肩难产的护理

取后臂：顺着后臂往下达到肘部通常在胎 儿胸前、在肘部使手臂弯曲、使前臂于胸 前娩出。 注意：直接抓手并拉出会导致骨折
先牵出后臂娩出后臂法
R=Roll the patient（two hands and knees）
翻转病人：把病人转为“四肢着床”位， 增加骨盆前后径、转动及重力作用有利于 解除嵌顿、轻轻向下牵拉，娩出后肩。
肩难产的处理
目标：
经过听课、讨论及模拟操作后学员应能掌 握： 1.列出肩难产的危险因素。 2.依照HELPERR口诀的程序处理肩难产。 3.使用母儿某型正确演示肩难产处理技巧。
概念：
肩难产胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻 骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎 儿双肩，称为肩难产。其术式称肩难产助 产术(operations for shoulder dystocia)
屈大腿前后腰骶部情况比较


1.屈大腿助产法
屈大腿时腰骶脊柱弯曲度减少，耻骨联合 抬高
P=Pressure（suprapubic）
压前肩法：耻骨上加压。手的放法同心肺 复苏、作用力应使前肩内收、一开始持续 用力，但可以震动样、进行30-60秒。
压前肩法
E=Enter the vagina
并发症
母亲： 软组织损伤 肛门括约肌损伤 产后出血 子宫破裂 耻骨联合分离 新生儿： 臂丛神经瘫痪 锁骨、肱骨骨折 胎儿酸中毒 缺氧性脑损伤
预防
根据高危因素进行预防 血糖控制 体重控制：孕前及孕期 借助娩头的冲力娩前肩
预测Fra Baidu bibliotek
了解病史： 孕期体重增加大于40kg，可能产生巨大儿 腹部检查：宫高大于35cm或宫高+腹围大 于140cm可能生产巨大儿 胎头高浮不入盆衔接不良 以上排除双胎和羊水过多
诊断标准
因报导不同一，为使诊断标准化，根据 ACOG等2000年建议标准确定为：胎头至 胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟，或 需使用任何辅助手法协助胎肩娩出时，即 为肩难产。
胎肩娩出时间：
Spong等观察250例孕妇第二产程胎头至胎 体娩出平均间隔时间：头至前肩为 14.8±1.0s，前肩至后肩3.9±0.6s，后肩 至身体娩出5.4±0.8s。从头至身体娩出总 时间为24.2±1.3s。 认为肩难产的定义是：凡是胎头至胎身娩 出时间＞60s或需用传统产科手法操作协助 娩肩者。
E=Evaluate for episiotomy
评估是否要会阴切开。肩难产不是软组织 造成的难产，考虑为进一步操作，需增加 必要的空间。必要时双侧切开。根据临床 判断及最初操作效果做出决策。
L=Legs（McRoberts Maneuver）
屈大腿法：抬高双腿，尽可能使接近腹部。 将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部。 目的：拉直腰椎及骶椎的突起、增加骨盆 的前后径、使胎儿的脊柱屈曲，可减少 ≥40%的艰难产。
发生率：
近年，国外学者认为，采用不同定义其发 病率不同，一般在0.15%～1.7%之间。 体重2500g-4000g时发生率0.3%-1%。 体重4000g-4500g时发生率5%-7%。 50%以上的肩难产发生于体重在正常范围 的新生儿，且事先未能预计。
危险因素
产前因素： 既往肩难产史 妊娠糖尿病 过期妊娠 巨大儿 孕妇个子矮及骨盆异 常 产时因素： 第一产程活跃期进展 缓慢 第二产程延长伴“胎 头原地浮露” 以及使用胎头吸引器 或产钳助产
预测
胎儿双顶径大于等于9.7cm 胸径大于双顶径1.5cm 骨盆：扁平、倾斜度大、耻骨弓低
预测
过期妊娠，胎头骨质较硬 化验：有糖尿病 以上情况下产程延长，胎头下降停滞者
识别
胎头在会阴部暴露而又回缩（“乌龟征”） 轻轻牵拉不能娩出时，可能发生了肩难产。
处理
注意：避免在儿头或儿颈上施力过多，不 能在宫底加压。 吸氧
开始HELPERR
H—通知支援 E—估计是否要作会阴切开 L—双腿 P—耻骨上加压 E—进入内部操作 R—娩出后肩 R—将产妇转成“四肢着床”的姿势
H=Help（call for additional assistance）
寻求帮助：启动针对肩难产的院内常规。 增加援助人员：护士、新生儿复苏人员、 产科及外科人员、麻醉人员
手进入阴道Rubin操作法(旋肩法)：手从后 方进入到前肩的后部、用力于肩胛骨，令 肩膀内收并旋转到斜径上；从前方进入到 后肩的前部，向耻骨轻轻的旋转肩向耻骨、 接生者两手各作用于前后肩协同旋转。 注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臂丛神 经。
旋肩法：
R=Remove the posterior arm
最后的几着
人为的将锁骨骨折 胎头复位后紧急剖宫产：令胎头俯屈，复 位。需要麻醉、手术组人员给予松弛子宫 药物。 如果脐带已钳夹或或剪断不可施行。 全身麻醉松弛肌肉、经腹子宫切开转动胎 肩经阴道拉出胎儿 耻骨联合切开
总结
肩难产相对常见且危险，很难预测。 预计及准备是处理成功的关键。 对于那些有高危因素的产妇，接生者应采 取“头肩手法”使胎儿连续娩出，直到前 肩娩出前，不应中断操作去吸净口咽粘液。