医院医务科择期手术的术前管理及评估PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
医疗质量与安全督导检查持续改进(PDCA)记录表(模板)
高密市妇幼保健院医疗质量与安全管理督导检查并持续改进（PDCA)记录表诗歌是一种抒情言志的文学体裁。
《毛诗-大序》载:"诗者，志之所之也。
在心为志，发言为诗"。
南宋严羽《沧浪诗话》云:"诗者，吟咏性情也"。
只有一种用言语表达的艺术就是诗歌。
中国古代不合乐的称为诗，合乐的称为歌，现代一般统称为诗歌。
它按照一定的音节、韵律的要求，表现社会生活和人的精神世界。
诗的起源可以追溯到上古。
虞舜时期就有相关文献记载。
《诗经》是我国第一部诗歌总集，相传为孔子所整理，关于这个问题学术界尚有争论。
中国古代诗歌历经汉魏六朝乐府、唐诗、宋词、元曲之发展。
《汉书·礼乐志》:"和亲之说难形，则发之於诗歌咏言，钟石筦弦。
" 汉荀悦《汉纪·惠帝纪》作"诗謌"。
唐朝韩愈《郓州溪堂诗》序:"虽然，斯堂之作，意其有谓，而喑无诗歌，是不考引公德而接邦人於道也。
" 明王鏊《震泽长语·官制》:" 唐宋翰林，极为深严之地，见於诗歌者多矣。
"鲁迅《书信集·致窦隐夫》:"诗歌虽有眼看的和嘴唱的两种，也究以后一种为好。
"孔羽《睢县文史资料·袁氏陆园》:"袁氏(袁可立)陆园在鸣凤门内，……每逢佳日节期，州内文人名士在此聚会。
所吟诵的诗歌，后来荟为专集，名《蓬莱纪胜》。
"THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。
科室手术质量与安全管理PDCA项目实施表
科室手术质量与安全管理PDCA项目实施表引言本文档旨在介绍科室手术质量与安全管理PDCA（Plan-Do-Check-Act）项目的实施表。
PDCA项目是一种全面管理方法，旨在持续改进科室手术质量与安全管理体系，提高手术质量和减少不良事件发生的风险。
项目目标- 提高手术质量水平，降低手术并发症率- 提升科室的手术安全管理水平- 减少手术过程中的错误和失误项目实施步骤第一阶段：计划（Plan）在这个阶段，我们将制定科室手术质量与安全管理PDCA项目的具体计划，包括以下步骤：1. 确定项目的范围和目标2. 调查和收集手术质量与安全管理的相关数据和信息3. 分析现有手术流程和管理体系中的潜在问题和风险4. 制定改进手术质量和安全管理的具体措施和目标第二阶段：执行（Do）在这个阶段，我们将根据计划的措施和目标，执行相应的操作，包括以下步骤：1. 实施改进手术质量和安全管理的措施2. 建立明确的责任分工和流程3. 建立有效的沟通和协作机制4. 提供员工培训和教育，提高他们的技能和意识第三阶段：检查（Check）在这个阶段，我们将对项目实施的结果进行检查和评估，包括以下步骤：1. 收集和分析实施过程中的数据和信息2. 比较实际结果与预期目标的差距3. 发现和识别改进的机会和问题4. 进行绩效评估和反馈第四阶段：行动（Act）在这个阶段，我们将根据检查阶段的结果，采取相应的行动来持续改进手术质量与安全管理，包括以下步骤：1. 根据评估结果制定具体行动计划2. 实施改进措施并监督其执行情况3. 定期进行绩效评估和监测4. 持续改进和优化手术质量和安全管理体系结论科室手术质量与安全管理PDCA项目的实施表是一项重要的管理工具，可以帮助我们持续改进手术质量和提高安全管理水平。
通过明确的计划、执行、检查和行动步骤，我们可以有效地管理和控制手术过程中的风险和不良事件发生的可能性，确保患者的安全和手术质量的持续提高。
医院医务科建立并执行医疗技术管理制度落实PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
3.开展高风险诊疗技术资格准入、评估与授权。
4.再次开展“第一类医疗技术审核”。
5.再次强调执行《医疗技术风险预警机制及处理程序》。
检查(Check)
1.制度的完善更贴近临床与等级评审要求，得到临床一线医师及院领导的肯定。
2.在开展手术权限的规范、高风险诊疗技术准入评估的过程中，临床科主任及医师普遍表示欢迎，在规范过程中将技术不合格者不予准入，规避医疗风险。
2.经医务科、质管科多次检查中发现，部分科室、部分医务人员对医疗管理制度的落实不到位，存在越级审批、有创操作管理混乱等情况。
4.原因分析
1.原有医疗技术管理相关制度存在不全面、不合理处，随管理规范化，尤其等级评审要求，制度需完善。
2.医务科对技术审核的范围比较局限。
3.部分科室对技术管理不够重视。
5.整改计划
1.完善规章制度，制定《医疗技术准入管理》、《医疗技术分级管理》及《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》。
2.根据相应制度，完善手术权限准入授权，高风险诊疗技术资格准入与授权，再次开展“第一类医疗技术审核”。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.根据等级评审要求，参照市二医、丽水中心医院相关制度，在我院原有制度基础上制定《医疗技术准入管理》、《医疗技术分级管理》及《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》并下发学习执行。
3.质管科检查中，病历内体现的操作者与授权权限一致。
处理(Action)
1.将完善好的相关制度，编入医院《规章制度集—医疗手册》。
2.将手术权限、高风险诊疗技术权限列入医疗技术管理档案中，并输入OA系统。
3.计划每1-2年开展一次技术审核管理、规范医疗技术管理工作，也作为质量与安全监控的基本项目。
入院服务流程PDCA持续质量改进记录表PDCA
检查(Check)
1.医务科、护理部多次对相关科室进行定期与不定期检查中发现，设备科、总务科已按“通知”要求设置氧气、电源和床位，各科也能按“通知”要求进行。
2.春节期间，对危重症病人的收治已较以前有很大改善，但仍存在收治难的问题。
2.内科系统走廊加床计划，因病区护理人员缺乏及住院患者的医疗安全问题而执行不利。
3.医务科、护理部检查发现急诊加床措施到位效果良好。
4.据总值班领导反应，转运车队驾驶员与救护员出车及时，未见无故不出车、迟出车现象
处理(Action)
1.内科病区加床计划暂停，等待条件成熟再予以PDCA改进。
2.急诊加床措施到位，予以常态化，并定期监管、保证医疗安全。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.召开四季度安全医疗会议，讨论医院床位运转问题、并形成决议交院领导。
2.院领导针对急诊病人收治情况与“安全医疗会议议案”，于2月召开专题会议，协调住院难与急诊留观问题。决定在①内科增加床位②急诊留观室加盖简要房，扩充急诊用房与留观区③成立EICU④将ICU扩展床位，根据等级要求扩展为13张
3.医务科、护理部制定入院制度。增加预约住院制，并制作预约“住院登记本”下发执行。
检查(Check)
1.经院领导协调，内科病区内有两个大病房各加1张病床，走廊加3张，共5张，执行部分决议。该情况在医务科检查中发现，也在院领导视察病区发现，理由为护理人员过少。
2.急诊简易房开工兴建，于4月初完成，为急诊室多出2个抢救用房与6张留观床空间。部分缓解急诊留观问题，但患者滞留急诊问题仍严重。
医疗质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
医院医务科建立并执行医疗技术管理制度方法PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
4.原因分析
1.12月印发《手术分级管理制度》时未予更新、规范各专业手术分类，对分类不够重视。
2.各手术科室对手术分级管理不够重视，对存在问题有向职能部门反应，但不强烈。
5.整改计划
2.手术医师分级，虽有提到高年资医师〈取得现有职称三年以上〉，但未在制度与手术权限档案中具体体现。
21.手术审批权限与程序未在制度中体现，《围手术期管理办法》提到但不具体
22.《各专业手术分类目录》用甲、乙、丙、丁分类，未按卫生部标准一、二、三、四类手术分类
4.原因分析
1.对制度的制定已有新的要求，09年制定的《手术分级管理制度》已落后。
2.各专业手术分类目录版本过旧，需更改
5.整改计划
1.参照新的标准，制定《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》
2.根据新的制度要求，完善手术医师分级管理档案与各专业手术分类目录
3.组织各科学习并执行新的制度及配套措施
负责人ห้องสมุดไป่ตู้制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.根据新的标准，参照市二医、丽水中心医院相关制度，结合我院实际制定《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
建立并执行医疗技术管理制度方法
2.预期目标
完善各专业手术分类目录，更新各级手术医师分级管理档案
3.监测结果
问题叙述
监测结果：各专业手术分类不明确，需更新各级手术医师分级管理档案
问题叙述：1.医务科建立《各级医师手术范围及名单》，10年需更新，以适应临床需要。
四份手术持续改进PDCA
四份手术持续改进P D C A LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】四月份手术病例检查分析汇总、持续改进一、计划阶段（P）：手术病例检查作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方面。
全力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理制度，有利于手术安全的管控，利于年轻医生手术技巧、经验培养的有序进行，利于医师业务阶梯的形成。
指标控制目标：①.手术病例质控率>80%；②.手术同意书术前患者本人签字（印章）率95%；③.手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度执行率>90%；④.手术安全核查制度正确执行率>90%；⑤.围手术期管理制度执行率>90%；⑥.手术部位正确标识率>90%。
计划通过条形图、饼图、折线图等对制度落实情况进行对比，用鱼骨图对制度落实不到位情况进行分析；以柏拉图对80%主要原因进行分析，后期将重点监测、控制督导。
二、执行阶段（D）：成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术质量控制第一责任人。
本次检查采取全面覆盖、后期回顾性检查；调取4月份所有手术病例38例。
执行方式：①.加强思想教育，强化安全意识；②.重视人员培训，规范核查流程；③.严格执行手术部位标识制度； ④.规范手术安全核查表记录方法；⑤.建立健全监督评价机制。
三、检查阶段（C ）：本次手术病例全部进行质控，4月份手术病例38例，质控38例，质控率100%；科室手术病例不算太多，数据量不大，建议后期继续全部质控；根据《手术分级管理》、《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论记录》、《术前患者确认制度》、《围手术期管理制度》、《手术安全核查制度》等执行情况分析：①.I 级手术18例，占%；II 级手术12例，占%；III 级手术8例，占21%。
按照医师资格分级管理制度，所有级别手术术者均符合手术级别或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别；②.切口分类：I 类切口26例，占%；II 类切口9例，占%；III类切口3例，占%；其中甲类愈合37例，占%，乙类愈合1例，占%；③.I 类切口抗菌药物使用率：(13/26)50%；II 类切口抗菌药物使用率：(8/9)%；III 类切口抗菌药物使用率：(3/3)100%。
医院医务科手术安全核查制度的执行PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
1.针对市医疗质量万里行检查组意见及等级医院评审标准要求，制定《手术部位标识制度与工作流程》下发执行，编入《规则制度集-医疗分册》。
2.进一步规范《手术安全核查制度》，编入《规则制度集-医疗分册》。
3.对严格执行《手术安全核查制度》规定，这项工作我院已很好开展，无需下一轮PDCA改进。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
《手术安全核查制度》的执行
2.预期目标
严格执行《手术安全核查制度》规定
3.监测结果
问题叙述
监测结果：原《手术安全核查制度》不规范，执行不利
问题叙述：1.7月前，《手术安全核查制度》以医务科通知形式下发，未配置标准《手术安全核查表》。
负责人：制定日期：完强不定期检查，对外二科、骨一科部分对该制度执行不利的医师进行个别谈话。
2.在周会上，由院领导强调该制度对安全医疗的重要性，并要求在科内传达。
3.与麻醉师、手术医师商讨，术前与术后，主刀医师如果不在场，可由一助、二助中的一员进行核对，统一思想。
2.以文件附件形成规范《平阳县人民医院手术安全核查表》。
3.布置手术科室、麻醉科、手术室严格执行《手术安全核查制度》。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.7月中旬，医务科组织大外科、妇产科、麻醉科及其他手术科室医师集体学习《手术安全核查制度》。
2将《手术安全核查表》放在病区，手术前由手术医师夹入病历，由手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方，分别在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前进行安全核查，正确记录并签名。
检查(Check)
1.医务科要求手术科室与麻醉科之间互相监督.7，15专项检查发现大部分手术都能做到“三方手术安全核查”，良好执行率95%，部分急诊手术《手术安全核查制度》执行不良。
PDCA提高首台手术按时开台率
p a n y L o g o
Plan
主题选定
首台开台延迟率
平均高达77%
首台按时开台率
平均23%
p
a
n y L
主题选定
o
g
o
麻醉科、手术室
外科科室
矛盾
Plan
p a n y L o g o
现状把握
p a n y L o g
PDCA提高首台手术按时开台率
It is applicable to work report, lecture and teaching
p a n y L o g o
1
计划（plan）
2
实施（do）
3
确认（check）
4
处置（action）
p a n y L o g o
计划（plan）
实施（do）
o Plan
现状把握
p
a
n
y
L o
Plan
g
o
现状把握
❖ 手术室工作涉及的人员、科室 较多，手术室工作效率往往是 多种因素的综合结果。回顾我 院2016年5-7月共155例首台手 术，并进行分析，从接病人时 间到手术切皮时间超过60分钟 （如8:00接病人，超过9:00切 皮）即为首台手术延迟。总体 首台手术延迟率达77%。
p
a
n y
do
L
o
g
o
对策实施
❖ 数据采集来源：由每个手术间的巡回护士在首台手术开台情况统计
表上仔细记录2016年5-11月所有首台患者入室时间、手术医师到达
时间、麻醉开始时间、切皮时间。麻醉医生在麻醉病历文书中如实
医院医务科医疗技术风险管理PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
负责人：制定日期：完成日期
实施(Do)
1.根据我院相关制度，分别制定医疗技术风险处理预案，损害处理预案，并下发学习。
2.整理上阶段相关执行实例，并做相应工作布置，如①实施权限审批②高风险诊疗技术审核③医疗安全（不良）事件报告管理④整理医疗纠纷处理实例。具体内容见相关档案。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
医疗技术风险管理
2.预期目标
有医疗技术风险处理预案、损害处理预案，有确保患者安全的方案或措施
3.监测结果ຫໍສະໝຸດ 问题叙述监测结果：有风险预警机制和医疗纠纷处理预案与流程，但无独立的医疗技术风险处理预案、损害处理预案。
问题叙述：1.我院原有医疗纠纷处理预案与流程，2010年医疗质量万里行前制定风险预警机制。但未将医疗技术风险处理预案、损害处理预案独立出来。
2.手术权限、高风险诊疗技术、医疗安全（不良）事件报告等工作实例，整理成档案，在相关档案中保存。
3.已具备相应预案与措施，目前无需下一轮PDCA改进。
检查(Check)
1.医务科将预案与历年来医疗纠纷事件的处理作对照，认为该预案具体可行性。
2.相应工作布置，如手术权限、高风险诊疗技术及医疗安全事件报告管理，都得到了4月1日市局检查组的肯定，该预案涉及的措施对确保患者安全有较好作用。
处理(Action)
1.进一步规范《医疗技术风险处理预案、损害处理预案》编入我院《应急预案集》。
2.等级医院要求，应急预案中需该预案，有确保患者安全的方案或措施。
4.原因分析
1.我院已对医疗技术风险管理十分重视，将《医疗技术风险预警机制及处理程序》予以发文，其中有涉及处理预案程序，并予实施。
医院医务科手术安全的监测与报告PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
1.对手术质量安全的监测指标认识不足，各科医技人员对手术安全的数据收集不够重视。
2.监测数据收集、分析、反馈程序不够完善。
5.整改计划
1.建立手术质量管理的数据库
2.上报“非计划再次手术”、“手术并发症”，加强重大手术审批工作
3.对收集的数据进行分析、反馈
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.规范化手术安全与质量监管工作，建立手术质量管理数据库，充分发挥各电脑系统的操作。
2.继续监控手术安全与质量指标，目前无需下一轮PDCA改进。
1.多次对手术安全检查，风险评估及术后护送情况进行检查整改逐步改善。
2.数据分析，发现我院三级以脑外科术后死亡率3.5%，非计划再次手术比例6.0%，经调查我院脑外科脑外伤重症多，病情反复，容易发生非医源性再次手术，死亡率高。
处理(Action)
1.加强手术科室、切口标识、手术交接、手术安全核查、风险评估及术后护送交接工作，确保手术安全，并规范化手术系列规章制度。
2.建立手术质量管理数据库，统计各类手术例数，术后死亡例数，上报非计划再次手术，手术并发症，医师执行情况，手术风险分类等信息。
3.利用监测工具对收集数据进行分析、反馈。
检查(Check)
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
手术安全的监测与报告
2.预期目标
运用监测数据，分析手术质量变化趋势，评估手术安全，持续改进
3.监测结果
问题叙述
监测结果：对手术安全与质量监管过程不完善，对监测数据未系统收集。
问题叙述：
以往对手术安全与质量指标的监测仅限于医疗纠纷事件、重大手术审批及切口感染等信息，对手术安全与质量监管不够全面。
pdca护理持续质量改进记录表
pdca护理持续质量改进记录表
PDCA护理持续质量改进记录表是用于记录护理团队在持续质量改进过程中所进行的PDCA循环的具体实施情况的表格。
表格包括以下几个内容：
1. 日期：记录实施PDCA循环的具体日期。
2. 改进目标：明确本次PDCA循环的改进目标，可以是提高护理质量、提高工作效率、改善患者体验等。
3. 计划（P）：列出本次PDCA循环的计划步骤，包括确定问题、制定改进方案、设定目标和计划实施的时间等。
4. 实施（D）：记录PDCA循环的实施步骤，包括实施改进方案、采集数据、监测实施效果等。
5. 检查（C）：列出本次PDCA循环的检查步骤，比如对数据进行统计分析、与改进目标进行对比等。
6. 行动（A）：记录本次PDCA循环的行动步骤，包括对结果进行评价、总结经验教训、确定下一步行动计划等。
7. 结果：记录本次PDCA循环的结果，包括是否达到改进目标、改进效果如何等。
8. 跟进计划：记录本次PDCA循环后的跟进计划，包括继续改进的步骤、下一次PDCA循环的计划等。
通过填写和记录PDCA护理持续质量改进记录表，护理团队可以系统地进行质量改进工作，并不断优化护理服务，提高患者满意度和医疗质量。
PDCA循环下持续改进手术安全核查表分析报告模版
□手术切口未标识 ■手术安全核査医生未签名围手术期关键环节（手术切口标识、三方核查）持续改进PDCA 案例手术安全核查表是执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误的医疗 文件，是落实患者安全目标中''手术安全核查制度”有效手段，同时在医疗侵权诉讼中，也 是医方举证额重要资料。
但因'‘手术人员思想不重视，安全意识淡薄，手术安全核查流程执 行不完善，不到位，监督评价机制不健全”等因素导致手术安全核查中存在质量问题，我科 运用PDCA 循环理论进行质量控制，持续改进手术安全核查表质量，有效地杜绝各种手术安全 隐患，保障手术安全。
PDCA 循环又称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出，基于全面质理管理理论 的科学化、标准化体系。
PDCA 是英语单词Plan （计划）、Do （执行）、Check （检查）和Action （整 改）的第一个字母，PDCA 循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的 科学程序。
一、计划阶段。
（一）发现问题2016年2月、3月、4月连续三个月对总院手术室首台择期手术患者手术切口标识进行 了检查，每月检查25个手术间，应该标识而没有标识的分别为9个、12个、8个；同时对手 术安全核查进行了检查，存在手术医师、麻醉医师、手术护士各自核查，核查后手术医生未 签名就开始麻醉手术，存在安全隐患。
围手术期关键环节缺陷 2016年2月2016年3月 2016年4月 缺陷数 比例 缺陷数 比例 缺陷数 比例 手术切口未标识 9 36% 12 48% 8 32% 手术安全核查医生未签名624%1040%728%图1围手术期关键环节（手术切口标识、三方核查）缺陷（二）问题原因分析为理清我院首台择期手术切口未标识、手术安全核查医生未签名的原因，我们采用头脑 风暴的方法，对我院首台择期手术切口未标识、手术安全核查医生未签名的因素进行了分析。
医院医务科临床危急值管理项目表PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
完善临床“危急值”报告处理制度及检查/检验“危急值”项目表
3.监测结果
问题叙述
监测结果：制度缺少“复述”规定，项目表检验部分不适合临床需求。
问题叙述：
1.1-5月期间，有许多医师向医务科、质管科及检验科反应，临床检验项目存在不合理，尤其血钾＞7.0mmol/L，定值过高。
2.省医院等级评审标准规定接报“危急值”要有复述要求。
3.各科在工作中发现许多“危急值”项目表中不适合处。
4.原因分析
1.“危急值”报告制度过于简单，未具体规定流程。
2.“危急值”项目表不够全面、完善。
3.“危急值”报告制度没有制定统医院临床“危急值”报告处理制度”。
2.完善检查/检验“危急值”项目表，以附件的形式发文，并规定版本号，以利今后更新修订。
2.将“接报医师接获危急值后，不管是否有处理，均应做好病历记录。”写入制度，替代“并做好病历记录。”，以完善制度，更为明确（见《规则制度集-医疗分册》）。
3.“危急值”项目表已较全面，目前不需PDCA改进。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科质管科检验科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
临床“危急值”管理
3.报告及接获“危急值”均无记录，需制作登记本。
针对检查发现情况，将进行下一轮相关PDCA改进。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计
划
1.监测目标
临床“危急值”管理项目表
2.预期目标
完善临床“危急值”报告处理制度及检查/检验“危急值”项目表
3.监测结果
问题叙述
监测结果：经过上一轮PDCA，发现“危急值”报告制度及“危急值”项目表不够完善。
2.部分辅助科室对“危急值”范围未做具体界定。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.参照我院原有《围手术期管理办法》及卫生部《医院管理评价指南（试行）》和有关治疗操作规范，于7月份制定下发《永嘉县第三人民医院围手术期管理办法》。
2.年7月中旬，医务科组织大外科、妇科及其他手术科室医师集体学习《围手术期管理办法》，提高“择期手术的术前管理及评估”的知晓率。
2.07月下旬，周会下发《围手术期管理流程》，并短信提醒，要求次日晨会组织学习。
3.将《围手术期管理流程》纳入《应知应会手册》，要求手术医师提高知晓率。
4.院部多次组织对制定及流程的知晓率，执行情况进行检查。
检查(Check)
院部多次检查：对外科3个科室检查发现知晓率约75%，良好执行率50%，
存在问题：术前讨论不规范，术前检查未完成前下达择期手术医嘱，术前检查不全面等。
处理(Action)
1.针对《围手术期管理办法》缺少工作流程，计划下一阶段给予PDCA改进。
2.麻醉师术前访视不规范，要求麻醉科改进。
质量持续改进记录单
年度：科室：编号：
计划（Plan）
1.监测目标
择期手术的术前管理及评估
2.预期目标
对“择期手术的术前管理及评估”方式手术医师均知晓，对执行情况有监督
3.监测结果
问题叙述
监测结果：部分手术医师对“围手术期管理制度”不熟悉，对执行情况监督不够。
问题叙述：1.手术科室与麻醉科反映《围手术期管理办法》缺少工作流程，不利执行。
2.麻醉科术前访视不规范。
4.原因分析
1.《围手术期管理办法》内未具体规定手术医师术前评估时间、麻醉师术前访视时间规定等。
2.术前管理及评估步骤缺少流程。
5.整改计划
1.根据《围手术期管理办法》制定《围手术期管流程》。
2.下发学习及执行《围手术期管理办法》。
3.对制度及流程的执行情况进行监督。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.根据《围手术期管理办法》及上级医院工作流程，与手术科室主任商量制定《围手术期管理流程》。尤其将术前管理及评估工作、注意点作出规定。
2.部分手术医师对“择期手术的术前管理及评估”方式不熟悉，沿袭行业惯例，不统一。
3.院部、手术科室主任对“术前管理及评估”执行情况监督不够。
4.原因分析
1.尚未修整、完善“围手术期管理办法”。
2.对执行情况监督不够。
5.整改计划
1.完善《永嘉县第三人民医院围手术期管理办法》
2.组织专题学习《围手术期管理办法》
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
择期手术的术前管理及评估
2.预期目标
对“择期手术的术前管理及评估”方式手术医师均知晓，对执行情况有监督
3.监测结果
问题叙述
监测结果：部分手术医师对“围手术期管理制度”不熟悉，对执行情况监督不够。
问题叙述：1.原“围手术期管理办法”过于陈旧，医院规定不符合当前实际。
处理(Action)
1.多次检查并及时反馈整改，于8.19再次检查发现知晓率92.3%，良好执行率91.7%.医师对择期手术的术前管理已基本知晓，执行情况良好。
2.规范化，将《围手术期管理办法与流程》编入医院规章制度集P63-68。.
3.目前无需下一轮PDCA改进。院部将继续对制定及流程的执行情况进行监督。
3.医务科不定期检查执行情况。
检查(Check)
1.《围手术期管理办法》下发学习后，医务科要求手术科室与麻醉之间互相监督，对医师术前评估，麻醉师需给予监督。术前麻醉师需做术前访视。手术科室与麻醉科反映《围手术期管理办法》缺少工作流程，不利执行。
2.医务科不定期检查，亦发现以上问题。术前管理麻醉师术前访视不规范。