直肠癌微创手术治疗
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29
30
31
适用于： 体重指数小于25Kg/M2 肿瘤小于4cm 肿瘤距肛缘4-6cm
32
优点 降低手术操作难度 确保足够的肿瘤下切缘 降低手术费用
33
CLASSIC Trial-Rectal Cancer
• Jayne DG,et al.British Journal of Surgery 2010;97:1638-1645
27
• 但中结肠动脉及左结肠动 脉之间吻合不良者约占1/3 ，无吻合者约占7%（ Griffiths点）。
• 摘自：陈俊青，徐惠锦. 保留肛门的直肠癌根治切 除术[J]. 胃肠癌手术学（ 第二版）,2008:343-352.
28
• 日本学者发现直肠 癌保肛手术中保留 左结肠动脉及不保 留左结肠动脉相比 可以明显增加吻合 口血供。
24
腹下神经
骶骨岬
25
消化道重建注意
• 切割闭合器离段肠管方向尽量及直肠纵轴 垂直
• 吻合器尽量靠近肠管切割线穿出 • 尽量选择口径大的吻合器以保证切割吻合
完全 • 低位直肠癌切割闭合远端肠管时可请助手
向上推顶患者肛门可大大减少操作难度
26
腹腔镜下保留左结肠动脉的低位直肠癌保肛 根治术
目前腹腔镜直肠手 术中对肠系膜下动 脉根部淋巴结清扫 已成为规范。常规 需自血管根部离断 肠系膜下动脉、左 结肠动脉以保证淋 巴结清扫彻底。
4
微创外科发展现状
• 诊断→治疗（100年）
• 简单→复杂（手术禁区的突破）（10年）
• 低级→高级（机器人手术）（10年）
5
微创外科发展现状
• 腹腔镜无孔不入
•
自然腔道内镜手术NOTBiblioteka BaiduS
•
经脐单孔腔镜手术TU-LESS
• 只要技术行，腹腔镜无所不能！
•
严重粘连
•
血管重建 腔镜皆为可能！
•
放疗术后
6
现阶段，几乎所有的普外科手术均 可通过腹腔镜来完成！
外科学进入微创时代！
7
腹腔镜优缺点
放大视野、多角度、高清晰 、对解剖层面判断准确、有
√ 利于精细解剖血管及淋巴结
缺清乏扫整体视野、丧失手的触 觉
× CO2潴留 肿瘤播散（气腹机烟囱效应 ）
8
如何在直肠癌根治手术中发挥腹腔镜 的优势，弥补腹腔镜的劣势呢
直肠癌微创手术治疗
微创外科发展趋势
• 巨创
Great surgeon,great incision
• • 微创 •
腹腔镜胆囊 腹腔镜胰十二指肠
多孔 单孔 NOTES
腔镜
机器人
• 无创 ”
“自体骨髓经门静脉输注治疗肝硬化
2
微创外科发展历程
• 1901. Geroge Kelling：空气造气腹，“Koelioskopic”(体腔镜)观察狗的腹腔 • 1910. H.C Jacobaeus：用腔镜观察患者的腹腔 • 1918. O.Goetze：设计自动气腹针 • 1929. Heniz Kalk：设计135°视角的内窥镜，运用双套管针穿刺技术 • 1934 .John Ruddok：设计带有活检钳及单极电凝的腹腔镜系统 • 1938. Veress：设计弹簧气腹针 • 1952. Fouresrier：制造出“冷光源”玻璃纤维照明装置 • 1952. Hopkins:设计柱状石英腹腔镜 • 1960. Kkust Semm:设计自动气腹机 • 1987. Phillipe Mouret:完成世界上首例电视腹腔镜胆囊切除术 • 1991. 苟祖武等完成我国首例报道电视腹腔镜胆囊切除术 • 1994. 机器人手臂用于腹腔镜手术 • 1995. 腹腔镜及内镜外科学组成立 • 1996. 腹腔镜手术第一次通过因特网进行
间隙非常重要
13
血管自根部切断并清扫淋巴
14
肠系膜下动脉
起源 腹主动脉
15
肠系膜下动脉
定位
L3椎体或椎 间盘
主动脉分叉
头侧4cm
16
肠系膜下静脉
定位 末段不及动
脉伴行 十二指肠空
肠襞 胰尾
17
血管根部淋巴结清扫
18
保护自主神经
19
盆腔自主神经
腹下神经 20
• 保证手术在正确的外科间隙中操作是保护 自主神经的最基本和最重要的方法
3
微创外科发展历程
• 1987年，首例腹腔镜胆囊切除术 • 1989年，腹腔镜下肝转移灶切除术 • 1991年，腹腔镜下疝修补术 • 1991年，腹腔镜下右半结肠切除术，乙状结肠切除术 • 1992年，腹腔镜下胃部分切除术 • 1992年，首例腹腔镜手助胰十二指肠切除术 • 1994年，全腹腔镜下胰十二指肠切除术 • 1996年，首例腹腔镜胰体尾部切除术（胰岛素瘤） • 2003年，首例机器人胰十二指肠切除术
弥 补 方 法
更详尽的解剖学知识
9
腹腔镜缺乏整体视野，如何顺利 解剖及根部离断相关的血管
技 巧
重视腔镜下容易辨认的解 剖标志，利用变异少，较 恒定的血管或解剖结构来 追踪辨认需要处理的血管
10
合理手术入路，正确 外科解剖间隙
11
直肠周围间隙
12
手术采用中间入路 主刀及助手之间的相互牵拉对暴露
34
2009.12-2011.03北京协和医院腹腔镜结直肠手术90例 （右半结肠22例，乙状结肠12例，直肠癌56例）
35
请各位同仁指导！
36
谢谢观赏
• 在腹腔镜开展初期可采用以下方法有利于 自主神经的保护
21
距根部1cm离断肠 系膜下动脉，生 殖血管及输尿管 交叉处离断肠系 膜下静脉，便于 保护自主神经
肠系膜下动脉
肠系膜下丛
22
在Toldt’s间隙 和直肠后间隙游 离直肠至肛提肌 平面，然后打开 直肠前及侧腹膜
23
使直肠侧韧带呈 桥状架于直肠和 盆壁之间，后切 断直肠侧韧带， 便于保护自主神 经盆从
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适用于： 体重指数小于25Kg/M2 肿瘤小于4cm 肿瘤距肛缘4-6cm
32
优点 降低手术操作难度 确保足够的肿瘤下切缘 降低手术费用
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CLASSIC Trial-Rectal Cancer
• Jayne DG,et al.British Journal of Surgery 2010;97:1638-1645
27
• 但中结肠动脉及左结肠动 脉之间吻合不良者约占1/3 ，无吻合者约占7%（ Griffiths点）。
• 摘自：陈俊青，徐惠锦. 保留肛门的直肠癌根治切 除术[J]. 胃肠癌手术学（ 第二版）,2008:343-352.
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• 日本学者发现直肠 癌保肛手术中保留 左结肠动脉及不保 留左结肠动脉相比 可以明显增加吻合 口血供。
24
腹下神经
骶骨岬
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消化道重建注意
• 切割闭合器离段肠管方向尽量及直肠纵轴 垂直
• 吻合器尽量靠近肠管切割线穿出 • 尽量选择口径大的吻合器以保证切割吻合
完全 • 低位直肠癌切割闭合远端肠管时可请助手
向上推顶患者肛门可大大减少操作难度
26
腹腔镜下保留左结肠动脉的低位直肠癌保肛 根治术
目前腹腔镜直肠手 术中对肠系膜下动 脉根部淋巴结清扫 已成为规范。常规 需自血管根部离断 肠系膜下动脉、左 结肠动脉以保证淋 巴结清扫彻底。
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微创外科发展现状
• 诊断→治疗（100年）
• 简单→复杂（手术禁区的突破）（10年）
• 低级→高级（机器人手术）（10年）
5
微创外科发展现状
• 腹腔镜无孔不入
•
自然腔道内镜手术NOTBiblioteka BaiduS
•
经脐单孔腔镜手术TU-LESS
• 只要技术行，腹腔镜无所不能！
•
严重粘连
•
血管重建 腔镜皆为可能！
•
放疗术后
6
现阶段，几乎所有的普外科手术均 可通过腹腔镜来完成！
外科学进入微创时代！
7
腹腔镜优缺点
放大视野、多角度、高清晰 、对解剖层面判断准确、有
√ 利于精细解剖血管及淋巴结
缺清乏扫整体视野、丧失手的触 觉
× CO2潴留 肿瘤播散（气腹机烟囱效应 ）
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如何在直肠癌根治手术中发挥腹腔镜 的优势，弥补腹腔镜的劣势呢
直肠癌微创手术治疗
微创外科发展趋势
• 巨创
Great surgeon,great incision
• • 微创 •
腹腔镜胆囊 腹腔镜胰十二指肠
多孔 单孔 NOTES
腔镜
机器人
• 无创 ”
“自体骨髓经门静脉输注治疗肝硬化
2
微创外科发展历程
• 1901. Geroge Kelling：空气造气腹，“Koelioskopic”(体腔镜)观察狗的腹腔 • 1910. H.C Jacobaeus：用腔镜观察患者的腹腔 • 1918. O.Goetze：设计自动气腹针 • 1929. Heniz Kalk：设计135°视角的内窥镜，运用双套管针穿刺技术 • 1934 .John Ruddok：设计带有活检钳及单极电凝的腹腔镜系统 • 1938. Veress：设计弹簧气腹针 • 1952. Fouresrier：制造出“冷光源”玻璃纤维照明装置 • 1952. Hopkins:设计柱状石英腹腔镜 • 1960. Kkust Semm:设计自动气腹机 • 1987. Phillipe Mouret:完成世界上首例电视腹腔镜胆囊切除术 • 1991. 苟祖武等完成我国首例报道电视腹腔镜胆囊切除术 • 1994. 机器人手臂用于腹腔镜手术 • 1995. 腹腔镜及内镜外科学组成立 • 1996. 腹腔镜手术第一次通过因特网进行
间隙非常重要
13
血管自根部切断并清扫淋巴
14
肠系膜下动脉
起源 腹主动脉
15
肠系膜下动脉
定位
L3椎体或椎 间盘
主动脉分叉
头侧4cm
16
肠系膜下静脉
定位 末段不及动
脉伴行 十二指肠空
肠襞 胰尾
17
血管根部淋巴结清扫
18
保护自主神经
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盆腔自主神经
腹下神经 20
• 保证手术在正确的外科间隙中操作是保护 自主神经的最基本和最重要的方法
3
微创外科发展历程
• 1987年，首例腹腔镜胆囊切除术 • 1989年，腹腔镜下肝转移灶切除术 • 1991年，腹腔镜下疝修补术 • 1991年，腹腔镜下右半结肠切除术，乙状结肠切除术 • 1992年，腹腔镜下胃部分切除术 • 1992年，首例腹腔镜手助胰十二指肠切除术 • 1994年，全腹腔镜下胰十二指肠切除术 • 1996年，首例腹腔镜胰体尾部切除术（胰岛素瘤） • 2003年，首例机器人胰十二指肠切除术
弥 补 方 法
更详尽的解剖学知识
9
腹腔镜缺乏整体视野，如何顺利 解剖及根部离断相关的血管
技 巧
重视腔镜下容易辨认的解 剖标志，利用变异少，较 恒定的血管或解剖结构来 追踪辨认需要处理的血管
10
合理手术入路，正确 外科解剖间隙
11
直肠周围间隙
12
手术采用中间入路 主刀及助手之间的相互牵拉对暴露
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2009.12-2011.03北京协和医院腹腔镜结直肠手术90例 （右半结肠22例，乙状结肠12例，直肠癌56例）
35
请各位同仁指导！
36
谢谢观赏
• 在腹腔镜开展初期可采用以下方法有利于 自主神经的保护
21
距根部1cm离断肠 系膜下动脉，生 殖血管及输尿管 交叉处离断肠系 膜下静脉，便于 保护自主神经
肠系膜下动脉
肠系膜下丛
22
在Toldt’s间隙 和直肠后间隙游 离直肠至肛提肌 平面，然后打开 直肠前及侧腹膜
23
使直肠侧韧带呈 桥状架于直肠和 盆壁之间，后切 断直肠侧韧带， 便于保护自主神 经盆从