非手术科室住院志

XXX医院

非手术科室住院志

科别病区床号住院号

姓名性别年龄民族出生地身份证号

工作单位及电话职业

家庭（户口）住址及电话婚姻状况

联系人地址及电话联系人（与患者的关系）

入院时间年月日时分病史陈述者（姓名）与患者关系

主诉：

现病史：

既往史：

平素健康状况□： 1.良好 2.一般 3.较差

疾病史：（系统回顾：如有症状，应在相应编号前□内打“√”，并在空行内予以描述，所列症状之外者亦予以描述）

呼吸系统症状□：1.无 2.有：□1.反复咽痛□2.慢性咳嗽□3.咳痰□4.咯血□5.哮喘

□6.呼吸困难

循环系统症状□：1.无 2.有：□1.心悸□2.活动后气促□3.咯血□4.下肢浮肿□5.心前区

痛

□6.晕厥□7.高血压

消化系统症状□：1.无 2.有：□1.食欲减退□2.反酸□3.嗳气□4.恶心□5.呕吐□6.胃痛

□7.腹痛□8.便秘□9.腹泻□10.呕血□11.黑便□12.便血

□13.黄疸

泌尿系统症状□：1.无 2.有：□1.腰痛□2.尿频□3.尿急□4.尿痛□5.排尿困难□6.血尿

□7.尿量异常□8.夜尿增多□9.面部浮肿

血液系统症状□：1.无 2.有：□1.乏力□2.头昏□3.眼花□4.耳鸣□5.牙龈出血□6.鼻衄

□7.皮下出血

内分泌代谢症状□：1.无 2.有：□1食欲亢进□2.食欲减退□3.怕热□4.怕冷□5.多饮

□6.多尿□7.显著肥胖□8.明显消瘦□9.毛发增多

□10.毛发脱落□11.色素沉着□12.性功能改变

神经精神症状□：1.无 2.有：□1.头昏□2.头痛□3.眩晕□4.记忆力减退□5.视力障碍

□6.失眠□7.嗜睡□8.昏厥□9.意识障碍□10.抽搐□11.

瘫痪

□12.感觉异常

生殖系统症状□：1.无 2.有：

运动系统症状□：1.无 2.有：□1.游走性关节痛□2.关节痛□3.关节红肿□4.关节变形

□5.肌肉痛□6.肌肉萎缩□7.其他（如颈痛、腰痛等）

传染病史□：1.无 2.有：□1.伤寒□2.痢疾□3.病毒性肝炎□4.□5.血吸虫病

□6.流行性出血热□7.钩端螺旋体病□8.其他

其他

预防接种史□：1.无 2.有 3.不详

预防接种药品

手术外伤史：

手术□：1.无 2.有手术名称及时间：

外伤□：1.无 2.有外伤情况及时间：

输血史□：1.无 2.有：□1.全血□2.血浆□3.成分血□4.特殊成分血□5.血液制品血型（ABO） Rh（D）输血时间输血不良反应□：1.无 2.有

临床表现

过敏史□：1.无 2.有 3.不详

过敏药品、食品等名称

临床表现

个人史：

经常居留地：地方病地区居住史：

吸烟史□：1.无 2.有平均支/日，时间年

戒烟□：1.否 2.是时间

饮酒史□：1.无 2.有平均 mL/日，时间年

戒酒□：1.否 2.是时间

毒品接触史□：1.无 2.有毒品名称时间

其他

婚育史□：1.男 2.女

结婚年龄岁妊娠次产次

1.自然生产□次

2.手术产□次

3.自然流产□次

4.人工流产□次

5.早产□次

6.死产□次

配偶健康状况□：1.良 2.差

月经史：初潮年龄岁，经期天，末次月经：年月日

周期天，绝经时间：年月日

经量□：1.少 2.正常 3.多痛经□：1.无 2.有经期不规则□：1.无 2.有

家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）

父□：1.健在 2.患病，3.已故死因

母□：1.健在 2.患病，3.已故死因

其他：

上述病史记录已经征得陈述者认同。陈述者签名：

（以上第页至第页共页）时间：年月日时分

体格检查

生命体征：体温℃，脉搏次／分□（1.规则2.不规则），呼吸次／分□（1.规则2.不规则），血压／ mmHg 一般情况：发育□：1.正常2.不良3.超常营养□：1.良好2.中等3.不良4.恶病质

表情□：1.自如 2.其他检查合作□：1.是2.

否

体型□：1.无力型 2.正力型 3.超力型步态□：1.正常2.不正常

体位□：1.自动体位 2.被动体位 3.强迫体位

神志□：1.清楚 2.嗜睡 3.模糊 4.昏睡 5.浅昏迷 6.中度昏迷 7.深昏迷

8.谵妄

皮肤、粘膜：色泽□：1.正常 2.苍白 3.潮红 4.发绀 5.黄疸 6.色素沉着

皮疹类型及分布：

皮下出血类型及分布：

水肿部位及程度：

肝掌□：1.无 2.有蜘蛛痣□：1.无 2.有部位：

其他：

淋巴结：浅表淋巴结肿大□：1.无 2.有描述：

头部：头颅大小□：1.正常 2.异常，形态□：1.正常 2.畸形（描述）头发分布□：1.正常 2.异常描述其他

眼：突眼眼睑结膜巩膜角膜瞳孔□：1.等大等圆 2.不等（左 mm,右 mm）

瞳孔对光反射□：1.正常 2.迟钝（左右） 3.消失（左右）

其他：

耳：耳廓□：1.正常 2.畸形 3.其他

外耳道分泌物□：1.无 2.有（左右性质）乳突压痛□：1.无 2.有（左右）听力障碍□：1.无 2.有描述

鼻：鼻翼扇动□：1.无 2.有分泌物□：1.无 2.有性状

副鼻窦压痛□：1.无 2.有部位