抑郁症的规范化治疗及药物选择(免费课件)

一线抗抑郁药物
▪ SNRIs类 – 优点
▪ 起效较快 ▪ 几乎不存在抗胆碱能副反应 ▪ 对难治性病例可能也较好 ▪ 治愈率高
– 缺点
▪ 胃肠道症状 ▪ 血压升高
一线抗抑郁药物
▪ NaSSAs类 – 优点
▪ 起效较快 ▪ 抗胆碱能副反应小 ▪ 对性功能无影响 ▪ 对激越、失眠效果好
– 缺点
▪ 体重增加
MAOI MAO
MAO
DA NE
5-HT
突触间隙
五羟 色胺
丁胺苯丙酮
DA
三环类/杂环类
NE 5-HT
百优解 舍曲林 帕罗西汀
突触后神经
神经受体
五羟色胺 受体
化学名
综合医院可供选择的抗抑郁药物
起始 量a 治疗量b 最大量b 其他适应症
TCAs (叔胺 类)
阿米 替林 多虑平
丙咪嗪
TCAs (仲胺 类)
按时按量服药
抗抑郁药物的治疗原则
▪ 治疗期间密切观察病情变化和不良反应 并及时处理
▪ 配合心理治疗，可望取得更佳效果 ▪ 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、
物质依赖、焦虑障碍等
疗效评价
▪ 20余种药物应用于临床 ▪ 用循证医学的观点评价疗效 ▪ RCT（随机对照实验）和RCT系统评
价（Meta-分析）结果是证明某疗法有 效性和安全性的金标准
一线抗抑郁药物
▪ TCAs类 – 优点
▪ 有效比率高 ▪ 价格便宜 ▪ 对睡眠紊乱和躯体不适有效
– 缺点
▪ 严重的抗胆碱能反应 ▪ 心血管副作用 ▪ 初期致焦虑恶化
一线抗抑郁药物
▪ SSRIs类 – 优点
▪ 抗胆碱能副反应较小 ▪ 心血管等脏器影响少
– 缺点
▪ 胃肠反应 ▪ 性功能障碍 ▪ 价格昂贵 ▪ 起效慢 ▪ 诱导躁狂发作
4~5个月 6个月~1 足
年
量
6~8周 4~5个月 1~3年 足 量
6~8周 4~5个月 终生
足
量
备注
停药时宜逐步 减半，
直至停药；如 有复发
迹象立即再用 药。
治疗目标
▪ 提高显效率和临床治愈率，最大限度 减少病残率和自杀率
▪ 提高生存质量，恢复社会功能，达到 真正意义的治愈
▪ 预防复发
抑郁症药物治疗流程
抑郁症
的 规范化治疗 及药物选择
钱进
抑郁症治疗概述
▪ 现代抑郁症治疗的三大法宝——药 物、心理、电休克
▪ 药物治疗是抑郁症治疗的主要手段
抑郁症药物治疗
▪ 抗抑郁药的发展 – 1950-1960 发现第一代抗抑郁药TCAs、 MAOIs – 1970 “单胺假说”和抑郁患者脑中缺少5HT和/或NE 的假说得到明确 – 1980 新的抗抑郁药SSRIs被研发出来 – 1990 双重作用的抗抑郁药被研发出来 – 2000 神经可塑性理论作为新的假说已引起 学者们的关注
注意缺陷障碍, 慢性背 痛,糖尿病性神经痛
焦虑障碍 , *神经痛, OCD
化学名
综合医院可供选择的抗抑郁药物
起始 量a 治疗量b 最大量b
Fra Baidu bibliotek
其他适应症
SSRIs 氟西汀 20mg,qd 20mg,qd 40~60mg,qd *贪食症，* OCD
帕罗 西汀
20mg,qd
舍曲林 50mg,qd
SARIs
抗抑郁药的选用
▪ 抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体 差异
▪ 抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点， 可根据不良反应的严重程度选用药物
抗抑郁药的选用
– 既往用药史 – 药物遗传学 – 药物的药理学特征 – 可能的药物间相互作用 – 病人躯体状况和耐受性 – 抑郁亚型 – 可获得性及价格
抗抑郁药物的治疗原则
抑郁症治疗及预后的5－“R”
▪ 有效(response,R)：抑郁症状减轻 ， (HAMD减分至少达50％)
▪ 缓解(remission,R)：在有效基础上抑郁症 状完全消失，（HAMD<8）,并且社会功 能恢复良好
▪ 临床痊愈（recovery,R）：指病人完全恢 复正常或缓解至少6～12个月
抑郁症治疗及预后的5－“R”
T C A s 叔胺类 4 0
4
仲胺类 3 0 3
ＳＮＲＩｓ 文拉法辛 2 1
2
西酞普兰 0 0 1
ＳＳＲＩｓ 氟西汀 1 2
1
帕罗西汀 2 0 1
舍曲林 1 1 1
ＮＡＳＳＡｓ 米氮平 3 0
2
ＳＡＲＩｓ 尼法唑酮 2 0
2
曲唑酮 4 0 2
其他 噻奈普汀 1 0 0
3
1
1
2
1
1
0
3
2
0
2
1
0
2
2
▪ 复燃(relapse,R)：病人抑郁症状未达缓 解或未达临床痊愈便出现反复和症状加 重（即“死灰复燃”）
▪ 复发(recurrence,R)：指痊愈后一次新的 抑郁发作
抗抑郁药物的治疗策略
▪ 抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程 治疗 – 急性期治疗：控制症状，尽量达到临 床治愈 – 巩固期治疗：预防复燃 – 维持期治疗：预防复发
酒精中毒, *失眠, PTSD
遗尿,*失眠, PTSD, PD,
OCD
注意缺陷障碍, *贪食症, 疱疹后神经痛
25mg,qn
50~75mg, 100~150
qn
mg,qn
37.5mg,bid 75mg,bid 100~150 mg,bid
37.5mg,qd 75~150 225 mg,
mg,qd
qd
抗抑郁药种类
▪ SSRIs 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西 酞普兰、氟伏沙明
▪ SNRIs 万拉法辛
▪ NDRIs 安非他酮
▪ SARIs 曲唑酮、奈法唑酮
▪ NaSSAs 米氮平
▪ RMAOI 吗氯贝胺
▪ TCAs 丙咪嗪 、阿米替林、去甲替林
▪ 其他
噻奈普汀、路优泰 、黛力新
抗抑郁药作用机制
突触前神经
诊断
选择抗抑郁药开始治疗
急性治疗期监测（每1-2周）
评估疗效（第6周）
明显改善
稍有改善
继续治疗6周
继续治疗（可调节剂量）
完全缓 解？
治疗期监测（每1-2周）
明显改善否评估疗效（第12周）
考虑维持 治疗
复发 无明显改善 增加治疗剂量
（AHCPR，1993） 继续用药 4-9月
改变治疗药物
咨询精神科医师
西酞 普兰
曲唑 酮#
20mg,qd 50mg,qn
20mg,qd 100mg,qd 20mg,qd 200mg,qn
50mg,qd
150~200mg, qd 40mg,qd
200 mg, bid
* PD,*SAD *偏头痛，OCD， *PTSD, PD, OCD
OCD，糖尿病性神 经痛,卒中后抑郁 , 失眠
去甲 咪嗪
去甲 替林
SNRI
文拉 法辛
25mg,qn 25mg,qn 25mg,qn
25mg,qn
100mg,qn 150mg,qn 慢性疼痛, 妄想,*失眠, 偏头痛,疱疹后神经痛
100mg,qn 150~200 mg,qn
100mg,qn 150~200 mg,qn
100mg,qn 150~200 mg,qn
抑郁障碍的全程治疗
正常心境 抑郁
缓解
复燃
有 效
康复
复发
时间
急性期 6 - 12 周
巩固期 4-9 月
长期治疗 1年或以上
Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)
发作 次数 1次
第2次
≥第3次
抗抑郁药疗程
急性治 巩固治 维持治 剂
疗期
疗期
疗期
量
6~8周
0
2
2
0
2
2
1
0
0
1
1
0
1
1
0
0
0
0
2
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
0
0
0
1
1
0
0
附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。
注意事项
▪ TCAs的心血管副作用 ▪ 过量中毒 ▪ 药物相互作用 ▪ 肝功受损病人小心使用 ▪ 中枢5-HT综合征
一线抗抑郁药物
▪ SSRIs ▪ SNRIs ▪ NaSSAs ▪ TCAs
尼法 唑酮
100mg,bid 150mg,bid 300 mg, bid PTSD, PD
NassAs 米氮平 15mg,qn 30mg,qn 45 mg,qn
焦虑，失眠
其他
噻奈 普汀
12.5mg,bid 12.5 mg , 12.5 mg,
bid~tid
tid
焦虑
抗抑郁药副作用
药物
镇 激 抗胆碱 体位性 胃肠 性功能 体重 体重 静 越 能反应 低血压 不适 障碍 增加 减轻
丝毫无改善 加量或换药
理想的抗抑郁药
▪ 效能 – 对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效 – 对轻、中重度抑郁症都有效 – 对急性期症状缓解有效 – 对所有年龄段的抑郁症都有效 – 起效快 – 成本效益高
理想的抗抑郁药
▪ 可接受性 – 每日用药一次 – 副反应轻 – 对日常生活影响小 – 可用于伴发躯体病者 – 无与食物和其他药物的相互作用 – 过量服用安全
▪ 诊断要确切 ▪ 全面考虑病人症状特点，个体化合理用
药 ▪ 剂量逐步递增，采用最小有效量，使不
良反应减至最少，提高服药依从性 ▪ 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐
受情况，增至足量和足够长的疗程
抗抑郁药物的治疗原则
▪ 如仍无效，可考虑换药 ▪ 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。
一般不主张联用二种以上抗抑郁药 ▪ 争取患者及家人的主动配合，能遵嘱