泌尿系统疾病考点总结

第六章泌尿系统疾病

知识点一：尿路感染

【概述】

（一）定义、发病率、分类

尿路感染，指各种病原微生物在尿路内大量生长繁殖所致的尿路炎症反应。

（二）病因和发病机制

1.病因尿路感染中最多见的是细菌感染，最常见的致病菌为大肠杆菌，占急性尿路感染的80%～90%。

2.感染途径最多为上行感染，即细菌由尿道口上行至膀胱、输尿管、肾盂，少数经血行感染、淋巴道感染。

3.易感因素尿路梗阻、膀胱-输尿管反流、导尿、膀胱镜检查、妊娠、性生活损伤和机体免疫力低下等。糖尿病、各种慢性肾脏疾病、重症慢性消耗性疾病如恶性肿瘤等患者，长期使用激素或免疫抑制剂者，妊娠或月经期妇女等是易感人群。

【诊断要点】

（一）临床表现尿路感染的临床表现可无、可轻、可重，分述如下：

1.急性膀胱炎占尿路感染的60%。主要表现为尿频、尿急、尿痛即尿路刺激征，常有白细胞尿，约30%有血尿，偶有肉眼血尿。一般无明显的全身感染症状。

2.急性肾盂肾炎可有或无尿路刺激征，可有或无腰痛、肋脊角压痛、叩击痛，可有或无全身感染症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，血白细胞升高等，血培养可能阳性。

3.慢性肾盂肾炎单纯性尿路感染，即使反复发作，也极少能发生慢性肾盂肾炎。复杂性尿路感染，在尿路有功能性梗阻（膀胱-输尿管反流）或器质性梗阻（结石、畸形）时，可能会发生慢性肾盂肾炎。

4.无症状细菌尿是一种隐匿性尿路感染，可以不予以治疗。

（二）实验室检查和特殊检查

新鲜清洁中段尿细菌培养，菌落计数≥105个/ml，如能排除假阳性，则为真性菌尿。

（三）诊断

真性菌尿患者伴有发热＞38℃，有明显肋脊角疼痛和叩击痛，血白细胞增加，可诊断为急性肾盂肾炎。

【处理要点】

治疗的目的主要是消灭菌尿、控制症状、驱除诱因、防止复发、保护肾功能。治疗应根据尿培养及药敏结果选用抗生素，化验结果出来之前可根据经验选药，一般选用肾毒性小对革兰阴性杆菌敏感的抗生素。

转诊

1.男性泌尿系感染或反复发作患者，应转上级医院行中段尿细菌定量培养、泌尿系X线或B超检查，了解致病菌及有无前列腺疾病、结石、梗阻、反流、畸形等易感因素，并做相应治疗。

2.对有糖尿病、尿路梗阻或机体免疫力低下的严重肾盂肾炎患者应仔细观察。怀疑有下列并发症可能者，应立即转诊：①肾乳头坏死：高烧不退，出现少尿或无尿；②肾周围脓肿：原有肾盂肾炎症状加重，并有明显的单侧腰痛和压痛；③疑革兰阴性杆菌败血症：出现突然寒战、高热及休克者。

知识点二：肾小球肾炎

一、急性肾小球肾炎

【概述】

急性肾小球肾炎（急性肾炎）是一组原发于肾小球的与感染有关的免疫性疾病。可发生于各种细菌（以链球菌多见）、病毒、立克次体、螺旋体、原虫等感染之后。可分为链球菌感染后急性肾炎和非链球菌感染后急性肾炎。病理上以肾小球内皮细胞增生为主。临床起病急，伴不同程度高血压、少尿、水肿、血尿、蛋白尿，可有一过性氮质血症。

【诊断要点】

部分病例有急性链球菌或其他病原微生物的感染史，多在感染后1～4周发病，血清补体C3降低，病后6～8周多恢复，70%～80%的病例有抗链球菌“O”滴度增高。

【处理要点】

本病治疗以休息及对症治疗为主。对急性肾衰竭患者应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。

1.休息急性期必须卧床休息，至肉眼血尿消失、浮肿消退及氮质血症恢复，一般1～2周。血压恢复正常后可逐步增加活动。

2.饮食低钠（3g/d）、富含维生素饮食，常规予以维生素C、维生素B1、维生素B6、复合维生素B。限制蛋白质的摄入，以减轻肾脏负担。

3.清除感染病灶如扁桃体炎、咽峡炎、中耳炎、牙周脓肿等，青霉素80万单位肌注，每日2次，持续7～10天。避免应用肾毒性药物。

4.利尿消肿控制饮水量及钠盐入量，水肿明显者可给速尿或双氢克尿塞。

5.降压轻度高血压时只用利尿剂，中度或重度高血压时可选用降压药钙离子拮抗剂，如硝苯地平5～10mg，3次/日，血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利12.5mg，3次/日，洛汀新10～20mg，1次/日。

6.转诊指征如并发急性肾衰、高血压脑病、急性心衰和急进性肾炎者，应尽快转诊，及早确诊，合理治疗。

二、慢性肾小球肾炎

【概述】

慢性肾小球肾炎是多种病因、多种病理类型的一组原发性肾小球疾病。其病情迁延、病变缓慢进展、最终将发展成为慢性肾衰竭。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本表现。

【处理要点】

慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。可采用下列综合治疗措施。

降压药常首选血管紧张素转换酶抑制剂。

三、隐匿性肾小球肾炎

【概述】

隐匿型肾小球肾炎也称为无症状性血尿或（和）蛋白尿，患者无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表现为肾小球源性血尿或（和）蛋白尿的一组肾小球病。

病理类型多表现为：肾小球轻微病变、轻度系膜增生性肾炎、局灶节段增生性肾炎、IgA肾病。

【诊断要点】

（一）诊断要点

1.尿蛋白定量＜1g/d。

2.以镜下血尿为主，偶见肉眼血尿，为肾小球源性血尿，应排除非肾小球性血尿。

3.临床上无水肿、高血压及肾功能损害。

【处理要点】隐匿性肾小球肾炎无需特殊治疗。但应采取以下措施。

1.患者应定期（至少每3～6个月一次）检查，监测尿沉渣、尿蛋白、肾功能和血压的变化，女性患者在妊娠前及孕期更需加强监测。

2.保护肾功能，避免肾损伤的因素。

3.对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者，可待急性期过后行扁桃体摘除术。

知识点三：肾病综合征

【概述】

肾病综合征是由不同病因引起的肾小球疾病中的一组临床症候群，主要表现大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及水肿。肾病综合征的主要并发症有感染、血栓及急性肾衰竭、蛋白质及脂质代谢紊乱。

诊断标准

1.大量尿蛋白超过3.5g/d。