床旁临时心脏起搏术在抢救严重缓慢性心律失常中的应用

床旁临时心脏起搏术在抢救严重缓慢性心律

失常中的应用

作者：袁祥光，霍志成，王智明，陈玉兰，谢衬梨

【关键词】心脏起搏器；

摘要：目的：探讨床旁临时心脏起搏在抢救严重缓慢性心律失常患者的应用价值。方法：严重缓慢性心律失常患者28例，均经床旁左锁骨下静脉置入起搏电极，观察心电图图形，判断电极位置。结果：28例患者均右心室起搏成功，从开始穿刺到起搏成功均≤15min。所有病例于成功起搏后血流动力学明显改善，经原发病治疗后心律失常得到有效控制。结论：床旁临时心脏起搏术在抢救严重缓慢性心律失常患者的疗效确切，是严重缓慢性心律失常或心脏骤停的重要抢救技术之一。

关键词：心脏起搏器；锁骨下静脉；心律失常

Treatment of Acute Serious Bradycardia by Using Emergency Temporary Pacing

Abstract: Objective: By using beside emergency temporary cardiac pacing through left subclavicular vien without the direction of X-ray. Method: 28 patients suffered from chronic serious bradycardia and marked heamodynamic discorder were treated . The pacemaker electrode position in right ventricle and cardiac paceing could be estimated by use of superficial ECG. Result: All 28 patients were successfully

paced. Period from puncturing to successful pacing was less 15 min. Conclusion: In this paper , how to improve the success rate of puncture , prevent misleading the catheter into subclavicular artery of vein were discussed.

Key words：Cardiac pacing; Subclavicular vein；bradycardia

严重缓慢性心律失常因可诱发严重的血流动力学障碍或因室颤、心室停搏而危及生命。随着人工心脏起搏术的应用，床旁临时心脏起搏已成为严重缓慢性心律失常或心脏骤停的重要抢救技术之一。我院从2001年1月至2004年10月以来使用普通双极心内膜电极，在非X线引导下，为28例患者行紧急人工心脏起搏，均取得成功。报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组男19例,女9例;年龄27～84岁,平均57.1岁。心律失常类型：慢性综合征11例,高度房室传导阻滞12例,严重窦性心动过缓5例。所有病例心室率小于45次/min。临床诊断：急性心肌梗死18例,急性病毒性心肌炎4例 ,病态窦房结综合征4例, 煤气中毒1例，不明原因心脏停搏1例。

1.2 仪器设备：美敦力公司（Medtronic）生产的5384型体外临时起搏器1台，6F PACEL心脏起搏电极1根，7F深静脉穿刺套管1套（由日本TERUMO公司生产）Marquette Dash 3000多功能心电监护仪1台，日本TEC－7621C除颤仪1台。

1.3 操作步骤：28例患者均采用seldinger’s法穿刺左锁骨下静脉置入起搏电极。采用床旁心电监护下行临时心脏起搏，穿刺刺成功后，经外鞘管迅速送入6F头端略为弯曲的电极导管，电极导管送入20～25cm后,接通临时起搏器,设置起搏频率60～70次/min, 起搏方式为心室按需抑制起搏（VVI），输出电流≤5mA,起搏电压5V。边推送导管边观察心电图图形,直到起搏脉冲夺获心室。根据体表心电图肢体导联Ⅱ、Ⅲ、AVF主波方向判断电极进入部位：出现完全性左束支传导阻滞的改变时，判断电极位置到达右心室腔。QRS主波向下表明已近心尖部,QRS波主波向上表明位于心室流出道,前送或后撤电极直至出现稳定的起搏图形。设置脉宽0.5ms，测起搏阈值于1.5V以下,将输出电压调至起搏阈值的3～5倍, 反复测定起搏、感知功能良好，固定电极导管做恒定起搏。 2 结果

28例患者均在床边无透视下穿刺左锁骨下静脉置入电极导管,右心室起搏成功,整个过程基本顺利,从开始穿刺到起搏成功均≤15min,起搏阈值≤2.0mA。操作过程中有14例出现室早，2例出现短阵室速,迅速调整电极后均消失。所有病例于成功起搏后血流动力学明显改善，阿―斯综合征发作停止，意识恢复，继续常规药物治疗原发病后心律失常得到有效控制。当心电监护监测心律已转复为自主窦性心律为主时，可将临时起搏器起搏心率设置为：55次/min，起搏电压不变，观察24～48h，监测心律正常，基础病因治疗有效控制后可脱离临时心脏起搏，其中2例患者需行永久双腔起搏器植入术。起搏时间4～16d,平均6.4d。

3 讨论

对意外心脏停搏和严重心律失常患者,由于其病情危重,不能搬动,传统的药物疗法和心脏按压方法抢救成功率低,尤其在基层医院死亡率甚高。临时心脏起搏方法是在没有Ｘ线设备而又需紧急起搏时,是最有效的抢救措施［1］。心脏起搏治疗的目的是防止缓慢或快速心律失常所致的各种临床症状,恢复机体生理需要范围内正常或较正常的血流动力学状态。早期临时心脏起搏对反复发作的高度或完全性AVB所致的阿斯综合征患者抢救生命提供心率支持，并在一定程度上改善心输出量而保证重要脏器灌注［2～4］,或作为一种过度方式,以争取时间植入永久性起搏器［3］。

床旁临时起搏多在紧急情况下进行,一般无Ｘ线指引,普通双极起搏导管置管带有一定的盲目性。直接用起搏脉冲定位,设置≤5mA 的输出电流,送入右心室适当位置,即在心电监护仪或体表心电图上可以看到起搏成功,电极到位即可起搏,这种“带电操作”并未引起严重心律失常。

术者在操作中应熟知右室腔内起搏心电图特点,当电极进入右室后可通过两种方法确定起搏电极是否固定在右室心内膜：①心腔心电图，如 QRS波振幅大，P波很小，ST段呈弓背向上抬高1.5～3.0ｍＶ，提示电极尖端较好地固定于心内膜［5］。②测定起搏阈值要求在3V以下、一般以2倍起搏阈值的电压起搏，频率在 60～70次／min。

密切注意心电监护，电极导管通过三尖瓣或接触右室流出道时，可引起一过性室性早搏或室性心动过速,及时调整电极即可消失。