住院病历三级质控管理

关于进一步加强我院住院病历三级质控管理的通知

各职能股室、临床及医技科室：

病历作为医疗质量的唯一记录文书, 在医疗活动中有着特殊的意义。随着《医疗事故处理条例》的实施, 人们更进一步认识到病历对维护医患双方权益都有着极其重要的作用,而且《病历书写基本规范》亦以法规文件的形式对医务人员书写病历提出了明确的要求。为了保证病历书写的内涵质量, 我院已建立了住院病历的三级质量监控体系, 对住院病历形成的全过程实行全方位的质量控制。为进一步细化住院病历三级质量控制流程、明确职责、奖罚分明、提高医疗质量、保障医疗安全，经院医疗质量管理委员会讨论及院领导班子研究通过，特做如下决定：

1、第一级质控由责任床位医师完成，第二级质控由科室质控

医师及科主任完成，第一、二级质控人员按照《病历书写

基本规范》认真把好病历质量的第一关和第二关。

2、各临床科室每月10日前将上月份全部出院病历准时上交信

息科，以便信息录入及质量备查。延迟上交一份病历扣除

责任人当月效益工资100元，同时扣除科主任当月效益工

资50元，以此类推。

3、归档病历由医务股组织医院住院病历第三级质控小组(见

附件一) 实施第三级质控，每月10~20日期间对各科归档

病历进行质量评审，评审标准依照《寿县县医院住院病历

质量评分标准》（见附件二），评审结果提交医疗质量委员

会审核并医务股备案。

4、完成住院病历三级质控流程（见附件三），对于评审病历持

续优秀的医师，年终医院将给予一定的奖励；对于评审为

乙级病历的医师，如超过当月责任医师总病历数90%，每

超一份医院将扣罚责任医师当月效益工资200元并责令其

重新书写；对于病历评审为丙级的医师，一份丙级病历医

院将扣罚责任医师当月效益工资1000元责令其重新书写

并，对于一年内出现丙级病历2次以上的责任医师，医院

将给予转岗或待岗处理。

5、本办法自发文之日起执行。

寿县县医院

2012-2-6 附件一

寿县县医院住院病历第三级质控小组人员名单

组长：汪雷

副组长：王延军金伟民

成员：梁韶旭刘伟刘本阳陈家楠陈曦徐斌马陈健余云周陆永安甄林波丁科王文俊邵勇张梅杨会卿吴盛钊穆峰王晓清孙宏王雪娇邱振汉丁帅张军潘健单丽张信福李会董雨保

姚武魏魁王世凤徐敏李国全许敏谭莹莹倪丽高峻岭田国海张珍全李涛徐为峰余涛窦广春李俊岭祝应兵刘全波

（人员增补由医务股实行动态管理）

附件二

寿县县医院住院病历质量评分标准

（试行）

病案首页10分

基本要求

1.基本项目填写完整准确。

2.门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。

3.出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。

4.按照国际疾病分类标准进行正确分类。

5.入院时情况、出院时情况按要求填写。

6.药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab 、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。

7.麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。

8.诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。

9.医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。

10.按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。

扣分标准扣分分值

1.首页空白

2.门（急）诊诊断填写错误或漏项

3.入院诊断填写错误、漏项

4.出院诊断填写错误、漏项

5.主次诊断选择错误

6.出院次要诊断中有重要遗漏

7.出院诊断名称填写不全

8.诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类

9.诊断符合情况未按实际情况填写

10.入出院情况填写错误或遗漏

11.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全单项否决（丙级病历）5分

5分

单项否决（乙级病历）3分

2分/项

2分/项

2分/项(参考项)

1分/项

2分/项

2分

12.药物过敏空白或填写有错误

13.Hbs-Ag填写错误或漏填

14.HCV-Ab填写错误或漏填

15.HIV-Ab填写错误或漏填

16血型填写错误

17血型漏填

18.输血品种或输血量填写错误或漏填

19.输血反应填写错误或漏填

20.抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写

21.随诊、随诊期限未按实际情况填写

22.麻醉方式错填或漏填

23.切口愈合错填或漏填

24.手术操作名称错填

25.手术操作名称漏填

26.手术时间错填或漏填

27.基本项目空白或填写不全

28.医院感染错误或未填

29.损伤和中毒的外部原因错填或未填

30.首页无主治医师签名

31.首页无科主任、主（副主）任医师签名

32.传染病漏报2分

2分

2分

2分

单项否决（乙级病历）2分

2分

2分

1分

0.5分

2分

1分/项

5分/项

2分/项

1分/项

3分/项

5分

2分

2分

2分/项

单项否决（乙级病历）

入院记录20分

基本要求

1.主诉要突出病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚。

2.现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。（2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。（3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。（4）诊治经过：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果疗效。（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整。要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。

3.既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史、各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。

4.个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。婚姻史（女病人应有月经史、已婚者应有婚育史）。

5.家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属的健康状况。

6.体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征