家庭医生签约服务要求调查问卷

附件 1

先生/女士：您好！

为了全面、客观、真实了解居民对我区家庭医生签约服务的认识、接受及需求情况，进一步提高家庭医生签约服务的水平，我们在此进行家庭医生签约服务社区居民调查，谢谢您的支持与配合！

1、您的年龄：

（1）35岁以下

（2）36-50岁每年定期体检，预防疾病，维持健康

（3）51-64岁（4）65岁及以上

2、您属于以下哪类人群（可多选）：

（1）已经建立健康档案（2）已经接受基本公共卫生服务

（3）儿童家长（4）孕产妇（5）育龄女性

（6）高血压、糖尿病等慢性病人

（7）经常到基层医疗卫生机构就诊

（8）很少到基层医疗卫生机构就诊

（9）不了解基本公共卫生服务

（10）很健康，很少需要医疗机构服务

（11）每年体检

（12）很少体检

（13）在意自己的生活方式是否健康，有意识地体育锻炼或

健康饮食习惯

（14）不在乎生活方式是否健康

3、您的基本医保：

（1）居民医保

（2）职工医保

（3）省直医保

（4）无医保

4、目前，国家倡导居民在自愿前提下与社区卫生服务中心（站）签订家庭医生健康服务合约，请问您是否愿意与家庭医生

签订健康服务合约，让“家庭医生”专门打理你的健康？

（1）是

（2）否

5、如果您与家庭医生签订了服务合约，请问您希望得到以下哪些方面的服务？

（1）建立健康档案

（2）建立保健手册（如儿童、老人等）

（3）孕产期检查

（4）每年定期体检，健康评估

（5）定期给予健康指导、健康提醒、健康知识宣教

（6）提供常见病的诊疗服务

（7）日常疾病电话咨询、就医路径指导

（8）帮助预约专家进行诊疗

（9）心理咨询

（10）术后、骨折等的康复保健等

（11）中医针灸、按摩等适宜技术服务

（12）家庭护理、康复服务

（13）其他服务

6、“家庭医生团队中医生来源和收费标准多少您会接受？

(1)社区医生，按照社区医疗机构的标准收费

(2)二级医院，按照二级医院的收费标准

(3)三级医院，按照三级医院的收费标准

(4)不清楚

7、在免费的健康服务项目基础上，如果您愿意接受家庭医生为您提供个性化的有偿服务，请问您可以接受的每年用于有偿服务的费用是多少？

(1)50元以下

(2)50-100元

(3)100-200元

(4)200-500元

(5)500元以上

8、您希望与“家庭医生”的关系是何种模式？

(1)彼此相互信任的朋友，贴心医疗专家

(2)就像普通的医生、患者一样，没有特殊的关系

(3)像自家人一样关心着家庭成员的健康，为家人做好健康

管理

(4)陌生的医生

(5)不清楚

9、哪类健康服务形式是您最想要的？

(1)网络咨询

(2)电话咨询

(3)去社区卫生服务中心（站）

(4)到家中服务

(5)全选

10、如果您不愿意签订服务合约，请问是什么原因呢？

(1)担心医生泄露个人隐私

(2)觉得对本人健康没有实质性的帮助

(3)每年都在其他医院体检，觉得没必要

(4)觉得医生经常打电话给本人，是一种负担

(5)药品种类和数量少

(6)其他原因

11、您对家庭医生签约服务的宝贵意见或建议？