BCLC指南和肝癌患者的综合治疗
2022原发性肝癌诊疗指南(全文版)
2022原发性肝癌诊疗指南（全文版）1 概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康［1-3］。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%［4］。
本指南中的“肝癌”仅指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原国家卫生计生委公布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，国家卫生健康委于2019年12月进行了更新。
《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
自《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》发布，国内、外在肝癌的诊断、分期及治疗方面出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果相继问世。
为此，国家卫生健康委委托中华医学会肿瘤学分会联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会和中国医师协会介入医师分会等组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修订并更新形成《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，旨在推动落实并达成《“健康中国2030”规划纲要》中总体恶性肿瘤5年生存率提高15%的目标。
证据评价与推荐意见分级、制定和评价（grading of recommendations，assessment，development and evaluation，GRADE）方法学是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统［5］。
立足tace,兼容并包--论中晚期肝癌的介入综合治疗
通讯作者：邹英华 Email：13801105222@
邹英华 教授
博士生导师 北京大学第一医院
介入血管外科
二、中晚期肝癌的介入综合治疗
1. 中晚期肝癌的 TACE 治疗
一、原发性肝癌分期
目前在原发性肝癌预后评价中，最常用的包括巴 塞罗那临床肝癌分期（下文称 BCLC 分期）[7] 和我国 2017 年发布的原发性肝癌诊疗规范（下文称规范）[8]。
BCLC 分期不但根据肿瘤特征及患者的肝功能水 平将原发性肝癌的进展分为 A-D 四个阶段，同时还 针对每个特定阶段给出了推荐的治疗方法，为临床工 作提供了指导性意见。但尽管如此，BCLC 分期系 统对中晚期患者的划分仍然过于笼统，并未充分考虑 到这部分患者病情的复杂性，在治疗建议方面也略显 单一。
1
《肝癌电子杂志》 2019 年 第 6 卷 第 4 期
无水乙醇等妥善处理瘘口后，再行 TACE 治疗。
对于 IIIb 期的患者，肝外转移的常见部位包括 肺、骨、腹腔淋巴结等，有时亦可见脑转移或肾上腺 转 移 等 其 它 少 见 部 位 转 移 灶。 针 对 肝 外 转 移， 单 纯 TACE 疗效有限，此时常需同时联合全身性药物治疗 以期控制肝外转移，改善患者预后。另外，针对肝外 寡转移病灶，亦可考虑如粒子植入（selective internal radiotherapy，SIRT）、物理或化学消融等局部治疗方案。
有鉴于此，2017 年我国出台了最新版的原发性肝 癌诊疗规范，这其中对原发性肝癌的分期做出了更加精 细的划分。尤其是针对 BCLC 分期中的 B 期和 C 期的 患者，这些患者病情通常较为复杂，肝内情况也存在很 大的异质性。2017 年的规范中，通过对肝功能情况、 血管侵犯情况、肝内病灶大小及数量更加细致的划分， 进一步细化了肝癌分期系统，同时还根据我国的具体情 况，在各个分期中加入了许多相对应的推荐治疗方法， 使其更加符合国情，也更利于我国临床从业者指导和开 展工作。
“PD-1+CTLA-4”双免联合冲击肝癌一线，信迪利单抗联合IBI310加入战场
“PD-1+CTLA-4”双免联合冲击肝癌一线，信迪利单抗联合IBI310加入战场近年来，随着各种药物、治疗技术的进展，我们对于中晚期肝癌已经不再像20年前那样手中没有任何武器。
免疫治疗、靶向治疗的出现，使得即使是无法手术的晚期肝癌，也能延长寿命，同时提高生活质量。
免疫药物+靶向药物、双免疫药物的联合也已经被付诸实践。
通过比较免疫治疗在晚期肝癌的研究结果可以发现，双免疫联合疗法显示出可接受的安全性和令人鼓舞的有效性。
2020年3月10日，FDA加速批准纳武利尤单抗联合伊匹木单抗用于既往接受索拉非尼治疗的肝细胞癌患者。
这一方案打开了双免联合治疗晚期肝癌治疗的大门。
至此之后，关于PD-1+CTLA-4联合治疗晚期肝癌的研究正式提上日程，包括一线治疗。
度伐利尤单抗联合Tremelimumab一线治疗肝癌III期结果曝阳2021年10月15日，肝癌一线治疗领域备受关注的III期HIMALAYA研究终于公布了高水平阳性结果，与索拉非尼单药治疗相比，度伐利尤单抗+Tremelimumab在一线治疗未接受全身治疗且无法切除的肝细胞癌(HCC)患者时，总生存期(OS)得到了显著统计学意义和临床意义的改善，达到了该研究的主要终点。
此外，度伐利尤单抗单药治疗显示出了不劣于索拉非尼的OS获益，且在数值上优于后者，同时度伐利尤单抗单药也比索拉非尼具有更好的耐受性。
值得注意的是，该研究中采用了与众不同的独特的给药方案——STRIDE方案（T300+D），即患者首先接受一次Tremelimumab （300mg）和度伐利尤单抗（1500mg）的联合给药，然后每隔4周仅仅接受度伐利尤单抗（1500mg）单药治疗。
这样的给药方案旨在刺激T细胞激活的同时，减少CTLA-4抗体的毒副作用。
因此，这一创新的给药方案展示出良好的有效性、安全性和耐受性，且并没有增加肝脏毒性。
HIMALAYA研究是第一项在免疫检查点抑制剂基础上联合单次、高启动剂量CTLA4抗体的III期试验，也是双免疫治疗方案首次作为不可切除、治疗选择有限、长期预后差的肝癌患者的一线治疗方案，并改善了患者的OS。
肝癌的分级标准-概述说明以及解释
肝癌的分级标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述肝癌是一种具有高度致死性的恶性肿瘤，其发病率和死亡率在全球范围内均呈上升趋势。
肝癌的治疗效果与预后情况受到多种因素的影响，其中一个非常重要的因素就是肝癌的分级标准。
肝癌的分级标准能够帮助医生更准确地评估肿瘤的严重程度，从而为临床治疗提供科学依据。
肝癌的分级标准主要是根据肿瘤的形态特征以及组织学特点进行评定。
通常情况下，常用的肝癌分级标准包括TNM分期、Edmondson-Steiner 分级、Barcelona Clinic Liver Cancer（BCLC）分级、Child-Pugh分级等。
这些标准从不同的角度出发，综合考虑了肿瘤的大小、侵袭性、淋巴结转移情况、肝功能状态等因素，为医生量化衡量肝癌的严重程度提供了可靠的参考。
肝癌分级标准的意义在于帮助医生更好地评估患者的病情，制定个体化的治疗方案。
不同分级的肝癌患者可能需要采取不同的治疗策略，例如手术切除、肝移植、放疗、化疗等。
通过正确评估肝癌的分级，可以降低手术风险，减少不必要的治疗，提高治疗效果。
同时，肝癌分级标准还对医学研究和学术交流具有重要意义，为临床实践和治疗进展提供了科学依据。
然而，目前常用的肝癌分级标准存在一些不足之处。
不同标准之间的差异性、主观性以及缺乏一致性，限制了其在临床应用中的普及和推广。
此外，随着分子生物学和遗传学等研究领域的发展，肝癌的分子分类也引起了人们的广泛关注。
这些新的分类标准将更加精准地定位肝癌的亚型，有助于更好地指导治疗方案的选择和预后的评估。
综上所述，肝癌分级标准对于评估肝癌患者的病情及制定治疗方案具有重要意义。
然而，目前的分级标准还存在一些问题，需要进一步的研究和改进。
对于未来发展方向，我们应该加强多学科合作，结合分子生物学和遗传学等新兴技术，改进肝癌分级标准，为肝癌患者提供更精准、个体化的治疗策略，提高治疗效果和生存质量。
1.2 文章结构文章结构部分的内容：文章结构是指文章的整体组织框架，它可以使读者更好地理解文章的主题和内容，并能够有条理地阅读全文。
肝癌的分期及治疗方案
摘要：肝癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人类的健康和生命。
本文旨在介绍肝癌的分期方法、治疗方案及其进展，以提高公众对肝癌的认识和重视。
一、引言肝癌是一种起源于肝脏的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈上升趋势。
在我国，肝癌的发病率位居恶性肿瘤的第三位。
早期肝癌的发现和治疗对于提高患者生存率至关重要。
本文将介绍肝癌的分期及治疗方案。
二、肝癌的分期1. 原发性肝癌分期方法（1）美国癌症联合委员会（AJCC）分期：AJCC分期是目前国际上最常用的肝癌分期方法。
根据肿瘤的大小、数目、浸润深度、血管侵犯和淋巴结转移等因素，将肝癌分为四个分期，分别为T1-T4期、N0-N3期和M0-M1期。
（2）巴塞罗那临床肝胆协作组（BCLC）分期：BCLC分期主要用于评估晚期肝癌患者的治疗方案。
根据患者的肝功能、肿瘤负荷和全身情况，将肝癌分为四个分期，分别为A、B、C和D期。
2. 肝癌分期的重要性（1）分期有助于指导治疗方案的选择：不同分期的肝癌患者，治疗方案的选择存在差异。
早期肝癌患者通常采用手术、局部消融或靶向治疗等方法；晚期肝癌患者则主要采用化疗、靶向治疗、免疫治疗或综合治疗。
（2）分期有助于评估患者的预后：肝癌分期越高，患者的预后越差。
通过分期，医生可以了解患者的病情严重程度，为患者提供更有针对性的治疗方案。
三、肝癌的治疗方案1. 早期肝癌治疗方案（1）手术切除：手术切除是早期肝癌的首选治疗方法。
适用于肿瘤较小、单发、边界清晰的患者。
（2）局部消融治疗：局部消融治疗包括射频消融、微波消融、激光消融等，适用于肿瘤较大、多发、边界不清的患者。
（3）肝移植：肝移植是治疗早期肝癌的一种有效方法，适用于肝功能较好、肿瘤较小、无远处转移的患者。
2. 晚期肝癌治疗方案（1）靶向治疗：靶向治疗是针对肝癌细胞特异性信号通路的治疗方法。
目前常用的靶向药物包括索拉非尼、仑伐替尼等。
（2）化疗：化疗是晚期肝癌的常规治疗方法。
常用的化疗药物有奥沙利铂、吉西他滨等。
巨块型肝细胞肝癌手术切除术后综合治疗长期生存病例
- 28 -基金支持：中国传染病国家重点项目 (课题编号：2018ZX10723204-005-003）通讯作者：蔡建强 Email：caijianqiang188@巨块型肝细胞肝癌手术切除术后综合治疗长期生存病例李星辰 赵建军 毕新宇 黄振 蔡建强(国家癌症中心/国家肿瘤临床研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 肝胆外科 北京 100021)关键字：肝细胞肝癌;辅助治疗;肝动脉灌注化疗引言原发性肝癌(Primary hepatocellular carcinoma, PLC)是最常见的恶性肿瘤之一，位于全球癌症发病率第6位，死亡率第4位。
［1］肝癌的5年生存率仅18％，是仅次于胰腺癌的第二大致命肿瘤。
根据世界卫生组织的年度预测，2030年将有100多万人死于肝癌。
［2］肝细胞肝癌(Hepatocellular carcinoma, HCC)占PLC 的75～85％，主要危险因素包括乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus, HBV)或丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus, HCV)感染、黄曲霉素暴露、酗酒以及吸烟等［3］。
HCC 在没有肝病基础的患者中很很少见，男性发病率是女性的两倍。
早期（BCLC-0期或-A 期）一般首选手术切除，这类患者肿瘤负荷较低，肝功能较好。
术后5年生存率60％以上，围术期死亡率很低（<3％），但多达70％的患者在5年内肿瘤复发［4］。
目前没有任何较明确或公认的术后辅助治疗手段可以减少复发率［5］。
我院15年前曾收治一例巨块型HCC，因肿瘤直径较大，复发风险较高，为避免传统分科在治疗方面的局限性，我们提出了多学科综合治疗团队(multidisciplinary team, MDT)会诊模式，为患者提供更适合、更科学的综合治疗手段，真正的达到以入院诊断：1.左肝占位2.脂肪肝3.高血压2级，中危4.腰椎压缩骨折术后5.青光眼术后李星辰 博士中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科患者为中心，使患者得到最大获益。
基于增强CT的影像组学模型对BCLC B期肝细胞癌治疗方式选择的研究进展
肝脏恶性肿瘤是恶性程度最高的肿瘤之一，是目前全球第六大常见恶性肿瘤和第四大癌症相关死亡原因。
其中肝细胞癌（HCC）约占所有肝脏恶性肿瘤的90%［1，2］。
巴塞罗那临床肝癌分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）是应用最广的HCC临床分期系统，BCLC B期（中期）肝癌是肝癌患者中最大的亚群，对于BCLC B肝癌，BCLC分期推荐行经动脉化疗栓塞术（TACE）作为一线治疗方法。
但近年来，多项临床研究［5-12］发现部分BCLC B期肝癌患者行肝切除术（LR）后显示出优于TACE的疗效，故显然对所有BCLC B期肝癌患者行TACE并不合适。
但是，目前还没有强有力的证据表明，BCLC B期肝癌患者中哪一部分的患者是肝切除术的最佳手术对象。
影像组学作为近年来新兴的一个对医疗图像进行深度特征挖掘的研究方法，其特征反映了肿瘤的异质性，运用在多种恶性肿瘤的临床基于增强CT的影像组学模型对BCLC B期肝细胞癌治疗方式选择的研究进展胡志鹏1，2，孙强1，2，胡泽民1，2，陈伟强1，2*［摘要］影像组学是一个新兴的领域，通过从不同的医疗图像中挖掘高通量的特征数据筛选能够反映肝癌异质性的标记物并建立相应的模型有助于BCLC B期（中期）肝癌的风险分层、治疗反应评估、预后预测，有助于辅助临床决策，为BCLC B期肝癌患者提供个体化治疗方案，提高生存率和治愈率。
本文通过对BCLC B期肝癌的管理策略、影像组学在肝癌中的应用进行综述，进一步探讨了基于增强CT的影像组学模型在对BCLC B期肝细胞癌治疗方式选择中的巨大潜力。
［关键词］影像组学；BCLC B期肝细胞癌；中期肝癌；风险分层；治疗选择doi：10.3969/j.issn.1009⁃976X.2021.02.022中图分类号：R735.7；R445.3文献标识码：A Advances in the selection of therapeutic modalities for BCLC stage⁃B hepatocellular carcinoma based on enhanced CT radiomics modelHU Zhi⁃peng1，2，SUN Qiang1，2，HU Ze⁃min1，2，CHEN Wei⁃qiang1，21.Graduate School of Guangdong Medical University，Zhanjiang，Guangdong524002，China；2.Zhong⁃shan Hospital Affiliated to Sun Yat⁃sen University/Zhongshan People⁃s Hospital，Zhongshan，Guangdong 528400，ChinaCorresponding author：CHEN Wei⁃qiang，*******************［Abstract］Radiomics is a new field by mining high⁃throughput characteristic data from different medical images，screening potential markers that can reflect the heterogeneity of hepatocellular carcinoma and establishing corresponding models are helpful to the risk stratification，treatment response evaluation and prognosis prediction of BCLC stage⁃B（intermediate⁃stage）hepatocellular carcinoma，assist clinical decision⁃making，provide individualized treatment for patients with BCLC stage⁃B hepatocellular carci⁃noma，improve the survival rate and cure rate.This paper reviews the management strategy of BCLC stage⁃B hepatocellular carcinoma and the application of radiomics in hepatocellular carcinoma，then further discusses the great potential of radiomics model based on enhanced CT in the choice of treatment for BCLC stage⁃B hepatocellular carcinoma.［Key words］radiomics；BCLC stage⁃B hepatocellular carcinoma；intermediate⁃stage hepatocellular carcinoma；risk stratification；selection of therapeutic modalities基金项目：中山市科技计划项目（2017B1055）作者单位：1.广东医科大学研究生学院，广东湛江524002；2.中山大学附属中山医院/中山市人民医院普外一科，广东中山528400*通讯作者：陈伟强，主任医师，硕士研究生导师，Email:*******************·综述·决策及预后预测中起到了相当重要的作用，在癌症研究与治疗中变得越来越重要。
2024原发性肝癌诊疗指南(完整版)
2024原发性肝癌诊疗指南（完整版）原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。
根据中国国家癌症中心的数据,其新发病例数居各类癌症的第4位，发病率居第5位，死亡人数和死亡率则居第2位。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）,其中HCC占75%~85%o 本指南中的“肝癌”主要指HCCo2022年1月，国家卫生健康委员会更新发布了《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，该指南反映了当时我国在肝癌诊断和多学科综合治疗方面的最新进展，对规范诊疗行为、改善患者预后、保障医疗质量和安全、优化医疗资源起到了重要作用。
近两年来，国内外在肝癌的诊断、分期及治疗方面取得了更多高级别的循证学证据，尤其是适应中国国情的研究成果不断涌现。
为此，2024年4月，国家卫生健康委员会再次更新并发布了《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》。
本文将对新版指南的更新内容进行解读。
1从术前早筛到术后随访，肝癌诊治更加精准化肝癌患者的早期筛查和早期诊断是提高疗效的关键，这离不开影像学和检验学的帮助。
新版指南中补充了影像学与液体活检的技术进步。
在影像学方面，新版指南补充了超声造影（术中、腹腔镜超声），由于超声造影对微细血流的高敏感性，可用于观察肝癌在不同发展阶段的血流变化，如再生结节、低度异型增生、高度异型增生及早期肝癌等，还可用于肝癌高危人群的筛查以及肝内结节的演变监测。
术中超声和腹腔镜超声在肝外手术中的应用日益普及，能够帮助发现隐匿性微小病灶，判断手术切除范围和切缘情况。
随着人工智能技术的发展，通过融合患者临床信息和肿瘤影像信息，建立肝癌智能预测模型，可以精准预测肝癌的复发和转移，为临床选择消融或手术治疗提供科学、合理的决策依据。
新版指南还引入了亚厘米肝癌（scHCC）的概念，定义为直径＜1.0cm 的肝癌。
根据文献报道，scHCC局部切除术后5年生存率为98.5%,明显高于直径1.0〜2.0cm的小肝癌（5年生存率为89.5%）O液体活检技术，如循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、循环游离microRNA等，近年来在肿瘤早期诊断和疗效评价方面展现出重要价值。
经导管动脉化疗栓塞联合外科手术及系统治疗在肝癌综合治疗中的应用现状及进展
经导管动脉化疗栓塞联合外科手术及系统治疗在肝癌综合治疗中的应用现状及进展王宝泉1, 2，孙军辉1, 2, 3（1.浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰介入中心，浙江 杭州 310003；2.浙江省肝胆胰疾病临床医学研究中心，浙江 杭州 310003；3.浙江省重症肝胆胰疾病（移植）诊疗技术研究中心，浙江 杭州 310003）[摘要] 单纯的经导管动脉化疗栓塞治疗肝癌疗效有限，但肝动脉化疗栓塞联合外科手术、消融、放疗、靶向药物、免疫药物等综合治疗，可以发挥各种治疗方法的优势与协同作用，进而提高疗效。
[关键词] 经导管动脉化疗栓塞；肝癌； 综合治疗中图分类号：R735.7 文献标志码： A 文章编号：2096-5907（2020）04-0170-05Application and progress of transcatheter arterial chemoembolization combined withsurgery and systemic therapy in the comprehensive treatment of liver cancerWANG Bao -quan 1, 2，SUN Jun -hui 1, 2, 3（1.Hepatobiliary and Pancreatic Interventional Treatment Center, Division of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, Zhejiang, China; 2. Zhejiang Clinical Research Center of Hepatobiliary and Pancreatic Diseases， Hangzhou 310003, Zhejiang, China; 3. Zhejiang Provincial Research Center for Diagnosis and Treatment of Hepatobiliary Diseases, Hangzhou 310003, Zhejiang, China ）[Abstract] The efficacy of transcatheter arterial chemoembolization alone in the treatment of liver cancer is limited, but transcatheter arterial chemoembolization combined with surgical surgery, ablation, radiotherapy, targeted drugs, immune drugs and other comprehensive treatment can give full play to the advantages and synergetic effects of various treatment methods, so as to improve the efficacy.[Key words] Transcatheter arterial chemoembolization； Liver cancer； Comprehensive treatment·综 述·第一作者：王宝泉，E-mail：***************.cn 通信作者：孙军辉，E-mail：***************.cn原发性肝癌（以下简称肝癌）是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率位于恶性肿瘤的第4位，但死亡率却位于第2位。
最新：原发性肝细胞癌放射治疗指南(全文)
最新：原发性肝细胞癌放射治疗指南(全文)1概述原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位居我国恶性肿瘤的第4位和第2位。
原发性肝癌的病理类型主要包括肝细胞癌(HCC),肝内胆管细胞癌和混合型肝癌，其中HCC约占85%~90%.三者在发病机制、生物学行为、临床表现及治疗策略等方面有所不同，本指南中的肝癌特指HCC。
我国HCC多在慢性肝病或肝硬化基础上发展形成,起病隐匿，早期症状不明显，大多数患者确诊时分期较晚，因此总体预后较差。
HCC的治疗强调多学科综合模式，以提高患者的生存率。
对于可手术HCC,根治性肝切除术或肝移植术是标准的治疗方案；对于不可手术HCC,放射治疗(简称放疗)、射频消融(RFA)、经动脉化疗栓塞(TACE)及系统治疗等都是可选择的有效治疗手段。
近年来随着放疗技术的快速发展，三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗QMRT)、立体定向放疗(SBRT)及图像引导放疗(IGRT)等技术在肝癌治疗中得到广泛应用。
目前国内外不同指南对肝癌放疗的推荐存在分歧。
结合目前最新临床研究成果，制定了《中国原发性肝细胞癌放射治疗指南(2020年版)》，目的在于规范HCC放疗的临床实践，推动放疗在HCC中的应用，从而提高肝癌患者的生存率。
本指南参照的循证医学证据等级按照美国国立综合癌症网络(NCCN)证据和共识的类别进行分类(附录Do本指南意见除特别注明以外均为2A类推荐。
2临床表现2.1 症状HCC早期无典型症状，少数患者可有腹胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性肝病相关症状。
一旦出现肝区疼痛、黄疸、出血以及肝性脑病等典型症状，往往提示疾病已到中晚期。
若出现远处转移，患者可有受累器官的相关症状。
2.2 体征HCC早期患者多无明显阳性体征，中晚期肝癌的阳性体征包括黄疸、肝脏肿大、血管杂音及门静脉高压征象（如腹腔积液、脾脏肿大等）。
3辅助检查3.1 实验室检查3.1.1 一般检查包括血常规、尿常规、大便常规及潜血试验、肝肾功能、血糖、凝血功能、机体免疫指标等。
DC-CIK细胞免疫治疗联合TACE术治疗原发性肝癌
DC-CIK细胞免疫治疗联合TACE术治疗原发性肝癌郭伟伟;刘莉;吴德华【摘要】Objective To explore the clinical efficacy of dendritic cell-cytokine induced killer cell (DC-CIK) immunotherapy combined with transcatheter arterial chemoembolization (TACE) for treatment of hepatocellular carcinoma. Methods Thirty patients with hepatocellular carcinoma treated with TACE combined with DC-CIK cell therapy and 38 patients treated with TACE alone (control group) were compared for progression-free survival time, overall survival time, quality of life, and treatment-related adverse events. Results The median progression-free survival was 16 months in the combined treatment group as compared with 7 months in the control group (P=0.033). The median overall survival time was 24 months in the combined treatment group and 13 months in the control group, with 1-year overall survival rates of 80% and 75.2%, respectively, showing no significant differences between the two groups (P=0.089). Multivariate analysis indicated that Barcelona-Clinic-Liver-Cancer (BCLC) staging and AFP level before treatment were two independent risk factors of progression-free survival time, and BCLC stage served also as an independent risk factor of the overall survival time. Ten patients in the combined treatment group (33.3%) showed improved quality of life, as compared with 4 patients (10.5%) in the control group (P=0.034). Three patients receiving DC-CIK treatment experienced fever and 1 had allergic reaction, and the symptoms remitted after expectant treatment.Conclusion Compared with TACE alone, DC-CIK immunotherapy combined with TACE can improve the patients' progression-free survival time but not the overall survival time. The combined therapy also improves the qualityof life of the patients with advanced hepatocellular carcinoma and shows good treatment safety.%目的：探讨树突状细胞-细胞因子诱导的杀伤细胞（DC-CIK）免疫治疗联合TACE术在原发性肝癌中的临床疗效。
巴塞罗那肝癌分期系统中肝癌患者的肝动脉化疗栓术
巴塞罗那肝癌分期系统中肝癌患者的肝动脉化疗栓术肝細胞癌（HCC）是主要发生在肝硬化患者中的第五大常见癌症，需要分期系统来设计治疗。
巴塞罗那诊所肝癌分期系统（BCLC）是最常用的肝癌治疗指南。
对于BCLC B期（中间HCC），动脉化疗栓塞（TACE）是标准治疗。
许多研究支持在早期和晚期HCC患者中使用TACE。
对于BCLC 0期（非常早期的HCC），TACE可能是不适合射频消融（RFA）或肝切除术的患者的替代方案。
在BCLC A期的患者中，TACE加RFA单独提供比RFA更好的局部肿瘤控制。
TACE可作为等待肝移植患者的桥梁治疗。
对于BCLC B期患者，与支持治疗方案相比，TACE提供了生存益处。
然而，由于现阶段患者群体存在很大的异质性，因此需要更好的患者分层系统来选择TACE的最佳候选者。
索拉非尼代表BCLC C期HCC患者的一线治疗。
索拉非尼加TACE显示出延缓肿瘤进展的明显效果。
另外，TACE加放疗在HCC患者和门静脉血栓形成患者中获得更好的生存。
考虑到这些观察结果，TACE在HCC的每个阶段中作为独立或联合治疗在治疗HCC中显然具有关键作用。
应将不同的治疗方式用于HCC患者，并应开发更好的患者分层系统，以选择TACE的最佳候选者。
肝细胞癌（hepatic celluler cancer ，HCC），全世界最常见的癌症之一，其发病率和死亡率正在逐年增加[1]。
主要发生在肝硬化患者，在中国主要发生在肝炎肝硬化患者，其恶性度高、预后差，未经治疗的肝癌患者平均生存期为3～6个月。
大部分的患者确诊时已是中晚期，失去手术机会[2]。
近年来治疗肝癌的手段在不断的发展，这就需要分期系统设计治疗方案。
巴塞罗那肝癌临床分期（BCLC）是最常用的肝癌管理指南[3]。
肝细胞癌是一种独特的肿瘤类型，因为除了肿瘤的本身恶性程度外，肝功能对预后也有很大影响[4]。
巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统是最被广泛接受的，在全球范围内整合了肿瘤的特点及与肝功能一般状况，根据疾病的阶段为临床治疗选择提供了方案[5-7]。
肝癌的诊治进展_於雷
现代实用医学2013年10月第25卷第10期・1081・・专家论坛・肝癌的诊治进展於雷，周俭doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2013.10.001【中图分类号】R735.7；R657.3【文献标志码】C【文章编号】1671-0800(2013)10-1081-03作者单位：200032上海，复旦大学附属中山医院肝癌研究所通信作者：周俭，主任医师，教育部长江学者特聘教授，国家杰出青年基金获得者，中华医学会肿瘤学分会肝癌学组副组长。
Email ：zhou.jian@肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，主要发生于男性，每年因肝癌死亡人数在所有肿瘤中位居第3。
中国是肝癌发病例数最多的国家，每年新发病例数超过全球总数的一半。
全球肝癌发病率呈上升趋势，其中以北美、西欧等一些肝癌相对低发病地区上升趋势最为显著，有统计显示美国肝癌发病率自1975年到2005年上升了3倍。
本文就肝癌的诊治进展作一综述。
1病因1.1肝炎病毒感染乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎病毒感染是目前十分明确的肝癌发病危险因素。
“肝炎病毒感染→肝炎后肝硬化→肝癌”三部曲被认为是肝炎病毒最终导致肝癌发生的主要模式。
统计显示，约52%的肝癌与乙型病毒性肝炎病毒感染相关，东亚（包括中国）及北非是乙型病毒性肝炎病毒感染流行地区，同时也是肝癌高发区。
而丙肝病毒感染则被认为是西方国家及日本等发达地区肝癌发生的首要危险因素。
1.2酗酒在西方国家酗酒被认为是肝硬化及肝癌发生的主要因素，且有研究显示，酒精与慢性肝炎等其他因素具有协同致癌作用。
1.3II 型糖尿病和过度肥胖两者均与机体能量代谢异常相关，其与肝癌发生的关系在近年来被重视，并被视为西欧国家肝癌发病率升高的主要原因。
II 型糖尿病及过度肥胖[体质量指数（BMI ）＞35kg/m 2]患者可引起非酒精性脂肪性肝炎最终导致肝癌。
1.4其他黄曲霉毒素摄入、遗传性血色素病及原发性胆管硬化等都可增加肝癌发生的危险性。
巴塞罗那临床肝癌B期和C期患者施行部分肝切除术治疗的国际争议
Ａ ｏｆ ＢＣＬＣ ｎｅｅｄ ｆｕｒｔｈｅｒ ｒｅｓｅａｒ—
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｌｉｖｅｒ
ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；
Ｂａｒｃｅｌｏｎａ ｃｌｉｎｉｃ ｌｉｖｅｒ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ
ｃａｎｃｅｒ；Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；
ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｙ
巴塞罗那临床肝癌（Ｂａｒｃｅｌｏｎａ
Ｃｌｉｎｉｃ Ｌｉｖｅｒ Ｃａｎｃｅｒ， Ａｓｓｏ—
患者［包括肿瘤侵犯门静脉和（或）肝静脉患者］，只 应接受索拉非尼治疗。 如果追溯ＢＣＬＣ治疗策略的基础，其源于１９９９年
１项肝切除术治疗７７例肝癌患者的研究，２项采用
Ｌｉｖｅｒ（ＥＡＳＬ）ａｎｄ
ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ
Ｌｉｖｅｒ Ｄｉｓｅａｓｅ（ＡＡＳＬＤ），ａｓｓｕｍｉｎｇ ｔｈａｔ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｉｓ ｏｎｌｙ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｓｔａｇｅ ０ ｏｒ Ａ ｏｆ ＢＣＬＣ ｒａｔｈｅｒ ｔｈａｎ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｓｔａｇｅ Ｂ
２．１
Ｔｏｒｚｉｌｌｉ等的回顾性研究
Ａ期和Ｂ期的分期标准仍有这么大的争议。ＢＣＬＣ
Ｔｏｒｚｉｌｌｉ等一。回顾性分析了１０所世界著名医学 中心２ ０４６例行肝切除术患者的临床资料，其中
３６％是ＢＣＬＣ Ｂ期患者，１４％是ＢＣＬＣ Ｃ期患者，即
分期于１９９９年提出¨６｜，在１０多年Ｉ＂４经过了数次 修改¨６’２１。２２Ｉ。笔者认为应该由读者判断究竟是 Ｔｏｒｚｉｌｌｉ等‘１纠１０所医学中心的人员错误理解ＢＣＬＣ 分期，还是ＢＣＬＣ分期在目前尚是模糊不清。
心对ＢＣＬＣ Ａ期和Ｂ期的分期理解是正确的。
从这些高层次的辩论中，可思考为什么ＢＣＬＣ
分期在肝癌专家中仍有争议？这是否会使大多数普 通医师对ＢＣＬＣ分期更觉混乱？尤其是对ＢＣＬＣ
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134（3.4）
A期
847（21.8）
B期
1469（37.7）
C期
878（22.6）
D期
564（14.5）
]P=0.014
其它对照组：P<0.001
%
0
0
3
6 生存时间（年9 ）
12
15
备注： p<0.001表示从极早期到终末期生存期下降趋势显著。
1. Wang JH, et al. European Journal of Cancer 2008;44:1000-1006
BCLC指南和肝癌患者的综合治疗
内容
• BCLC 指南 • HCC 的综合治疗
– 分子靶向药物 – HCC的抗病毒治疗 – 肝功能和HCC的预后
BCLC 分期系统及治疗策略（2010）
HCC
0期
PST 0, Child–Pugh A级
A–C期
PST 0–2, Child–Pugh A–B级
D期
PST >2, Child–Pugh C级
终末期 (D)
对症治疗
8. Forner A, et al. Semin Liver Dis 2010;30:61-74. 9. Bruix J et al. The Lancet 2009;373(9664):614-616
BCLC分期治疗获益的循证医学证据
多项国际学会/组织和研究认可BCLC分期
AASLD-JNC指南最新推荐BCLC分期（2010年）； BCLC分期已获得欧洲肝病学会（EASL）的认可； BCLC分期已取得美国肝病学会（AASLD）的认可;
100
80
生 60 存 率
40
20
BCLC 分期表示从极早期到终末期 生存期下降趋势显著
BCLC(n=3892)
n（%）
0期
2%
1%
中国肝癌治疗现状调查 发起机构：中国抗癌协会 调查范围：中国32家大型专科或综合医院 调查时间：2008-8-1～2009-8-1
BCLC A期患者根治性治疗5年生存率高
1. Lancet 2003; 362: 1907–17
但自90年代，术后生存率未再有明显提高
术后累积生存率（%）
极早期（0）
1 HCC <2cm 原位癌
早期 (A)
1个 HCC或3个结节 <3cm，PST 0
中期 (B)
多结节，
PST 0
晚期 (C)
门脉侵犯，
N1, M1, PST 1–2
1个 HCC
门脉压力/ 胆红素
升高
正常
3 个结节 ≤3cm
相关疾病
无
有
手术切除
肝移植 根治疗法
消融术
TACE
索拉非尼
姑息疗法
100
60年代至90年代，肝癌手术治疗后生
存率明显提高，但90年代至今，尽管
80
诊断、治疗、手术技术等均有改善，但 患者的生存率却未有明显进步
60
1998-2008
40
1988-1997
1978-1987
20
1968-1977
0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 生存时间（月）
1. De Villa and Lo. Oncologist. 2007;12:1321-1331. 2. Llovet JM et al. Lancet. 2003;362:1907-1917. Adapted from Cheng A et al. Presented at ASCO Annual Meeting; May 30-June 3, 2008; Chicago, IL.
20.83% 58.33% 20.83
仅16-20%的中国肝癌患者治疗符合BCLC指南治疗
分期 BCLC A BCLC B BCLC C BCLC D
中国BCLC各 期病人比例
中国各期患者治疗现状
手术
介入
系统药物
15.3%
9%
4%
0
27.1%
17%
7%
1%
53.9%
18%
28%
5%？？？
2.6%
-
中国BCLC各期 病人比例
中国各期患者治疗现状
手术
介入
系统药物
15.3% 27.1% 53.9%
57.14% 28.28% 2.68% 62.32% 26.96% 4.11%
2.6%
33.61% 52.29% 10.92
中国肝癌治疗现状调查 发起机构：中国抗癌协会 调查范围：中国32家大型专科或综合医院 调查时间：2008-8-1～2009-8-1
中国肝癌治疗现状调研
按照BCLC分期，肝癌患者分布情况
中国肝癌治疗现状调查 发起机构：中国抗癌协会
调查范围：中国32家大型专科或 C期
综合医院 调查时间：2008-8-1～2009-8-1
D期
2.6
A期
15.3
27.1
B期
中国肝癌患者治疗选择
分期
BCLC A BCLC B BCLC C BCLC D
索拉非尼
400mg b.i.d. 连续给药
安慰剂
主要终点
总生存率(OS) 至症状进展时间(TTSP)
次要终点
至疾病进展时间(TTP) 总体疾病控制率 生存质量(QoL)
SHARP：总生存时间（OS）
总体生存率
1.00
索拉非尼
中位生存时间：10.7月
(95% CI: 40.9, 57.9)
0.75
安慰剂
SHARP：研究设计
主要入组条件 ~602例晚期HCC患者 Child Pugh A status ECOG PS: 0,1,2 分层 大血管（门脉）侵润
和/或肝外转移 ECOG评分 地域
Llovet et al NEJM 2008;359:378-390
1 : 1 随机分组
中位生存时间：7.9 月
0.50
(95% CI: 29.4, 39.4)
复旦大学中山医院数据
TACE的治疗仅在BCLC B期推荐
Meta分析表明，对于中期肝癌，化疗栓塞/栓塞的2年生存率优 于保守治疗1
1. Hepatology. 2003;37:429-442.
索拉非尼的问世改写了BCLC C期的治疗
SHARP研究：索拉非尼治疗晚期肝细胞癌的全球III期随
机、安慰剂对照临床试验
Oriental研究：索拉非尼治疗晚期肝细胞癌的亚太地区III
期随机、安慰剂对照临床试验
同时开展两项III期研究的背景及目的
亚太地区肝炎病毒感染主要为HBV，而欧美以HCV感染为主1,2 外科切除、移植、以及其他局部治疗的临床操作与理念在西方国家与亚太地区
有很大不同1 RCTs显示西方及日本与亚太地区生存获益的差别可能反映了研究人群的不同 目的：评估索拉非尼在不同人群中的疗效及安全性