甲状腺自身抗体与甲减

甲减
六、甲状腺自身抗体检测的临床意义

TRAb-TBAb:
甲状腺肿性自身免疫性甲状腺炎 (Hashimoto甲状腺炎) 约10％ 萎缩性自身免疫性甲状腺炎 约20％ 约5－10％的慢性自身免疫性甲状腺炎由 TBAb导致甲减

TgAb乔本氏甲状腺炎伴原发性甲减、甲肿或 两者 约60％ TmAb或TPOAb 乔本氏甲状腺炎伴或不伴甲减 95％ 萎缩性滴度更高
人群 患病率
成人，单个结节
4%～7% (成人>青年) 青年（无头颈部外放射线照射史） 0.2%～1.5% 女性（30～59岁） 6.4% (女性>男性) 男性（30～59岁） 1.5%

1.3%的人产生新结节/15年 发病率：10/万/年，按0.1%/年计：25万/年 ，美总人口约2.5亿； 尸解资料：生前无临床甲状腺病者中，50% ：1～多个结节；其中：35%，结节直径 >2cm； B超：女：20%～45%，男：17%～25%； USA：约有1亿人（40%）有亚临床的甲状 腺结节；

TPOAb灵敏度略优于TmAb
七、影响甲状腺自身抗体检测的因素
1、年龄：随年龄而
自身免疫性甲状腺炎伴甲减、甲肿或两者：女：男 ＝5～7:1 有甲肿女性发病率更高 甲减发病率：( Whickhan, Baltinore, Detrorat, Birminghan, UK )普查： <45岁， 仅9％ 55－60岁， 8－17％ 亚临床甲减 ( TSH>5 mU/L, T4正常 ) 3－7％ 临床甲减 ( TSH>10 mU/L, T4 )
存在甲状腺 自身抗体
据普查TSH >5 mU/L有>50%的人 TSH >10 mU/L有80％的人
3、锂 ( Li )
1/3用锂治疗的病人可致甲减，而且甲 状腺自身抗体的阳性率( 24％ VS 1源自％对照 )4、其它疾病
癌肿、骨髓增生性疾病，用α－干扰素治疗的慢性 病毒性肝炎中可发生甲状腺自身抗体 ( + )，甲减 ，或较少见的GD，或暂时性甲亢。 在用α－干扰素（或IL-2、颗粒细胞、巨噬细胞集 落刺激因子）治疗的患者中，甲状腺自身抗体阳 性达20％，导致临床甲减约5％。但通常是可逆的 。但应用γ－干扰素不会引起慢性自身免疫性甲状 腺炎。


二、 甲状腺结节的临床特点：
1.临床表现：
– 有无放射性同位素接触史，尤其在青少年期有 无头颈部外照射史；
– 恶性率与年龄有关，更可能发生于<20或>60岁 ，男性恶性率>女性；
– 有无甲状腺癌家族史； – 肿大的甲状腺有否伴有声音嘶哑（注：良性甲 肿也可因声带麻痹而声音嘶哑）； – 恶性结节的体征特点：质地坚硬，无压痛，与 周围组织粘连，固定，邻近淋巴结肿胀等；
效果：85％以上可获得明确的细胞学诊断；
良性： 胶质性结节，最常见，细胞学检查：丰富的胶 质，含正常的甲状腺上皮细胞和退化的泡沫样细 胞； 囊性病变； 淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto„s thyroiditis），特征：胶质少，大量淋巴细胞浸 润; 亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状腺炎 granulomatous thyroiditis）；
2.甲状腺结节以往实验室常规检查 程序：
(1) 甲状腺核素显像和扫描：
甲功评估首选：
冷结节（低或无功能）：80～85% （恶性10～15%） 温结节：10～15% （恶性<10%） 热结节：5% （恶性） 99mTc 影像、结构 分析
123I
(2)
核素显像的应用：

– 有助于确定甲状腺肿的大小、功能； – 判断有否胸骨后等异位甲状腺存在； – 当在某些情况下（如肥胖，短而粗的颈部）等触诊困 难时，可检出结节； – 鉴别急性甲状腺炎； – 在超声引导下作FNA定位采样，更为准确； – B超也有助于甲状腺癌术后随访。 相反，在下列情况下，就没有必要使用核素扫描： – 鉴别冷结节的性质； – 桥本氏甲状腺炎（弥漫性非毒性甲状腺肿）的诊断； – Graves'病（弥漫性毒性甲状腺肿）的诊断； – 非毒性多发性结节性甲状腺的诊断。
手术 （自主性）
L-T4 抑制疗法 图1.甲状腺结节以往的诊断程序
* 按以上程序，以往大多数结节尤冷结节均以手术治疗为主。
3.甲状腺结节和肿瘤目前提倡的诊 断程序：
(1)甲状腺细针穿刺活检（FNA）
临床应用已50年，现在已成为临床普遍采用的首选 检查项目； 目前认为：FNA是当前甲状腺结节性质鉴别的最准 确、简便、可靠、安全、省钱、省时的检验手段；

一般认为：持续存在囊肿结节，直径4cm，质硬，
有恶性可疑或不断增大者，主张手术切除；

资料表明： 18000次FNA中，良性：69%；可疑或
难于下诊断：27%；恶性：4%。
表2 甲状腺结节细针穿刺活检的评估
范围（%） 平均值（%） 准确性 特异性 灵敏度 假阴性率 假阳性率 85～100 72～100 65～98 1～11 0～10 95 92 83 5 3
（一）甲状腺性（原发性）>90％
TH合成障碍 缺碘或过多（>6mg/d）
其它：手术、131I治疗，药物等
（二）下丘脑和垂体性 （三）甲状腺激素抵抗综合症
二、慢性自身免疫性甲状腺炎的诊 断依据：
目前尚无国际上统一的诊断和分类标准： 一般认为：
1、甲状腺穿刺活检：弥漫性淋巴细胞浸润偶伴 生发中心，滤泡缩小，纤维化。
1.甲状腺自身抗体与甲减 2.甲状腺结节诊断与治疗
一、甲减病因：
（一）甲状腺性（原发性）>90％

自身免疫性
慢性自身免疫性甲状腺炎 Hashimoto甲状腺炎：伴甲状腺肿大 萎缩性甲状腺炎：甲状腺无肿大反而缩小 无痛性(silent or painless)甲状腺炎： –一过性淋巴细胞性 –－无疼痛或压痛性甲状腺肿 –－伴甲亢或甲减或二者交替 产后甲状腺炎

高碘地区：慢性自身免疫性甲状腺炎发病率也高 ，如美、日本 缺碘地区：补充碘，使甲状腺淋巴细胞浸润率增 加三倍。使甲状腺自身抗体阳性病例数，在0.5－ 5年间达到>40％


非缺碘地区：若进一步加碘，可引起可逆性的甲 减，（碘主要影响TH的合成和释放而不是增加甲 状腺自身免疫性）若TSH往往被认为是存在慢性 自身免疫性甲状腺炎。

甲状腺结节诊断和治疗
引
言
自身免疫性甲状腺病（Autoimmune
thyroid Diseases， AITD）患病率 （Prevalance）有明显增高的趋势；
随着体检的经常化，高灵敏度超声显
像检查（B超、多普勒彩超、CT、 MRI等）在临床广泛使用，甲状腺结 节和肿瘤的检出率明显增高；
一、甲状腺结节鉴别诊断的临床 重要性：
1. 定义：
结节性甲状腺病（Nodular thyroid disease）：通过触诊或非 触诊手段（B超、同位素扫描、CT 和MRI等）证实，甲状腺内存在单 个和多个结节。
2.流行病学资料（USA）：

患病率（Prevalence rates）：5％～50％ （按研究人群和检测技术的不同）
明确诊断(85%) 恶性 (5%) 可疑恶性(20%) 良性(75%) 再次FNA ? 甲状腺次全 滤泡性肿瘤 随访观察或 仍难明确诊断 手术切除 等 L-T4抑制疗法 TSH＋核素扫描 直接FNA或B超引导下FNA TSH TSH正常 仍无法明确诊断 热结节 冷结节 囊肿<4cm 实质性 囊肿>4cm 随访观察或 手术切除 L-T4抑制疗法 随访观察 手术切除 图3，目前推荐的甲状腺结节和肿瘤的临床诊断步骤
但总的临床甲减发生率 ( Whickhan ) 仅1.4 ％（F）和3％（老年女性）( Framingham )

慢性自身免疫性甲状腺炎 发病率 F：M=7：1 白人：黑人＝2：1 儿童（<5岁）罕见 青春期甲肿40％

自身抗体发生率： 随年龄而，如TmAb在70岁女性中阳性率 达33％
2、碘
女：1－5％
四、慢性自身免疫性甲状腺炎的致 甲减机理：
病毒或细菌感染 分子模拟 免疫交叉反应 甲状腺上皮细胞内存在对Th细胞特 异的激活蛋白表达(MHC二型蛋白， 如 HLA-DR，HLA-DP和HLA-DQ)
(＋) 激活CD4＋T细胞(Th)分泌IF－γ
激活B细胞 Auto-Ab
*激活细胞毒性 (CD8+)T细胞 (直接)
小结：
A) 证实FNA对结节性质鉴别具有相当好的准确性和可 靠性； B) 总的细胞学诊断准确率可达95%； C) 建议，以FNA作首选检查，按细胞学诊断作如下处 理： 良性者：随访或L-T4治疗； 恶性者：甲状腺次全切除，术后L-T4抑制疗法 ； 怀疑恶性但病理切片良性者：单侧叶切除；
以FNA作首选检查，可避免大多数良性结 节的病人进行不必要的手术，又提高了恶性肿 瘤的诊断和切除率
2、血清有高滴度的抗甲状腺自身抗体 TmAb>1:6400(N仅1％)或TpoAb>200IU/ml 强烈提示慢性自身甲状腺炎或GD 3、TSH
三、慢性自身免疫性甲状腺炎的发 病率：
美、英： 按局灶性甲状腺炎（1－10病灶/cm2）计 男：40－45％ 女：20％ 按>40病灶/cm2计
男：5－15％
甲状腺结节患者 ↓ 放射性同位素扫描，显像
冷结节 (85%) ↓ B超(高分辨率7.0~10MHz)
囊性(19%) (其中仅7% 为恶性) ↓ 随访
温结节 (10%) 热结节 (5%) ↓ ↓ L-T4 s-TSH 抑制疗法 ↓ 实质性(69%) 6周后 TSH N TSH↓ 或混合性(12%) 再次扫描 T4,T3 N T4,T3↑ (其中20%为恶性) ↓ ↓ ↓ TSH不受抑制 随访 甲亢