癌症相关疲劳的诊断与处理

暨２００６年上海癌症康复与姑息治疗专业委员会年会
神经系统疾患．如癫痫或老年痴呆症
感染．如肺炎或病毒性疾病、结核 自身免疫性疾病、 。内分泌疾病 纤维肌痛综合征 肌筋膜综合征 抑郁症 活动过少
水与电解质代谢障碍
药物： 麻醉性镇痛药 安眠药 抗抑郁药
抗癫痫药
镇吐药 抗组胺药
注意疲劳何时开始、表现形式、持续时间，疲劳对身体机能的干扰十分重要。尤其是要注重那些可治 疗的相关病因的估计，如疼痛，焦虑抑郁，睡眠紊乱，贫血，常有较好的对症处理措施，一些药物引起的疲 劳，如１３．受体阻滞剂能导致心动过缓和随后的疲劳，只要及时发现及时停药或调整剂量，就能得到有效控
癌症直接相关 癌症进展 癌症治疗 化疗 放疗 肿瘤并发症及相关药物 肿瘤并发症 贫血 白细胞减少 营养不良 伴发症
心脏问题．如慢性心衰
肝脏疾病．如慢性活动性肝炎
肺部疾病，如肺气肿
肾脏疾病．如肾衰
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生物治疗 疼痛 焦虑／抑郁 睡眠障碍 甲状腺功能低下
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础数值减少全身水容量增加，水负荷限制试验再无ＡＶＰ与血清渗透压之间的相关性；而于胰岛素诱发低血 糖之际，尚可见到催乳素与生长激素的分泌异常。应激患者夜尿中出现１７一羟皮质固醇（Ｊ７一ＯＨＣＳ）上升，１７一
近年有应用于ＣＲＦ的报道。
ＦＳＩ量表（疲劳症状问卷）此量表为１３个项目自评量表，１９９８年首次在美国一所癌症中心对乳腺癌病 人进行疲劳测量，评价其疲劳的强度、持续时间以及对生活质量的影响。 ＳＦＣＳ量表（Ｓｃｈｗａｒｔｚ癌症疲劳量表）它包括身体、感情、认识、暂存４大方面共２８项指标，每条指 标分用５分制来记录测量结果。
酮皮质类固醇（１７一ＫＳＳ）减少，但在ＣＦＳ患者１７一ＯＨＣＳ却正常，只有１７－ＫＳＳ的减少，后者又使得脑内神经
激素（硫酸脱氢表雄酮，ＤＨＥＡＳ）降低。而正是那些思考力低下及注意力不能集中的病人，ＤＨＥＡＳ的减少显
著【８Ｉ。
诊断与评估
诊断与评估ＣＲＦ，首先要判定疲劳存在与否，然后估计它的程度，最后是判断疲劳的原因１９，１０】。 １．判断有无疲劳。
睡觉或睡的过多，不能集中注意力，有悲伤感，易怒或沮丧。与健康者经历的疲劳相比，ＣＲＦ更严重，更
痛苦，更难通过休息而缓解。它能长期存在并干扰日常生活，严重影响生活质量。它甚至比疼痛或恶心呕 吐更令人痛苦，因为对多数患者来说，疼痛、恶心呕吐一般还能通过药物治疗犯１。
发生率
ＣＲＦ是癌症及其治疗的最常见的并发症。研究表明大约９０％的接受放疗、化疗、免疫治疗或骨髓移植 之类治疗的癌症患者有疲劳【３。】。有癌转移的患者，癌症相关的疲劳超过７５％。但患者及家属很少说起它，医 生和护士也很少关注它，这导致ＣＲＦ一直没有得到充分诊断和治疗，国内更少有文献研究”Ｉ。 在癌症长期生存者中，癌症治疗结束后持续的疲劳数字不一【５】。有人报导，按照ＩＣＤ－１０的诊断标准， ＣＲＦ的发生率是１７％．２０％，当用其它的标准如视觉模拟量表（ＶＡＳ）（≥４分视为疲劳）时，ＣＲＦ的发生率为 ３３％．５３％。但也有研究结果认为，这些病人疲劳的发生率与一般人群相近【６Ｉ。
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２．估计疲劳程度 疲劳程度的判定主要作借助干疲劳测定量表，它们通常包含多方面的内容，如功能、行为、情感及情 绪等，着重于某种状态下人的行为能力【１ ４１。常见的疲劳测定量表有： Ｒｈｏｔｅｒ疲劳量表是一种视觉模拟量表，易于执行，但缺乏可信度和效度的数据资料，目前在临床上
发生机制
癌症治疗过程中的疲劳多半用治疗副反应予以解释，但在已基本治愈不再接受治疗的癌症长期生存者 中，诉说疲劳并不少见，这很难全部归罪于治疗副反应。和慢性疲劳综合征（ｃｈｒｏｎｉｃ ｆａｔｉｇｕｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＣＦＳ） 一样，ＣＲＦ确切的病理生理学机制尚未阐明。目前的解释包括：１）病毒等微生物的感染。ＥＢ病毒、肠道病 毒、巨细胞病毒、流感病毒、伯尔纳病毒以及疱疹病毒可导致ＣＦＳ。一般认为，ＥＢ病毒和疱疹病毒等几乎 可以在所有人体内潜伏感染，每逢宿主免疫功能降低便复活。癌症病人的免疫功能一般是低下的，此可能 性较大，２）免疫异常。干扰素信号传导系统和免疫功能的其他紊乱如ＮＫ细胞活性低下、免疫球蛋白异常、 血液中免疫复合物增高【７】；３）乙酰肉毒碱代谢异常；４）内分泌及神经递质异常。有报道认为，ＣＦＳ患者的外 周血中皮质醇减少ＡＣＴＨ增加，丘脑下部．垂体．肾上腺轴存在异常，尿中儿茶酚胺上升，抗利尿激素基 一６３—
疲劳是一种主观上的体验和状态，主要通过患者的主诉来做出诊断。病史和体格检查，实验室数据，家 属对患者行为的描述，尤其是在儿童，也是重要的补充信息…ｌ。所有的患者都应该在首诊或病情各阶段的
治疗中和治疗后的常规随诊中，筛检有无疲劳。需要注意的是，患者也许不愿主动讨论他们的疲劳症状，所
以医务人员应注意到它的存在与否。
Ａ１
１活动后不适持续几个小时：
Ｂ．疲劳导致社会．职业或其他重要机能明显的力 不从心或损害。 Ｃ．病史，体检或实验室检查能证明这些症状是癌 症或癌症治疗的后果。 Ｄ．这些症状基本不是并发于精神疾患重症抑郁， 如躯体化障碍．躯体形式障碍．或谵妄。
心、盗汗，不耐酒精、抑郁、易激惹、焦虑、恐 慌感、皮肤敏感或麻刺感等。
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ＣＦＲ仍是骨肉瘤化疗中最主要的治疗方案。手术治疗以提高患者生活质量的保肢手术为目的，化疗和各种 重建技术的快速发展使保肢后的疗效不低于截肢手术。除了病理方法以外，ＭＲＩ、ＰＥＴ年ＩＩ流式细胞仪也可以 用于化疗后疗效的判断，各种肿瘤基因的表达，结合临床分期和病理类型、化疗后肿瘤细胞坏死率和影像 诊断可作为骨肉瘤预后的判断指标。
早过强的活动，反而有可能使疲劳加重［１６，１７Ｉ。
Ｂｅｈａｖｉｏｕｒ Ｔｈｅｒａｐｙ，ＣＢＴ）
３．２康复治疗 ３．３饮食治疗 ３．４睡眠治疗建立有利于睡眠的环境（如：黑暗，安静和舒适），晚上避免咖啡和刺激性的活动，避 免长时间的午睡，规定睡觉时间。适当应用苯二氮卓类药物，中成药七叶神安片（２片，睡前，或ｌ片，３ —６６—
Ａ１明显疲劳．精力下降．需要更多的休息．近
来出现与活动水平不成比例的劳累： Ａ２全身无力或肢体沉重感； Ａ３不能集中注意力； Ａ４日常活动懒于进行； Ａ５失眠或睡眠过度： Ａ６不能解乏的睡眠；
Ａ７能认识到需要努力克服精力不济；
Ａ８对疲劳有明显的绪反应（如：悲伤，沮丧，易 激惹）： Ａ９由于疲劳感难以完成日常事务； Ａ１０能认识到有近期记忆方面的缺陷；
癌症相关疲劳的诊断与处理
安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科
陈振东
定 义
癌症相关疲劳（Ｃａｎｃｅｒ—Ｒｅｌａｔｅｄ Ｆａｔｉｇｕｅ，ＣＲＦ）是由癌症或癌症治疗引起的，干扰机体正常功能并伴持续 的主观上的疲劳感…。
疲劳是一种主观上的体验，常伴随着睡眠紊乱，情绪抑郁，或与疼痛一起出现。患者常把它描述为劳 累感，虚弱，筋疲力尽，疲倦，或行动缓慢，无力，一些本来举手之劳的事都要做很大努力才能完成，患 者常因太感疲劳而无法进行积极的个人和社会活动。有些患者可能主诉肢体沉重感，不想做任何事，不能
ＣＲＦ有否，可以参考ＩＣＤ一１０（１９９８修订版）的标准【１２ｌ，它与ＣＦＳ的标准有较大不同（表１）¨３ｌ。
表１
ＣＲＦ
ＣＲＦ与ＣＦＳ诊断标准的比较
ＣＦＳ
ＩＣＤ－１０（１９９８修订版） 在上个月有两周每天或几乎每天出现六个以上的 下列症状．其中Ａ１是必备症状。
ＩＣＤ－９（１ ９９４） １．不能解释的持续或反复发作的慢性疲劳，该 疲劳是新患的或有明确的开始．不是持续用力的 结果，经休息后不能明显缓解．导致工作、教育、 社会或个人活动水平较前有明显的下降； ２．下述的症状中同时出现４项或４项以上，且这 些症状已经持续存在或反复发作６个月或更长的 时间．但不应该早于疲劳： ①短期记忆力或集中注意力明显下降； ②咽痛； ③颈部或腋下淋巴结肿大、触痛： ④肌肉痛： ⑤没有红肿的多关节的疼痛： ⑥一种类型新、程度重的头痛； ⑦不能解乏的睡眠： ⑨运动后的疲劳持续超过２４小时。有报道认为 ＣＦＳ还存在其他方面的表现，如发生频率为 ２０％－５０％的症状有：头晕、眼干、口干．胸痛、 气短、慢性咳嗽、胃胀、腹痛、腹泻、展僵、恶
制。
抑郁常伴有疲劳，应注意与ＣＲＦ鉴别。但抑郁患者并不怎样关心治疗。相反，大多数ＣＲＦ患者常迫切
希望得到治疗，表现出所谓“热情的绝望”（ｅｎｔｈｕｓｉａｓｔｉｃ ｄｅｓｐｅｒａｔｉｏｎ），即渴望恢复患病前的体力。借此可以 区别抑郁与ＣＲＦ的疲劳。
治
疗
１．尽可能消除疲劳栩关病因ｏ ２．心理咨询 在疲劳出现前让患者及家属了解疲劳的常见方式和持续时间。应告诉所有患者他们在进行诸如放疗，化 疗或生物治疗时可能会出现中至重度的疲劳，它可能是治疗的结果而未必表示治疗无效或疾病在进展。患 者和家属应被告知控制疲劳是癌症综合治疗中不可缺少的一部分，它也是患者的权利，在治疗日志或日记 中每天进行自我疲劳监测，这对于评价干预的效果十分有用。 ３．菲药物治疗 包括适度活动、康复治疗、饮食治疗、睡眠治疗和认知行为疗法（Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ 等。 ３．１适度活动患者往往因为疲劳而过度静养，反而容易造成体力下降。大量的研究表明，适度活动（即 所谓有氧运动）增加血液中的氧含量，能有效减轻癌症治疗期间的疲劳。这种活动可以是散步、骑自行车， 或是患者喜欢的运动方式。在为患者制定活动方案前，应根据患者年龄和性别、癌症类型、癌症治疗方法 和患者的身体状况仔细评估，原则是从低强度和短时间开始，每周３—５天，每天１５－３０分钟，循序渐进。过