儿科抗生素的选择

头孢唑肟（法络西）
头孢甲肟（泛夫伟）
头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬）
抗假单胞菌三代： （无效时，说明可能为多重耐药菌）
头孢他定（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、
复敌、英贝齐、达力欣）
头孢他美酯（力欣美）
头孢克肟（力建克、彼优素、世福素、克妥）
头孢哌酮 头孢米诺 头孢特仓酯 头孢丙烯
儿科临床抗生素的选择
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抗生素讲述的回顾
药效学/药动学= PD/PK=Pharmacodynamics /
Pharmacokinetic
Tmax/h：平均达峰时间/小时
Cmax：平均血药浓度
AUC24：24小时药时曲线下面积（表观面积）
MIC50和MIC90＝最小抑菌浓度
MBC＝最小杀菌浓度
菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度<MIC时，
整体细菌继续生长繁殖，同时促进新的突变耐药株产
生
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一、抗生素选择的历史回顾及问题
“选择”经历了一个从简到繁的过程
50年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药
物、青霉素、链霉素，没有选择余地
60～70年代的基本用药是青霉素、链霉素、庆大
80年代革兰阳性菌耐药
药 的
肠球菌和耐甲氧西林 肺炎链球菌的增加
历
①革源自文库阴性菌中
史
Seals问题
90年代后面临 的三大问题
②肠球菌、葡萄球菌 耐万古霉素的问题
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③其他菌耐药问题
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细菌对抗生素耐药的类别
⑴固有耐药 （intrinsic resistance） 由染色体基因决定，代代相传的天然耐药 如：肠道阴性杆菌对青霉素耐药
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头孢菌素类
第一代： （无效时，说明可能为G+甲氧西林耐药菌）
头孢氨苄 头孢塞啶
头孢匹林
头孢乙晴
头孢唑啉 头孢曲秦
头孢沙定
头孢地尼
头孢拉定（益他林、赛福定、泛捷复、克必力）
头孢羟氨苄（力欣奇）
头孢硫脒（仙力素）
头孢塞吩（锋塞星）
头孢替唑（特子社复、益替欣、替拉姆）
头孢菌素（舒复）
AUC24/MIC≥75，（100-125）
Cmax/MIC≥8，（8-10）
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浓度依赖型抗生素 时间依赖型抗生素 抗生素持效时间 超过MIC的时间(T>MIC) 抗生素后效应（Post Antibiotic Effect, PAE） 交叉过敏反应 给药安全性 药品不良反应(Adverse Drug Reaction,ADR) 药品不良事件(Adverse Drug Event,ADE) 不良反应的预防
⑶药物作用的细菌细胞壁发生改变，使细菌对该 抗生素不再敏感，但仍 能发挥其正常生理功能
⑷细菌产生了新的靶蛋白 (PBP1－5) PBP1A、1B， PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B
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细菌产生的水解酶－β内酰胺酶
丝氨酸β-内酰胺酶
金属β-内酰胺酶
A组β-内酰胺酶 （青霉素、超广谱酶） [ESBLs] C组β-内酰胺酶 （头孢菌素酶）[AmpC]
霉素（氨基糖苷类）、四环素类和磺胺类药物，选择
余地有限，上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造
成了黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用
这个阶段做医生比较简单
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80年代半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹 诺酮类抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大 大增加，出现了耐苯唑西林问题
90年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应
抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青 霉素II，氯唑西林，甲氧西林，来夫西林（欣轻三）， 异恶唑青霉素（无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）
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抗假单胞菌青霉素： 哌拉西林 羧苄西林 替卡西林 磺苄西林 森西林 呋苄西林 呋洛西林 阿帕西林 阿洛西林（阿乐欣） 福布西林（布伯） 美洛西林（诺美、力扬、欣多林） （无效时，说明可能为耐药菌） 抗G-菌青霉素： 美西林 匹美西林 替莫西林 （无效时，说明可能为产ESBLs耐药菌）
D组β-内酰胺酶 （苯唑西林酶）［甲氧西林酶］
B组β-内酰胺酶 （碳青霉烯酶） [IMP-1]
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了解抗生素的靶目标和治疗失败后的对策
青霉素（无效时，说明可能产青霉素酶）
广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林（益萨林），海 他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林， 依匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），氨 苄西林+氯唑西林（爱罗舒、氨络新、安络新）（耐药 菌）
链球菌属对庆大霉素耐药 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药 肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药 ⑵获得耐药（acquired resistance） 通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药
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获得性耐药机理中“水解酶”是重要的选药依据
⑴细菌产生灭活抗生素的水解酶，改变抗生素结 构使其灭活，该酶类已达300余种 ⑵细菌对抗生素能阻止进入细菌或将其快速泵出， 如β－内酰胺类、氟喹酮类和氨基苷类靠膜孔蛋白进 入G-细菌，而绿脓杆菌缺乏D2膜孔蛋白，使亚胺培南、 氟喹酮类和氨基苷类耐药
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MPC=在接种细菌量为10×10CFU/ml的琼脂平板上用
稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度
即为MPC；以MPC为上限，MIC为下界，这一浓度范围为
MSW
抗菌药物的防突变浓度：血药浓度>MPC时可限制
突变耐药株的产生，临床疗效好
细菌突变选择窗：血药浓度在MSW范围内时，敏感
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第二代： （无效时，可能为G+或G-耐药菌）
头孢孟多
头孢呋新（西力欣、优乐新、新福欣、天心、
亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣）
头孢克罗（希克劳、可福乐、优克诺）
头孢尼西
头孢雷特
头孢替安
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第三代： （无效时，说明可能为产Seals或AmpC酶耐药菌）
头孢噻肟（凯福隆、凯帝龙、安塞铭）
用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，
出现了三大问题
①革兰阴性菌中ESBLs问题；
②肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；
③其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素）
耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键
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60年代出现链球菌 和萄球菌耐药
70年代革兰阴性菌 绿浓杆菌耐药
细
菌
耐
耐甲氧西林金葡萄、