心律失常1

四、 房颤
P波消失，代替的为f 波，小而不 规则振幅不等的基线波动； f 波频率在350~600次/分； 心室率通常在100~160次/分，R-R 间期绝对不齐；

五、 差异性传导

房性心律失常下传心室可有差异性 传导。
房 性 颤 动
治疗
一、房早 通常无需治疗，但因 房早诱发室上速时，应给予治疗， 并去除诱发因素，避免吸烟、饮 酒、喝咖啡；镇静药；β- 受体阻 滞剂。
β- 受体阻滞剂
（二）导管消融根治术
致 谢
第三节 房性心律失常
包括：房早、房速、房扑、房颤， 有临床意义的是后三种。
[病因]
一、器质性心脏病 如： 风心、冠心、高血压病、心肌病、 肺心、心衰、二（三）尖瓣狭窄或 返流、肺栓塞引起的心房扩大（房 颤、房扑）
二、甲亢：房颤、房扑 三、酒精中毒：房扑 四、洋地黄中毒：房速伴A- V BB 五、电解质紊乱
第二节 窦性心律失常
窦性心律应具备的条件

窦性P波 P形态 频率 窦性心律
P-R 在 0.12~0.20秒之间 Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置 一般在60~100次/分
一、窦性心动过速

频率≥100次/分
二、窦性心动过缓

四、窦性停搏

窦性心律 频率≤60次/分 窦性心律 长短P—P间期之 差≥0.12秒
超速抑制
直流电复律
射频消融术 口服 长效β- 受体阻滞剂
长效钙通道阻滞剂或洋地黄
（六）预防复发

或心律平 150mg Tid；
预激综合征（WPW）
预激综合征是指心电图呈预激表现， 临床上有心动过速发作 [机理] 心房肌和心室肌有异常传导通路 心房冲动提前激动心室或心室冲动 提前激动心房
[病因]


治疗措施：
控制心室率 地高辛（单独使用，或） 地高辛+β- 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。 预防栓塞并发症 ★ 房颤患者有较高的栓塞发生率，应接受 长期抗凝治疗：华法林 使凝血酶原时间国 际正常化比值维持在2.0~3.0之间。 消融术 房室结改良+起搏器
第四节房室交界区性心律失常
房室交界区性期前收缩（交界性早搏） 房室交界区性逸搏与心律（缓慢性心率） 非阵发性交界性心动过速（自律性增高 所致） 阵发性室上性心动过速（室上速，属折 返性）

房室结折返性心动过速
心 脏 传 导 系 统 图
[心律失常发生机制]
一、冲动形成异常（发放脉冲的频率、节律改 变）
自律性异常
自律性增高 早搏、心动过速、 扑动、颤动
自律性降低
触发活动
缓慢心律 、逸搏
若后除极的振幅增高达到发放脉
冲阈值，便可引起反复激动 如：扭转性室速。
二、冲动传导异常 快速性心律失常的发生机制，最常见 是折返 折返需具备四个条件： 1）心脏两个或两个以上部位的传导性 和不应性各不相同； 2）其中一条通道呈单向传导阻滞； 3）另一条通道呈传导缓慢； 4）原先阻滞的通道再次激动。
[临床表现]


发作性眩晕、黑矇、乏力，严 重时晕厥，阿-斯发作 心悸、心绞痛、心衰
患者出现上述症状与心动过缓 有关，是心脑等脏器供血不足的表 现。
SA
Node
[心电图特点]
持续显著的窦缓（＜50次[/分）

窦性停搏与窦房传导阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓和心动过速综合征

发生率为1.5‰，常无器质性心脏病，但 三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂、心肌病等 可发生WPW。
[临床表现]
预激本身不引起症状； 主要发生房室折返性心动过速、房颤、房 扑； 心室率过快的心动过速，可导致心衰、低 血压，甚至死亡。

[心电图表现] 窦性节律时，P-R间期＜0.12秒； 某些导联QRS波群时限超过0.12秒， QRS起始部分粗钝（称delta波）， 终末部分正常； ST-T继发性改变（异常）；
窦性心律 在长R—R间期内 无窦性P波出现 窦性心律
三、窦性心律不齐

五、窦房传导阻滞

长短P—P间期呈 周期性变化
窦性心动过速 心率 ＞100 次 /min P波
起搏点为窦房结， 快于正常频率， 节律规则
正常 正常
P-R间期 0.12~0.20s QRS波
窦 性 心 动 过 缓
心 率
节 律

射频消融
对房速、房扑有效
慢性房颤的治疗
慢性房颤分阵发性、持续性与永久性三类： 阵发房颤能自行终止，急性发作（期）处 理如上所述，发作频繁可口服胺碘酮或心律平， 以减少发作次数； 持续房颤不能自发转复为窦性心律，需采 用复律治疗； 永久性房颤系指慢性房颤经复律与维持窦 性心律治疗无效者，故称。


Hale Waihona Puke Baidu

三、房扑
心房活动呈现规则的锯齿状扑动波，扑 动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF 或V1导联最清楚； 心房率一般在300次/分，心室率150次/分 （呈2 ：1传导）； 预激综合征、甲亢，房室传导可呈1 ：1； QRS形态正常

起搏点是异位 心房部位
心房扑动 心房率 250~300次/分 心室率 规则或不规则 QRS波 形态正常 P波 代之为锯齿状 扑动波（F波）


药物治疗时注意： ①有心衰与低血压者，忌用β受体阻滞剂与异搏定 ②预激综合征并房颤，禁用 洋地黄与异搏定


复律治疗：
电复律： 如患者呈现急性左心衰或血 压低，宜紧急电复律，尤其房扑，只需很低的 电能，即可转复。 药物转复： 胺碘酮 心律平（有严重器质性心脏 病者不宜使用） 超速抑制： 食道或心房内电极导管超速 起搏，对房速、房扑的抑制更有效。
[心电图特征]
一、房性期前收缩
在窦性节律中，房性P波提前发生；

提前发生的P波，其形态与窦性P波不同；
提前P可下传、也可以不下传心室； 提前P其后有代偿间歇。
二、房速


心房率为150~200次/分；
P形态与窦性P不同， 在Ⅱ、Ⅲ、aVF通常为直立； 有时出现不同程度的房室传导 阻滞； P波之间有等电线存在； QRS形态正常。
[ 心律失常的诊断]
一、病史
二、体格检查 三、心电图 多数心律失常通过体表心电图 可作出诊断；动态心电图；运动试验。 四、食道心电图 对较复杂的心电图诊断可 提供帮助 如：室上速、房速、室速的鉴别。
五、临床心电生理检查 心腔内心电生理检查，对非常复杂心 律失常的诊断有帮助，是诊断复杂心律失 常最可靠的 方法。常用于: 射频消融前，判断心律失常的机制； 病窦诊断； 房室传导阻滞； 心动过速； 不明原因晕厥。
心律失常
[心律失常的分类]
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动次序的异常。 分两类： 一、冲动形成異常 窦性心律失常 如：窦缓、窦速、窦律 不齐等。 异位心律 如：期前收缩、心动过速、 扑动、颤动
2
二、冲动传导异常


生理性 干扰及房室分离
病理性 各部位传导异常 房室间传导途径异常 预激综合征
窦性停搏
窦房传导阻滞 窦性心率 长短P-P间期呈周期变化
六、病态窦房结综合征 （病窦综合征）
病窦综合征是由窦房结病变导致功能减退， 产生多种心律失常的综合表现。
[病因]

缺血 如：冠心病 缺氧 如：肺心病 炎症、感染 ： 心肌炎 退行性变或变性： 淀粉样变、甲减、纤 维化、脂肪浸润、硬化 外伤 药物抑制 抗心律失常药过量。

与房室交界区相关的折返性心动 过速（阵发性室上性心动过速， PSVT)分两类： 房室结内折返性心动过速 （AVNRT） 房室折返性心动过速（AVRT）
室上性心动过速
房室结内折返性心动过速 （AVNRT）
AVNRT是最常见的阵发性室上性心动过速 一、病因： 通常无器质性心脏病 二、临床表现： （一）症状： 轻者仅心悸、焦虑不安、晕眩； 重者晕劂、心绞痛、心衰、休克； 心动过速发作突然开始与终止； 症状轻重取决于心室率快速的程度、持续时 间及原有病变的严重程度
二、房速、房扑、房颤的治疗：

急性发作期
发作可短期内终止 无需紧急处理 需紧急处理 （同上） （同上） （同上） （同上） （同上）
治疗原则：
心率不快、无症状 心率≥140次/分 洋地黄中毒所致 合并心力衰竭 合并心绞痛 合并急性心梗 出现休克
药物治疗：
有洋地黄中毒者，立即停用洋地黄 如无高血钾，可口服KCL 非洋地黄中毒者，可选用以下药物： 洋地黄 房颤患者使安静时心率保持 60~80次/分 β- 受体阻滞剂 轻微运动后不超过 100次/分 或 洋地黄 + β- 受体阻滞剂
逆传型或有房颤发作史者均不宜使用西地兰、 利多卡因、异搏定，否则会使心室率更快，导 致室颤，甚至死亡。 二、超速抑制转复 三、电复律 下列情况可行电复律： 预激综合征发作房颤，合并晕厥、心衰、 休克 四、导管消融术 安全、有效、损伤少 五、外科手术 少用
六、预防室上速发作 （一）药物预防 心律平 胺碘酮 钙通道阻滞剂
（五）治疗 急性发作期治疗，目的是终止其发作： 刺激迷走神经法 压眼球、按摩一侧颈动 脉、刺激咽部引起呕吐、深吸气等。 药物终止室上速 异搏定 5mg iv， 无效时10分钟后再注； 心律平 1~1.5mg/kg iv st 腺苷 6~12mg 快速 iv st
（五）治

疗 （续）
A 正常窦性心率
B
预激综合征
Δ波
预激综合征
根据ECG表现分型：
A型 V1导联 主波向上（左侧旁路） B型 V1导联 主波向下（右侧旁路）
发生心动过速时，QRS波的形态可以
呈正常（称顺传型室上速），也可表 现为宽大畸形（逆传型），易与室性
心动过速混淆。

注意 ：预激综合征中，其心动过速发作为
病窦综合征
[ 病窦诊断]
根据病史、症状及典型心电图可 作出诊断 如诊断有困难，可行心电生理检 查，测定窦房结恢复时间和窦房传 导时间（食道电生理检查），以协 助诊断。

[治疗]

如无心动过缓有关症状，不必治 疗，定期随访； 有症状者，需安起搏器；
心动过缓-心动过速综合症患者
发作心动过速时不宜使用洋地黄或单 独使用抗心律失常药。

（二） 体征

发作时心率快（150~250次/分）；
心律绝对规则；

心尖部第一心音强度恒定。
（三）AVNRT的心电图特征（见后页）
（四）电生理检查对诊断有决定意义，还可
确定室上速发生机制。
（三）AVNRT的心电图特征
心率150~250次/分； QRS形态正常； • P波为逆行型；起始突然，多由房早激发
六、亦可发生于无器质性心脏病者
[发病机理]
自律性增加 折返（房速，属大折返；房颤，部分属 微折

[临床表现]

可无症状（尤其房早），于体检或因其 他疾病就诊时发现。心率慢时，不易察 觉其房颤、房扑存在。
一般表现为心悸，呈短阵发作；心
室率＞150次/分者，原有器质性心脏 病者，可发生心绞痛、心衰。 房颤时，体循环发生栓塞的危险性 增加（易引起脑栓塞） 心脏听诊：房颤时，第一心音强弱 不等，心律极不规则，脉短绌；房 扑、房速时心音强度相等。