社会实践申报表

编号：

中医药大学

2017 年社会实践活动

项目申报书

团队名称：中医药大学中西医结合学院赴金秋老人院暑期社会实践团

团长姓名：

指导老师：

申报日期：2017年6月6日

项目类别：■社会服务

□课题调研

□社会服务与课题调研

□其他

共青团中医药大学委员会

填表说明

1、请各申请团队自行下载此表，并由社会实践队的团长逐一填写，本表第一页编号不用填写，填表过程不得改变本表结构。

2、团队名称按以下示例统一填写：

社会服务类，例：中医药大学×××（系或社团等组织名称）赴×××（实践地点）×××（服务内容，如：义务支教）寒假社会实践团；

课题调研类，例：中医药大学×××（系或社团等组织名称）赴×××（实践地点）寒假社会实践调研团；

若活动内容为社会服务类与课题调研类相结合，则选择主要内容填写。

3、“实践地点”一栏应详写，例：××省××市××区××乡××村或××省××市××公司。

4、活动内容属社会服务类，表内调研内容处应空白；课题调研类则应填写调研内容；若属两相结合，需填写调研内容。

5、立项团队的指导部门为团队领队所在的院系团委，校级社团的指导部门为校团委，团队领队的联系方式请尽量详细。

6、此表若不能完全反映团队活动内容可另附活动策划书。

7、课题调研类项目或附带课题项目要填写C表。

8、若对表格填写情况有不清楚的地方，可向校团委咨询，咨询电话：22861022。

A 基本情况

括

B 实践计划

C 实践项目可行性分析

D 项目审核意见