妊娠期维生素类药物的合理应用
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围受孕期应用复合维生素对于肢体缺陷 、泌尿系畸形 和脐膨出均有一定的预防作用 [7 ] 。复合维生素对妊娠期 糖尿病 、发热性疾病和酒精致畸有保护作用 。复合维生素 的补充与发热性疾病所致发育缺陷的风险降低有关 [8 ] 。
3 复合维生素与叶酸 关于复合维生素是否比单纯应用叶酸更为有效 ,大剂
量叶酸 5mg / d 比复合维生素中 014 ～018mg叶酸更为有 效 。Czeizel[9 ]比较了匈牙利的 2个应用含 018mg叶酸的复 合维生素的病例对照研究和应用大剂量叶酸的先天畸形存 活的病例对照研究 ,发现含 014～018mg的复合维生素在减 少神经管畸形的发生更为有效 。虽然单独应用叶酸在预防 先天肛肠闭锁中有一定的作用 ,另外高剂量叶酸可在一定 程度上预防口面裂的发生 ,复合维生素和单纯应用叶酸均 可预防一定类型的先天性心脏病 ,但只有复合维生素才能 预防泌尿道梗阻性疾病 、肢体缺陷 、幽门狭窄的发生 。总的 来说 ,复合维生素在预防总的出生缺陷更为有效 。
作者单位 :山东大学附属省立医院妇产科 ,山东 济南 250021 通讯作者 : 王谢桐 ,电子信箱 : wxt65@ vip. 1631com
依赖性 ,出生后表现为易兴奋 、哭闹不安 、易受惊 、眼球震 颤 、反复惊厥等 ,此为维生素 B6依赖症 ,如果诊治不及时 , 可能会留有智力低下 。 113 维生素 C 建议孕妇每日额外补充维生素 C不超过 100mg。大剂量的维生素 C易使体内形成“酸性体质 ”,不 利于生殖细胞的发育 。 114 维生素 D 主要是 D2 (麦角钙化醇 )和 D3 (胆钙化 醇 ) ,其生理功能是促进钙 、磷在肠道吸收 ,促使骨骼硬化 , 构成健全的骨骼与牙齿 ,哺乳期尤为重要 。孕妇体内 252 (OH) 2维生素 D的水平直接影响着出生后婴儿体内维生素 D的浓度 ,并且可影响到出生后相当长的一段时间 。孕妇 缺乏维生素 D时有低钙症状 ,可致胎儿骨质发育不全 ,出 生后表现为佝偻病 ,增加日后骨折的危险 。一般情况下 ,孕 期过量补充维生素 D对后代生长 、认知 、心理 、心血管的发 育不会产生不良影响 。Camargo等 [2 ]报道妇女在妊娠期间 补充大剂量维生素 D ,可以降低子代幼年期哮喘的发病危 险 。多变量分析显示 ,母亲维生素 D 摄入每增加 100 IU / d, 与子代哮喘பைடு நூலகம்少相关 (OR为 0181) 。 115 维生素 E 又称生育酚 、抗不育维生素 ,具有很强的 抗氧化作用 ,临床上常用来治疗不孕症 、习惯性流产等 ,国 外的产科医生通常会对孕妇进行系统补充维生素 E。 116 叶酸 妊娠早期叶酸缺乏是神经管畸形发生的主要 原因 。蛋氨酸合成酶催化同型半胱氨酸向蛋氨酸转化 ,由 52甲基四氢叶酸提供甲基 ,维生素 B12 为辅酶 。蛋氨酸合 成酶是惟一要求维生素 B12和叶酸作为辅助因子的酶 ,因此 二者无论哪个缺乏都是开放性神经管畸形的危险因素 。在 妊娠前 3个月和妊娠早期合理补充叶酸 ,可有效预防大部 分神经管畸形的发生 ,如无脑儿或脊柱裂等 。推荐健康人 群计划妊娠时叶酸的补充量为 014 ～110mg / d,而患癫疒间 、 糖尿病 、肥胖 (BM I > 35)等疾病以及有过神经管畸形患儿 分娩史的妇女叶酸的补充量应增至 5mg/ d。叶酸属水溶性 维生素 ,一般情况下过量服用不会对胎儿造成损害 。
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中国实用妇科与产科杂志 2008年 6月 第 24卷 第 6期
文章编号 : 1005 - 2216 ( 2008) 06 - 0418 - 02
妊娠期维生素类药物的合理应用
于晓艳 ,王谢桐
关键词 :妊娠期 ; 维生素 ;药物治疗 keywords: p regnancy period; vitam in; drug therapy 中图分类号 : R71 文献标志码 : C
2 复合维生素对出生缺陷的预防作用 关于复合维生素与出生缺陷的研究中 ,较著名的是
Czeizel[3 ]在匈 牙 利 进 行 的 一 项 随 机 对 照 试 验 ( RCT) 和 Erickson[4 ]在 亚 特 兰 大 的 一 项 出 生 缺 陷 病 例 对 照 研 究 (CCT) 。前者比较的是围受孕期服用含 018mg叶酸的复合 维生素组和服用安慰剂组的妇女其后代先天缺陷的发生 率 。后者统计的是 1968年至 1980年亚特兰大出生的患有 出生缺陷的儿童和正常儿童的母亲孕期复合维生素的应用 情况 。结果显示 ,在匈牙利的 RCT中 ,围受孕期服用复合 维生素组其总体出生缺陷率较服用安慰剂组降低 47% ;而 在亚特兰大的 CCT中发现 ,与对照组相比 ,有出生缺陷组 的儿童其母亲围受孕期服用复合维生素的比例要低 20%。 两个研究均证实了复合维生素对出生缺陷的预防作用 。 211 先天性心脏病 近年来关于先天性心脏病的流行病 学调查显示 ,同叶酸预防神经管缺陷一样 ,围受孕期含叶酸
为适应胎盘胎儿生长发育和子宫 、乳房增大的需要 ,孕 妇所需营养物质必定要高于非孕期 。孕期叶酸和维生素 B6的需求较非孕期平均增加 50% ,维生素 A 的需求增加了 60% ,维生素 C、维生素 PP、维生素 B2和维生素 B12的需要 增加了 30%。但维生素需求与热量需求的增长并不同步 , 非孕期妇女平均热量需求约 8360 kJ / d,早孕期每日热量需 求量仅增加 284kJ,中孕期和晚孕期热量需求较非孕时分 别增加 1313%和 2418% [1 ] 。由此可见单纯靠膳食增加来 补充孕期所需的维生素 、矿物质和微量元素 ,蛋白质和脂肪 的摄入会超标 ,可能会发生巨大胎儿 ,易发生难产 ,妊娠期 肥胖 、糖代谢异常 、妊娠期高血压疾病的发生率也大大增 加 。所以妊娠期适宜的补充维生素是必要的 。
中国实用妇科与产科杂志 2008年 6月 第 24卷 第 6期
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的复合维生素的应用可以减少先天心血管缺陷的发生 [5 ] 。 212 口面裂 口面裂包括单发的或伴发腭裂的唇裂 (CLP)和 单发的腭裂 (CP)。在前述匈牙利的随机对照研究及后来的队 列研究中 ,未发现复合维生素对口面裂有明显的预防作用 ,但 这可能与样本量有限有关 。许多研究证实了复合维生素对于 此畸形的预防作用。1987 - 1989年在加利福尼亚进行的一项 病例对照研究显示 ,围受孕期服用复合维生素可以明显降低 后代口面裂的发生风险。在此研究中 , CLP和 CP发生危险分 别降低了 50%和 27%。同时指出 ,此结果并非叶酸单独作用 的结果 ,其他维生素也起了一定的作用 [6]。
1 妊娠期维生素的合理摄入 111 维生素 A 建议孕妇每天的摄入量为 5kU 左右 。大 量研 究 表 明 , 维 生 素 A 10kU / d 以 下 无 毒 副 反 应 , 超 过 26kU / d有 明 显 的 致 畸 作 用 。妊 娠 前 3 个 月 孕 妇 摄 入 15kU / d以上者胎儿致畸的危险性增加 。动物试验证明 ,维 生素 A摄入过量可导致流产 、胎儿发育异常和出生缺陷 。 维生素 A及代谢产物是胚胎心血管正常发育的重要调节 因素 ,过量应用则被认为是心脏发育的致畸因素 。维生素 A的代谢产物 ,尤其是视黄醇在胎儿肢体发育过程中也起 到重要作用 ,已有证据表明视黄醇过多摄入可以导致不同 程度的肢体畸形 。异维生素 A ( isotretinoin)用于治疗重度 痤疮 ,具有维生素 A 的活性 ,早期妊娠暴露可有 20%的胎 儿出现严重的畸形 ,这些畸形涉及到头面部 、心脏 、胸腺和 脑 。异维生素 A 通过干扰颅神经嵴细胞的发育而导致耳 和心脏圆锥干畸形 。摄入量 015～115mg/ ( kg·d)时 ,发生 脑 、心脏和耳畸形的相对危险度是 2516。 112 维生素 B B族维生素属于水溶性营养素 ,多余的会 被排出体外 ,均衡摄取 B1、B2、B6方能有效吸收和利用 ,每 天一次性补充比分次补充效果更好 。维生素 B 族对唇腭 裂的预防治疗是目前研究最多 、积累经验最丰富的一级预 防措施 ,动物试验和临床研究均显示了其对唇腭裂发生的 预防作用 。孕妇过量或长期服用维生素 B6 ,胎儿容易产生
国内尚无复合维生素与出生缺陷的大规模的人群调查 或临床试验 ,本文选取的均为来自国外的报道 。虽然各试 验之间存在一定的异质性 ,但综合其研究结果不难发现 ,复 合维生素在预防除神经管畸形外的其他常见的畸形均有一 定预防作用 。 Goh等 [10 ]系统回顾了 1996年 1月至 2005年 6月多个数据库中关于多种维生素的补充对出生缺陷的预 防作用的文献后指出 :孕妇服用包括叶酸在内的多种维生 素可以降低神经管缺陷 、心血管畸形 、肢体缺陷 、唇腭裂 、泌 尿道畸形及先天性脑积水等畸形的发生 。
复合维生素是预防出生缺陷的简便 、经济的手段 。孕 早期是各器官发生时期和致畸敏感期 ,建议复合维生素的 应用应持续整个围受孕期 (孕前 3个月起至早孕期结束 ) 。 尽管许多妊娠是非计划性的 ,一旦确认怀孕应及早应用复 合维生素 。
参考文献
[ 1 ] Baǐkova D , Markov D , Markov P, et al. Modern medico2biologi2 cal nutritional requirements for p regnant women [ J ]. Akush Ginekol ( Sofiia) , 2007, 46 ( 6) : 272311
[ 2 ] Camargo CA J r, R ifas2Shiman SL , L itonjua AA , et al. Maternal intake of vitam in D during p regnancy and risk of recurrent wheeze
in children at 3 years of age[ J ]. Am J Clin Nutr, 2007, 85 ( 3) : 788 27951 [ 3 ] Czeizel AE. Periconcep tional folic acid containing multivitam in supp lementation. Eur J Obstet Gynecol Rep rod B iol, 1998, 78: 151 21611 [ 4 ] Erickson JD. R isk factors for birth defects: data from the A tlanta B irth Defects Case2Control Study [ J ]. Teratology, 1991, 43: 41 ∃ 511 [ 5 ] Jenkins KJ, Correa A , Feinstein JA , et al. Noninherited risk fac2 tors and congenital cardiovascular defects: current knowledge: a scientific statement from the American Heart A ssociation Council on Cardiovascular D isease in the Young: endorsed by the Ameri2 can Academy of Pediatrics [ J ]. Circulation, 2007, 115 ( 23 ) : 2995 230141 [ 6 ] Shaw GM , Lammer EJ, W asserman CR, et al. R isks of orofacial clefts in children born to women using multivitam ins containing folic acid periconcep tionally[ J ]. Lancet, 1995, 346: 39323961 [ 7 ] Botto LD , O lney RS, Erickson JD. V itam in supp lements and the risk for congenital anomalies other than neural tube defects[ J ]. Am J Med Genet C Sem in Med Genet, 2004 , 125 ( 1) : 122211 [ 8 ] Botto LD , Erickson JD , Mulinare J, et al. Maternal fever, multi2 vitam in use, and selected birth defects: evidence of interaction? [ J ]. Ep idem iology, 2002 , 13 ( 4) : 48524881 [ 9 ] Czeizel AE. The p rimary p revention of birth defects: multivita2 m ins or folic acid? [ J ]. Int J Med Sci, 2004, 1 ( 1) : 502611 [ 10 ] Goh YI, Bollano E, Einarson TR , et al. Prenatal multivitam in
3 复合维生素与叶酸 关于复合维生素是否比单纯应用叶酸更为有效 ,大剂
量叶酸 5mg / d 比复合维生素中 014 ～018mg叶酸更为有 效 。Czeizel[9 ]比较了匈牙利的 2个应用含 018mg叶酸的复 合维生素的病例对照研究和应用大剂量叶酸的先天畸形存 活的病例对照研究 ,发现含 014～018mg的复合维生素在减 少神经管畸形的发生更为有效 。虽然单独应用叶酸在预防 先天肛肠闭锁中有一定的作用 ,另外高剂量叶酸可在一定 程度上预防口面裂的发生 ,复合维生素和单纯应用叶酸均 可预防一定类型的先天性心脏病 ,但只有复合维生素才能 预防泌尿道梗阻性疾病 、肢体缺陷 、幽门狭窄的发生 。总的 来说 ,复合维生素在预防总的出生缺陷更为有效 。
作者单位 :山东大学附属省立医院妇产科 ,山东 济南 250021 通讯作者 : 王谢桐 ,电子信箱 : wxt65@ vip. 1631com
依赖性 ,出生后表现为易兴奋 、哭闹不安 、易受惊 、眼球震 颤 、反复惊厥等 ,此为维生素 B6依赖症 ,如果诊治不及时 , 可能会留有智力低下 。 113 维生素 C 建议孕妇每日额外补充维生素 C不超过 100mg。大剂量的维生素 C易使体内形成“酸性体质 ”,不 利于生殖细胞的发育 。 114 维生素 D 主要是 D2 (麦角钙化醇 )和 D3 (胆钙化 醇 ) ,其生理功能是促进钙 、磷在肠道吸收 ,促使骨骼硬化 , 构成健全的骨骼与牙齿 ,哺乳期尤为重要 。孕妇体内 252 (OH) 2维生素 D的水平直接影响着出生后婴儿体内维生素 D的浓度 ,并且可影响到出生后相当长的一段时间 。孕妇 缺乏维生素 D时有低钙症状 ,可致胎儿骨质发育不全 ,出 生后表现为佝偻病 ,增加日后骨折的危险 。一般情况下 ,孕 期过量补充维生素 D对后代生长 、认知 、心理 、心血管的发 育不会产生不良影响 。Camargo等 [2 ]报道妇女在妊娠期间 补充大剂量维生素 D ,可以降低子代幼年期哮喘的发病危 险 。多变量分析显示 ,母亲维生素 D 摄入每增加 100 IU / d, 与子代哮喘பைடு நூலகம்少相关 (OR为 0181) 。 115 维生素 E 又称生育酚 、抗不育维生素 ,具有很强的 抗氧化作用 ,临床上常用来治疗不孕症 、习惯性流产等 ,国 外的产科医生通常会对孕妇进行系统补充维生素 E。 116 叶酸 妊娠早期叶酸缺乏是神经管畸形发生的主要 原因 。蛋氨酸合成酶催化同型半胱氨酸向蛋氨酸转化 ,由 52甲基四氢叶酸提供甲基 ,维生素 B12 为辅酶 。蛋氨酸合 成酶是惟一要求维生素 B12和叶酸作为辅助因子的酶 ,因此 二者无论哪个缺乏都是开放性神经管畸形的危险因素 。在 妊娠前 3个月和妊娠早期合理补充叶酸 ,可有效预防大部 分神经管畸形的发生 ,如无脑儿或脊柱裂等 。推荐健康人 群计划妊娠时叶酸的补充量为 014 ～110mg / d,而患癫疒间 、 糖尿病 、肥胖 (BM I > 35)等疾病以及有过神经管畸形患儿 分娩史的妇女叶酸的补充量应增至 5mg/ d。叶酸属水溶性 维生素 ,一般情况下过量服用不会对胎儿造成损害 。
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中国实用妇科与产科杂志 2008年 6月 第 24卷 第 6期
文章编号 : 1005 - 2216 ( 2008) 06 - 0418 - 02
妊娠期维生素类药物的合理应用
于晓艳 ,王谢桐
关键词 :妊娠期 ; 维生素 ;药物治疗 keywords: p regnancy period; vitam in; drug therapy 中图分类号 : R71 文献标志码 : C
2 复合维生素对出生缺陷的预防作用 关于复合维生素与出生缺陷的研究中 ,较著名的是
Czeizel[3 ]在匈 牙 利 进 行 的 一 项 随 机 对 照 试 验 ( RCT) 和 Erickson[4 ]在 亚 特 兰 大 的 一 项 出 生 缺 陷 病 例 对 照 研 究 (CCT) 。前者比较的是围受孕期服用含 018mg叶酸的复合 维生素组和服用安慰剂组的妇女其后代先天缺陷的发生 率 。后者统计的是 1968年至 1980年亚特兰大出生的患有 出生缺陷的儿童和正常儿童的母亲孕期复合维生素的应用 情况 。结果显示 ,在匈牙利的 RCT中 ,围受孕期服用复合 维生素组其总体出生缺陷率较服用安慰剂组降低 47% ;而 在亚特兰大的 CCT中发现 ,与对照组相比 ,有出生缺陷组 的儿童其母亲围受孕期服用复合维生素的比例要低 20%。 两个研究均证实了复合维生素对出生缺陷的预防作用 。 211 先天性心脏病 近年来关于先天性心脏病的流行病 学调查显示 ,同叶酸预防神经管缺陷一样 ,围受孕期含叶酸
为适应胎盘胎儿生长发育和子宫 、乳房增大的需要 ,孕 妇所需营养物质必定要高于非孕期 。孕期叶酸和维生素 B6的需求较非孕期平均增加 50% ,维生素 A 的需求增加了 60% ,维生素 C、维生素 PP、维生素 B2和维生素 B12的需要 增加了 30%。但维生素需求与热量需求的增长并不同步 , 非孕期妇女平均热量需求约 8360 kJ / d,早孕期每日热量需 求量仅增加 284kJ,中孕期和晚孕期热量需求较非孕时分 别增加 1313%和 2418% [1 ] 。由此可见单纯靠膳食增加来 补充孕期所需的维生素 、矿物质和微量元素 ,蛋白质和脂肪 的摄入会超标 ,可能会发生巨大胎儿 ,易发生难产 ,妊娠期 肥胖 、糖代谢异常 、妊娠期高血压疾病的发生率也大大增 加 。所以妊娠期适宜的补充维生素是必要的 。
中国实用妇科与产科杂志 2008年 6月 第 24卷 第 6期
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的复合维生素的应用可以减少先天心血管缺陷的发生 [5 ] 。 212 口面裂 口面裂包括单发的或伴发腭裂的唇裂 (CLP)和 单发的腭裂 (CP)。在前述匈牙利的随机对照研究及后来的队 列研究中 ,未发现复合维生素对口面裂有明显的预防作用 ,但 这可能与样本量有限有关 。许多研究证实了复合维生素对于 此畸形的预防作用。1987 - 1989年在加利福尼亚进行的一项 病例对照研究显示 ,围受孕期服用复合维生素可以明显降低 后代口面裂的发生风险。在此研究中 , CLP和 CP发生危险分 别降低了 50%和 27%。同时指出 ,此结果并非叶酸单独作用 的结果 ,其他维生素也起了一定的作用 [6]。
1 妊娠期维生素的合理摄入 111 维生素 A 建议孕妇每天的摄入量为 5kU 左右 。大 量研 究 表 明 , 维 生 素 A 10kU / d 以 下 无 毒 副 反 应 , 超 过 26kU / d有 明 显 的 致 畸 作 用 。妊 娠 前 3 个 月 孕 妇 摄 入 15kU / d以上者胎儿致畸的危险性增加 。动物试验证明 ,维 生素 A摄入过量可导致流产 、胎儿发育异常和出生缺陷 。 维生素 A及代谢产物是胚胎心血管正常发育的重要调节 因素 ,过量应用则被认为是心脏发育的致畸因素 。维生素 A的代谢产物 ,尤其是视黄醇在胎儿肢体发育过程中也起 到重要作用 ,已有证据表明视黄醇过多摄入可以导致不同 程度的肢体畸形 。异维生素 A ( isotretinoin)用于治疗重度 痤疮 ,具有维生素 A 的活性 ,早期妊娠暴露可有 20%的胎 儿出现严重的畸形 ,这些畸形涉及到头面部 、心脏 、胸腺和 脑 。异维生素 A 通过干扰颅神经嵴细胞的发育而导致耳 和心脏圆锥干畸形 。摄入量 015～115mg/ ( kg·d)时 ,发生 脑 、心脏和耳畸形的相对危险度是 2516。 112 维生素 B B族维生素属于水溶性营养素 ,多余的会 被排出体外 ,均衡摄取 B1、B2、B6方能有效吸收和利用 ,每 天一次性补充比分次补充效果更好 。维生素 B 族对唇腭 裂的预防治疗是目前研究最多 、积累经验最丰富的一级预 防措施 ,动物试验和临床研究均显示了其对唇腭裂发生的 预防作用 。孕妇过量或长期服用维生素 B6 ,胎儿容易产生
国内尚无复合维生素与出生缺陷的大规模的人群调查 或临床试验 ,本文选取的均为来自国外的报道 。虽然各试 验之间存在一定的异质性 ,但综合其研究结果不难发现 ,复 合维生素在预防除神经管畸形外的其他常见的畸形均有一 定预防作用 。 Goh等 [10 ]系统回顾了 1996年 1月至 2005年 6月多个数据库中关于多种维生素的补充对出生缺陷的预 防作用的文献后指出 :孕妇服用包括叶酸在内的多种维生 素可以降低神经管缺陷 、心血管畸形 、肢体缺陷 、唇腭裂 、泌 尿道畸形及先天性脑积水等畸形的发生 。
复合维生素是预防出生缺陷的简便 、经济的手段 。孕 早期是各器官发生时期和致畸敏感期 ,建议复合维生素的 应用应持续整个围受孕期 (孕前 3个月起至早孕期结束 ) 。 尽管许多妊娠是非计划性的 ,一旦确认怀孕应及早应用复 合维生素 。
参考文献
[ 1 ] Baǐkova D , Markov D , Markov P, et al. Modern medico2biologi2 cal nutritional requirements for p regnant women [ J ]. Akush Ginekol ( Sofiia) , 2007, 46 ( 6) : 272311
[ 2 ] Camargo CA J r, R ifas2Shiman SL , L itonjua AA , et al. Maternal intake of vitam in D during p regnancy and risk of recurrent wheeze
in children at 3 years of age[ J ]. Am J Clin Nutr, 2007, 85 ( 3) : 788 27951 [ 3 ] Czeizel AE. Periconcep tional folic acid containing multivitam in supp lementation. Eur J Obstet Gynecol Rep rod B iol, 1998, 78: 151 21611 [ 4 ] Erickson JD. R isk factors for birth defects: data from the A tlanta B irth Defects Case2Control Study [ J ]. Teratology, 1991, 43: 41 ∃ 511 [ 5 ] Jenkins KJ, Correa A , Feinstein JA , et al. Noninherited risk fac2 tors and congenital cardiovascular defects: current knowledge: a scientific statement from the American Heart A ssociation Council on Cardiovascular D isease in the Young: endorsed by the Ameri2 can Academy of Pediatrics [ J ]. Circulation, 2007, 115 ( 23 ) : 2995 230141 [ 6 ] Shaw GM , Lammer EJ, W asserman CR, et al. R isks of orofacial clefts in children born to women using multivitam ins containing folic acid periconcep tionally[ J ]. Lancet, 1995, 346: 39323961 [ 7 ] Botto LD , O lney RS, Erickson JD. V itam in supp lements and the risk for congenital anomalies other than neural tube defects[ J ]. Am J Med Genet C Sem in Med Genet, 2004 , 125 ( 1) : 122211 [ 8 ] Botto LD , Erickson JD , Mulinare J, et al. Maternal fever, multi2 vitam in use, and selected birth defects: evidence of interaction? [ J ]. Ep idem iology, 2002 , 13 ( 4) : 48524881 [ 9 ] Czeizel AE. The p rimary p revention of birth defects: multivita2 m ins or folic acid? [ J ]. Int J Med Sci, 2004, 1 ( 1) : 502611 [ 10 ] Goh YI, Bollano E, Einarson TR , et al. Prenatal multivitam in