社区获得性肺炎抗生素合理应用(讲课用)

菌属和厌氧球菌有效
对军团菌、支原体、
衣原体、脲原体等亦 具有良好作用
适用于上述病原体所


致的URTI(上呼吸道感染) 、 LRTI（下呼吸道感染 ）、SSTI （皮肤、软组织感染）等
汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版
氨基糖苷类抗菌作用特点
• 主要作用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌等 • 对葡萄球菌具有一定的抗菌活性，对肺炎链球菌及链球菌
汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。
时间依赖性抗菌药物
• 血清药物浓度为MIC值的4-5倍时，杀菌作用即处于饱和状态
• 增加剂量不能改善疗效
10 血液浓度(mg/L)
1 T > MIC 0 12 时间(h)
亚MIC浓度
MIC
PAE
24
• 每6～8h给药1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间 • 使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间(T>MIC) 至少达到40-50%
头 孢 菌 素 类
四代
汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版
β-内酰胺酶抑制剂合剂抗菌作用特点
• 酶抑制剂本身为β-内酰胺类抗生素，但抗菌作用差
• 通过酶抑制作用使抗菌谱扩大、抗菌作用增强
• 仅对产β内酰胺酶耐药细菌增强抗菌作用
• 适用于由于产酶耐药菌感染及混合感染
汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版
1
抗菌 药物
2
3
抵抗力
病原体
感染
患者
抗菌药物三角理论
杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。
头孢菌素类抗菌作用特点
类别 一代 特点
• 对G+菌(除肠球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差 ，对β-内酰胺酶稳定性差，如头孢唑啉、头孢拉啶 • 兼顾G+及G-菌(铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、 二代 枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效，β-内酰胺酶稳 定性增加，如头孢呋辛、头孢克洛 三代 • G-菌作用强，G+作用大多较差，大多数β-内酰胺酶高 度稳定，如头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮 • β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低，对球菌作用增强， 如头孢匹罗、头孢吡肟
24小时用药时曲线下面积(AUC24)与最 小抑菌浓度(MIC)的比值...
多数β-内酰胺类、 大环内酯类等 主要参数 T>MIC药物浓度高于MIC的时间 和AUC>MIC
阿奇霉素、 四环素类等 主要参数
Cmax/MIC 24小时用药时曲
线下面积(AUC24)与最小抑菌浓度(MIC) 的比值
AUC/MIC
Pena et al. Antimocrob Agents Chemother.1998;42:53-8
亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药 的相关性高
Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.
多重耐药菌（MDR）感染显著增加患者死 亡率
应用抗菌药物能够降低患者死亡率
• 应用抗菌药物能够显著降低患者死亡率，最高可达75%
疾病种类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 细菌性心内膜炎 细菌性脑膜炎 皮肤感染 使用抗菌药物前死亡率 ~23% ~60% ~100% >80% ~11% 使用抗菌药物后死亡率 ~7% ~30% ~25% <20% <0.5% 死亡率变化 -16% -30% -75% -60% -10%
Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌)
Enterobacter species(肠杆菌)
头孢菌素用量与产ESBL菌株的产生具 有密切的相关性
Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44
莫西沙星对左氧耐药菌株仍然有效
莫西沙星对耐左氧氟沙星的parC突变菌株仍然有效
• 左氧氟沙星以parC为首要靶点，筛选出parC突变菌株 • 莫西沙星以gyrA为首要靶点，同时作用于gyrA和parC • parC突变株对拜复乐MIC99
血药浓度峰值 24小时用药时曲线下面积
• 莫西沙星一天一次，给药方便，确保疗效 • 目前国内左氧氟沙星采用400mg/日的剂量对肺炎链球菌及G-杆菌 均不能获得理想的AUC/MIC和Cmax/MIC，且易导致耐药突变菌株 的选择性增殖和流行
IDSA美国感染性疾病协会(2007版)CAP社区获得性肺炎将左氧氟沙星剂量提 升至750mg，仍作为治疗CAP的一线药物之一
作用差
• 某些品种对结核分枝杆菌具有良好的抗菌活性 • 对厌氧菌无效
• 不宜作为一线药物应用，尤其是门诊呼吸道感染
汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版
氟喹诺酮类抗菌作用特点
• 抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用。除莫西 沙星等少数新品种外，脆弱拟杆菌等厌氧菌对喹诺酮类多 数耐药 • 可广泛分布至各种组织中，但在唾液、前列腺液、脑脊液 中的浓度较血浓度为低 • 一些氟喹诺酮类新品种如莫西沙星等对肺炎链球菌和链球
耐药环境下社区呼吸道感染 抗菌药物的合理应用 阳谷县中医院 张友太
美国国家科学院医学委员会第一任 主席 Dr. Walsh McDermott
瓦塔和蒸汽机
20世纪抗菌药物的 诞生如同18世纪瓦 塔发明蒸汽机一样， 意义重大
Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397 –S428.
合理使用抗菌药物势在必行
抗菌药物使用不当，不仅给患者带来痛苦，而且还导致耐药菌增加如超 级细菌的出现就与抗生素滥用确有一定因果关系。大量耐药菌的产生， 使难治性感染越来越多、治疗感染性疾病的费用也越来越高
合理使用抗菌药物的重要性
减少耐药
减轻患者 负担
规范诊治 控制院感
合理用药的一般原则和个体化
• 个体化给药── 每一种药物与每一位患者间的“适
菌属等细菌的抗菌活性增强，并可覆盖支原体属、衣原体
属等不典型病原体，因此可作为治疗院外获得性呼吸道感 染选用药物之一
汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版
常用药物抗菌活性比较
G+ 菌
β-内酰胺类
G -菌
厌氧菌
非典型病原体
大环内酯类
氨基糖苷类
氟喹诺酮类
具有抗菌活性 无抗菌活性
呼吸道感染适当的初始经验治疗遵循以下原则：
• 经验性治疗选择最强效药物能减少耐药；
• 选药抗菌谱应针对社区呼吸道感染的常见病原菌，耐药菌株和非典型
仅对部分病原体有效或不同抗菌药物的活性存在差异
常用抗菌药物根据PK/PD分类
浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关，但抗菌活性持续时间较长
对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度
抗菌作用与和细菌接触 时间密切相关
时间依赖且PAE抗生素后效应或 T1/2 较长
氨基糖苷类、 氟喹诺酮类等 主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC)
抗菌药物三角理论
杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。
权威指南的意义
• • 由多学科专家基于循证医学原则共同制定 充分考虑 • 病原体构成与耐药性变迁
•
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各类抗菌药物药效学、药动学和安全性差异
卫生经济学 减缓耐药上升趋势、保留后备药物
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经常更新
弥补药品说明书适应症的时间、立场、比较对象局限性
1
•
MIC 亚 MIC 浓度 T > MIC 该类药物的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的 PAE 给药方法 0 12 24
• 多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度
王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。
• 根据氟喹诺酮类药物的PK/PD特征，理想的给药方案是每 日剂量单次给药，以达到最高的血浆Cmax 和AUC0-24
最终，不合理使用抗 菌药物带来的后果形 成恶性循环
.
第三代头孢菌素大量使用势 必导致产超广谱β内酰胺酶 (ESBL，特别是肠杆菌科)细 菌的出现.
马小军。中国医学论坛报。2011.4.14
在全球范围内，“ESKAPE(“逃亡”)”耐药已成为
导致患者发病及死亡的重要原因
Enterococcus faecium(屎肠球菌)
Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397–S428.
抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生
• 抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生，导致恶性循环
随着耐药性不断产生和广泛 传播，医生很多时候被迫选 择碳青霉烯类药物作为这类 细菌感染的治疗选择
配度”
• 5R原则：Right Drug （药物）to the Right Patient （患者）in
the Right Dose(剂量) by the Right Route（途径） at the Right Time（时间） (按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂 量使用正确的药物)
大环内酯类抗菌作用特点
旧大环内酯类
对需氧G+、G-、弯曲

新大环内酯类
对流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌和淋球菌抗菌活性增强， 对支原体、衣原体等不典型 病原体的作用也明显增强 吸收趋完全，半衰期长，消 化道等不良反应明显减少 适用于流感杆菌、卡他莫拉 菌所致的LRTI （下呼吸道感染 ） ， 免疫缺陷者分枝杆菌、弓形 体等感染
汪复等。实用抗感染治疗学。2005版 Dominguez Mc et al. J Antimicrob Chemother.2001;47(4):391
时间依赖性抗菌药物使用原则
• 该类药物的使用原则是缩短用药间隔时间， 每次足量，多次给药才能达到有效杀死细菌， 减少耐药性产生
如：克林霉素和头孢菌素类每日1次的给药方法明显 不符合该类药物的药代动力学规律，不符合用药原则
汪复等。实用抗感染治疗学。2005版 梁建敏。医学信息.2009;22(2):7-9
浓度依赖性抗菌药物使用原则
• 该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应(PAE)，其体内细菌清 除率和临床有效率与AUC/MIC24小时用药时曲线下面积(AUC24)与最小抑菌浓度(MIC) 的比值、Cmax/MIC血 药浓度峰值(Cmax)与MIC的比值 呈正相关 10 血液浓度(mg/L) Cmax/MIC AUC/MIC Cmax/MIC比率达8-10时 细菌清除率可达90%以上
60
患者百分比(%)
非MDR感染(n=84) MDR感染(n=25)
56.0
50 40 30 20 10 0 30天死亡率 院内死亡率
16.7 Hale Waihona Puke Baidu1.9 40.0
P=0.003
P<0.001
一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响
Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22
合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论
（药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。）
1. 了解抗菌药物特点合理选择抗 菌药物 • 抗菌作用 • PK/PD 2. 参考说明书适应症及指南推荐 3. 兼顾特殊人群用药安全性和经 济学特性
（99%的菌株被抑制的MIC）
浓度影响不大*
肺炎链球菌 野生型菌株 parC 突变菌
MIC99 (ug/ml) 莫西沙星 0.15 0.29 左氧氟沙星 0.7 1.7
* parC是接种于左氧氟沙星琼脂中，突变窗筛选出。parC菌株对左氧氟沙星的MIC99高达1.7。对左氧氟沙星的耐 药性增加。然而，对莫西沙星的MIC99值差异不大，故拜复乐仍对耐左氧氟沙星的parC菌株保持敏感。
王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。
合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论
1. 了解抗菌药物特点合理选择抗 菌药物 • 抗菌作用 • PK/PD 2. 参考指南推荐，拜复乐治疗 CAP有绝对优势 3. 兼顾特殊人群用药安全性和经 济学特性
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抗菌 药物
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抵抗力
病原体
感染
患者