异位妊娠诊疗方案

异位妊娠诊疗方案

一、病名

异位妊娠（ectopic pregnancy）是孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，俗称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见占95%，病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。中医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载，但在“妊娠腹痛”、“经漏”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。

二、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）本病临床症状常有停经史、腹痛、阴道不规则出血，根据异位妊娠体征，结合B超检查即可诊断。

2．西医诊断标准：参照《临床诊断指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第一版）、《妇产科学》（第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）。

1.症状：常有停经史、腹痛、阴道不规则出血；

2.体征：育龄期妇女有停经、下腹单侧隐痛，不规则阴道出血，妇科检查：宫颈举痛，后穹窿饱满触痛，子宫后方或患侧附件扪及包块，边界多不清楚，其大小、质地、形态随病变差异而不同。

3.辅助检查：

（1）超声检查:子宫内不见妊娠囊,子宫内膜增厚,宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块。

（2）实验室检查：尿妊娠试验阳性或阴性，血β-HCG高于正常或阴性，β-HCG倍增在48小时内常不足66%。

（3）腹腔镜：适用于早期及诊断困难病例，可见表面紫蓝色，腹腔内无血或有少量血液。

（二）证候诊断

参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）

1.未破损期

主症：患者可有停经史和早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋漓；妇科检查可触及一侧附件有软性包块、压痛，妊娠试验阳性或弱阳性。

舌脉：舌正常，苔薄白，脉弦滑。

具备以上主症，结合舌脉，即可辨证为本证。

2.已破损期

（1）休克型：输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，有休克征象。主症：突发性下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查体征。

脉象：脉微欲绝。

具备以上主症，结合脉象，即可辨证为本证

(2)不稳定型:输卵管妊娠破损后时间不长，病情不稳定，有再次发生内出血的可能。

主症：腹痛拒按，有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界限不清的包块，时有少量阴道出血，或头晕神疲，血压平稳。

舌脉：舌正常或舌质淡，苔薄白，脉细缓。

具备以上主症，结合舌脉，即可辨证为本证。

（3）包块型：输卵管妊娠破损后时间较长腹腔内血液已形成血肿包块者。

主症：腹腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感；阴道出血逐渐停止。

舌脉：舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩

具备以上主症，结合舌脉，即可辨证为本证。

三、中医治疗

（一）急症处理

异位妊娠已破损型的休克型属危、急、重症，其典型症状是突发性下腹剧痛，伴肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查体征。临床处理如下：

1.患者平卧，立即测血压、脉搏、呼吸、体温及观察患者神志。

2.急查血常规、血型及交叉配血。

3.立即给予吸氧、输液。可用50%的葡萄糖液20ml加丽参注射液10ml静脉推注，或用5%的葡萄糖液500ml加丽参注射液20ml 静脉滴注。必要时输血。

4.同时服用参附汤回阳救逆，或服用生脉散合宫外孕I号方（赤芍丹参桃仁）以益气固脱，活血化瘀。

若腹腔内出血多，或经以上处理休克仍不能纠正者，应立即手术治疗。

(二）辨证选择口服中药汤剂

1.未破损期

治法：活血化瘀，消癥杀胚。

推荐方药：

宫外孕Ⅱ号方（山西医学院附属第一医院）加蜈蚣、花粉、全蝎。

丹参赤芍桃仁三棱莪术蜈蚣花粉全蝎乳香没药

2.已破损期休克型

治法：益气固脱，活血祛瘀。

推荐方药：

生脉散《内外伤辨惑论》合宫外孕I号方（山西医学院附属第一医院）人参麦冬五味子丹参赤芍桃仁

3.已破损期不稳定型

治法：活血化瘀佐以益气。

推荐方药：

宫外孕I号方（山西医学院附属第一医院）加党参黄芪。

丹参赤芍桃仁党参黄芪。

4.已破损期包块型.

治法：活血祛瘀消癥。

推荐方药：

宫外孕Ⅱ号方加减

丹参赤芍桃仁三棱莪术蜈蚣全蝎

包块较大的加土鳖虫、鳖甲各15g，合并妇科炎症加金银花、蒲公英各30g，有腹痛加加制乳香、制没药，有虚象、食欲不振等虚弱酌加党参、黄芪等。

（三）外治法

外用：消癥散：千年健60g 续断120g 追地风、花椒各60g 五加皮、白芷、桑寄生各120g 艾叶500g 透骨草250g 羌活、独活各60g 赤芍120g 归尾120g 血竭60g 乳香60g 没药60g 上药共为末，每250g一份，纱布包，蒸30分钟，趁热外敷，每日2次，10天为1疗程。

双柏散：侧柏叶60g 大黄60g 黄柏30g 薄黄30g 泽兰30g 水蜜各半，加热调匀，趁热外敷，每日2次，10天为一疗程。

灌肠方：乳香、芒硝、枳实各12g，没药、大黄各15g，艾叶、厚补、黄柏各10g，透骨草、泽兰各20g，血竭6g(研末冲入)。水煎取液400ml，分2次直肠滴入，每分钟40~50滴，10日为一疗程。（外敷和灌肠的治疗，一定要在包块形成，内出血已停止的前提下进行）

（四）西医治疗

①单次给药：氨甲喋吟（MTX)剂量为50mg|㎡,肌肉注射一次

②分次给药：氨甲喋吟（MTX)用量为0．4mg／kg／天肌注或静注，5天一疗程。若一疗程后hCG尚未转阴，间隔一周可开始第二疗程。

如出现破裂、盆腔内出血立即手术治疗。

用药后随访：①单次或分次用药后2周内，宜每隔三日复查血β-HC G及B型超声；②血β-HC G呈下降趋势并三次阴性，症状缓解或消失，包括缩小或为有效；③若用药后第七日血β-HC G下降＞15%~≤25%,B型超声检查无变化，可考虑再次用药；④血β-HC G下降＜15%，症状不缓解者或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗。用药2周后应每周复查血β-HC G，直至血β-HC G值达正常范围。