乳腺癌放射治疗指南之演变及解读

3.3
521
10Gy/4Fx
3.6
103
/
15.5
50Gy/25Fx
5.3
104
16Gy/8Fx
6.7
Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007. 25(22): 3259-65. Romestaing Pet al. J Clin Oncol. 1997. 15(3): 963-8. Polgar Cet al. Strahlenther Onkol. 2002. 178(11): 615-23
Semin Radiat Oncol. 2005. 15(2): 69-75
16
1.Age 2. Tumor size 3. T stage 4. Margins 5. Grade 6. LVSI 7. ER status 9. Multifocality 10. Histology 11. Pure DCIS 12. EIC 13. Asso LCIS 14. N stage 15. Nodal Tx 16.NACT
EBCTCG 2014
22
腋淋巴结1-3+患者的术后放疗
Trials of RT after mastectomy and ALND
RT: significant benefit
4A : 1C
1.5B : 1C
乳房/胸壁基础上区域淋巴结照射的研究
入组年限 样本量 主要入组标准 N0 比例 中位年龄 手术类型 化疗% ER/PRHR不详比例% 乳房/胸壁剂量 锁骨上淋巴结
R
•Whole Breast: 50Gy/25Fx
A
•Tumor Bed Boost
N
(selective): 10-16Gy/5-8Fx
D
O
M
WBI+RNI (N = 916)
I
•Whole Breast: 50Gy/25Fx
Z
•Tumor Bed Boost (selective):
E
10-16Gy/5-8Fx
5Fx
Primary end points was overall survival Secondary end points included DFS, Distant DFS and
toxicity, Breast Cancer Mortality
NEJM: 2015, 373 (4) : 317-327
•Regional nodes
cT4，cN2-N3 were ineligible High risk was defined as T≥5cm; T≥2cm，nodes analyzed＜10 and one of these:
ER-, Grade III, LVI+
II (nodes analyzed<10, ≥ 4 involved nodes),
trial
2.67 Gy×15F
总剂量减少2.67Gy，疗程为3周
START B 局部控制结果
5.5% vs 4.3%
START B 中位随访9.9年
14
大分割指南推荐方案演变
全乳45-50Gy, 1.8-2.0Gy/次 42.5Gy, 2.66Gy/次，16次
全乳45-50Gy, 1.8-2.0Gy/次 40-42.5Gy, 2.66Gy/次，15-16次 Shorter course is preferred
内乳淋巴结
French Trial 1991-1997 1334 N+或内侧/中央区 40% 57 乳房切除 61 7 40% 入组中心决定 研究组和对照组 45Gy/25F 研究组45Gy/25F
EORTC22922/10925 MA.20
1996-2004
2000-2007
4004
1832
N+或内侧/中央区
局部控制和乳房外形分别的α/β值
乳房外形 α/β=3.1Gy
局部控制 α/β=4.8Gy
UK START B 研究设计
2215，pT1-3a pN0-1 M0 BCT（2038） or mastectomy
50Gy/25F/5W, 1105
40Gy/15F/3W, 1100
2Gy
2.67Gy ×16F from Canadian
入组标准比较
入组条件 T1-T2 N0/N1 HR阳性 保乳手术 区域淋巴结照射范围
化疗
MA.20（1832例） LN+或高危LN99% 10%/85% 75% 100% SC+IMN+ALN
91%
EORTC（4004例） LN+或中央/内侧肿块
95.8% 44.4%/43.1%
77.5% 76.1% SC+IMN
9
全乳大分割基石研究：Canadian Trial
每周照射次数由5次减少为 3次
2.66Gy×16F vs 2Gy×25F
没有瘤床boost
美容效果没有明显差异
T1-2，N0
N ENGL J MED 362;6:513-520,2010
Including noninvasive R
7.5%
7.4%
Primary end points was overall survival Secondary end points included DFS, isolated LRRFS, distant DFS and toxicity
Non-RNI (N = 2002)
R
•Whole Breast or chest
A N
wall irradiation: 50Gy/25
D
Fx
O
M
RNI (N = 2002)
I
•Whole Breast or CW irr-a
Z
diation: 50Gy/25Fx
E
•Regional nodes: 50Gy/ 2
Trial 米兰Ⅰ期
No.
年限/
T max 切缘 N+%
局部复发%
FU years
保乳 乳房切除 p
701 1973-80 /20 2cm - 25.8 8.8
2.3
0.01
IGR
179 1972-80 /15 2cm - 32.4 9
14
NS
NSABP-B06 1219 1976-84 /20 4cm -
37 14
10
NS
NCI
237 1979-87 /18 5cm + 40.5 22
0
0.001
EORTC
902 1980-86 /15 5cm +
43 20
12
0.01
DBCG
905 1983-89 /20 5cm -
35 4.6
6.5
NS
# 对照组除米兰Ⅰ期为根治术外均为改良根治术，研究组除米兰Ⅰ期为象限切除外均为肿块切除术
Y therapy
RT
No RT
5
TAM
0.6%
7.7%
5
TAM
1%
4%
10.5
2%
9%
PRIME II
≥65Y, HR+, T≤3cm, 5 PN0, grade I-II
Any endocrine therapy
1.3%
4.1%
8
谁可以减免放疗？
Breast irradiation may be omitted in patients ≥70 y of age with estrogen-receptor positive, clinically nodenegative, T1 tumors who receive adjuvant endocrine therapy ------ CALGB的入组条件
90%等剂量曲线
术中低能X线
****
不可行
瘤床表面
19
保乳术后放射治疗指南稳定部分
1.全乳放疗及瘤床加量始终是指南I类推荐 2. 单纯全乳可以接受45-50Gy的5周方案或2.66×15或16次的 大分割方案 3. 区域淋巴结照射没有大分割的推荐 4. 部分乳腺短程照射没有重大更新，在RTOG 0413结果之 前，仍然推荐2009年出台的ASTRO“低危”标准
SLNB or ALND
Not allowed
Not allowed
17
绝经前早期乳腺癌亚临床病灶特点
APBI, 不同技术比较
技术
剂量梯度 体积剂量评估 处方剂量点
外照射
*
可行
靶区体积内
多排插植近距离治 *
疗
水囊导管近距离治 **~***
疗
术中电子线
***
可行 可行 不可行
在插植平面内或之 间 水囊表面下1cm
20
2011～2016 NCCN指南变迁：区域淋巴 结照射
PMRT总体结果 在局部（乳房/胸壁）照射基础上单独评价区域淋巴 结照射的研究 在局部照射基础上单独评价内乳淋巴结照射的研究
21
腋淋巴结4+患者的术后放疗
Trials of RT after mastectomy and ALND
RT: significant benefit
EORTC 22922/10925
28
EORTC 22922/10925
无远处转移复发率
ER – tumors:
10-year DFS in the control and RNI arms ：(71% and 82%, P<0.05);
10-year OS：74% and 81%
总生存率
29
15
部分乳腺短程照射
Accelerated Partial Breast Irradiation, APBI
即在低危患者中采用单纯照射肿瘤床及 周围一定范围的正常乳腺组织来替代传 统的全乳照射方法，从而在不影响局部 控制率的前提下达到显着降低正常组织 损伤并大幅缩短疗程的方法(5-6.5周下 降至1周左右)
3
EBCTCG2005 单纯保乳手术 VS 术后全乳放疗
4
:
1
4
瘤床加量对局部控制的意义
作者
病例数 全乳剂量 BOOST★ 局部复发率(%) 随访(年)
Bartelink Romestaing Polgar
2657
/
10.2
50Gy/25Fx
10
2661
16Gy/8Fx
6.2
503
/
4.5
50Gy/20Fx
Study Design- MA 20
Phase 3 trial N = 1832 Invasive breast cance
r LN (+) or High risk* L
N(-) BCS+ALND/SLND Chemotherapy and/or
endocrine therapy
WBI (N = 916)
10
UK START A 研究设计
2236，pT1-3a pN0-1 M0 BCT（1055） or mastectomy
50Gy/25F/5W, 749
41.6Gy/13F/5W,750
39Gy/Fra Baidu bibliotek3F/5W, 737
2Gy
3.3Gy from RMH
3.2Gy
3Gy
疗程均为5周，分次剂量和总剂量逐渐减少
GEC-ESTRO
ASTRO
> 50yr
≥ 60yr
≤ 3cm pT1–2 ≥ 2mm Any Not allowed Not allowed Unifocal
≤ 2cm T1 ≥ 2mm Any Not allowed Positive C. unif with total size≤ 2.0 cm
N+或高危N0
44.4%
9.7%
54
54
76.1%保乳
保乳
85
91
16
25
16%
不详
50Gy/25F
50Gy/25F
研究组50Gy/25F
研究组45Gy/25F
研究组50Gy/25F
研究组45Gy/25F
MA 20 高危定义：T≥5cm，或T≥2cm，同时<10枚腋窝淋巴结取样，且ER-，G3或淋巴脉管受侵25
乳腺癌放射治疗指南之演变及解读
陈佳艺 交通大学医学院附属瑞金医院 2016-11-26
1
2011～2016 NCCN指南变迁：保乳术后
成熟部分：
全乳放疗+瘤床加量 可能减免术后放疗的老年患者
变迁部分
全乳大分割
未明确部分
部分乳腺短程照射 包含区域淋巴结照射的大分割治疗
2
保乳治疗的前瞻性III期研究
IDC, mucinous, tubular medullary colloid IDC or other favorable
Not allowed
Not allowed
Not allowed
Not allowed
Allowed
Allowed
Any
pN0 (i-, i+)
pN0 SLNB /ALND
5
保乳术后全乳照射和瘤床加量
6
保乳术后全乳照射和瘤床加量
7
老年患者BCT±RT
Trial
Canadian CALGB
Inclusion criteria
≥50Y, HR+, T1-2, cN0
≥70Y, HR+, T1-2, cN0
F-U Baseline Local control Local control
54.8%
Study Design：EORTC22922/10925
Phase 3 trial N = 4004 Stage I-III Centrally or medially;
or externally with LN(+) BCS or Mastectomy + ALND/SLND