老年患者营养支持策略

中国
EN︰PN为1︰20
肠内营养，第二版，2004
正常肠道的屏障功能
机械屏障 有效阻止肠腔内毒素、细菌及炎症 介 质大分子物质进入体内
生物屏障 “益生菌”的存在可防御和排斥外源性 致病菌的侵入，以及发挥酵解作用提高吸收效率
化学屏障 胃肠分泌的化学物质帮助消化吸收 免疫屏障 肠相关淋巴样组织可产生大量的抗体，
老年肠内营养的循证医学证据
营养不良和有营养不良风险是老年患者使用EN的重要和独 立适应证。ONS可以增加能量、蛋白质及微量营养素的供 给，维持和提高营养状态、提高生存（A）
存在营养不良风险的患者推荐早期使用EN （ONS/TF） （如：营养摄入不足，体重下降，3个月内＞5%或6个月 内＞ 10%或BMI＜20 kg/m2）（B）
2006 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition
影响老人营养状况的因素
药物治疗
食欲与食物选择
精神社会因素
营养 状况
咀嚼与吞咽功能
机体需要量改变
消化道结构与功能
肠外营养（Parenteral Nutrition,PN ） 肠内营养（Enteral Nutrition ,EN ）
老年患者的肠内营养支持
ESPEN老年患者的肠内营养支持指南简介
老年患者肠内营养支持其内容包括了老年痴呆等 神经科疾病，在ESPEN中是一个重点，循证医学 证据最多，在总共15章184页中占据1章30页。
The present guideline is intended to give evidence-based recommendations for the use of ONS and TF in geriatric patients.
历史上PN发展在前， 现代观点认为EN更为优越应大力推广。
营养支持的途径
营养支持
食物强化
肠内营养 EN
肠外营养 PN
导管喂养 口服营养补充
TF
ONS
临床营养支持方案的选择（1）
营养不良
能正常进食吗?
能
否
正常进食 +
营养补充
胃肠功能正常吗?
临床营养支持方案的选择（2）
营养不良不能正常进食 胃肠功能正常吗?
老年患者营养支持策略
– ESPEN2006指南要点
对于各种疾病伴有营养不良者给与或不给 与营养支持对患者的预后影响甚大。
2000年以后进行的RCTs以循证医学的证 据说明与不给营养支持者相比给予营养支 持可使 死亡率下降 26%vs17%； 并发症下降 27%vs12%； 住院时间 28天vs19天
老年人营养支持的实施要点
病情重且需营养支持较久时，可考虑作造口术， 包括内镜辅助下的胃或空肠造口(PEG、PEJ)
肠内营养制剂的选择也要依据老年人特点，多选 用平衡饮食，富含蛋白质、糖和少量脂肪，易于 消化吸收的含纤维饮食
老年人营养支持的实施要点
肠外营养液应配制成混合营养液输入，从低热量开始，可 按25kal/（kg.d），糖：脂比例2：1，氮0.16g/（kg.d） 给予。肝病病人应增加支链氨基酸的用量。同时供给足量 的维生素（包括水溶性和脂溶性）、电解质及微量元素
肠内营养适应证及其优点
适应证
口服摄入不足，胃肠道有消化吸收功能的病人 要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造
条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营 养，将受益无穷 营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其 是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节 改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细 菌易位
患有其它疾病，长期服药的病人，应考虑营养与药物的相 互作用关系
无论是口服营养饮食、管饲营养还是肠外营养均应随着需 求量的改变而改变。
EN在老年患者不同情况下 的推荐和应用
老年肠内营养的循证医学证据
EN（ONS和TF）能增加老年患者能量及营养物质摄 入；PEG优于鼻饲(Ia)
TF 、ONS 都可以能改善老年患者的营养状态( I ) ONS可提高平均存活率(Ia)
特殊患者的肠内营养支持
虚弱的老年人ONS可改善其营养状态(A) 非终末期虚弱的老年人情况稳定,
可管饲并能受益(B)
特殊患者的肠内营养支持
髋关节骨折和矫形术后的老年患者:ONS可以减少 并发症(A)
ONS,尤其高蛋白的ONS,可降低压疮的发生风险 (A)
EN也可用于治疗褥疮(C)
循序渐进 不能操之过急，尤其是严重营养不良时，先补 给半量，再逐步增加至所需营养素的全量
积极治疗原发疾病，只有治愈原发疾病，才能更好地纠正 营养不良
老年人营养支持的实施要点
尽可能口服，选择适合老年人口味、浓度高的流 质饮食。若口服饮食不及需要量的50％，需给予 管饲饮食
管饲时首选鼻饲，应采用匀速滴入的方法，从低 浓度、低剂量开始，逐渐增加
肠内营养适应证及其优点
肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质 消耗的能量增加
在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重 增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也 较明显
价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管 理
老年人营养支持原则
首选肠内营养，符合生理，有利于维持肠道功能，实施方 便，并发症少，易于长期应用。若不能耐受或无法进行时 才选用肠外营养
在防止肠道微生物入侵及肠内毒素的吸收起着关键性 作用
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肠道屏障破坏的危害
肠腔内细菌移位
轻则可引起菌血症 重则可引起全身炎症反应或多器官功
能衰竭综合征（SIRS或MODS）
不同类型患者肠内营养支持的要求不同
ESPEN（欧洲肠外、肠内营养学会）2006年 发布的肠内营养支持指南是第一个有循证医学证据 的、包括老年患者、心血管、肺、胃肠、肝、胰、 肾等器官疾病及ICU、肿瘤、HIV、外科和器官移 植患者的专题营养支持指南。
否 部分正常 正常
肠外营养支持 管饲 +
肠外营养
管饲
选择营养支持途径的原则
如果胃肠功能正常-------USE IT 经口喂养 经鼻导管/经皮导管途径
经胃途径 经空肠途径
“USE IT or LOSE IT”
国内外营养支持方式应用比较
美国大医院 EN︰PN为10︰1
欧洲大医院 EN︰PN为2.5︰1