阿司匹林一级预防讲义
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《阿司匹林一级预防》课件
脑卒中
通过降低脑动脉粥样硬化 的风险来预防脑卒中的发 生。
02
阿司匹林一级预防的机制与原理
阿司匹林的作用机制
抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成
阿司匹林通过抑制环氧化酶的活性，减少前列腺素的合成，从而降低血栓烷A2 的生成。血栓烷A2是一种强烈的血小板聚集诱导剂，因此阿司匹林的作用机制 主要是抑制血小板聚集。
用药时机
在心血管疾病风险评估后，确定开始阿司匹林一级预防的合适时 间。
监测与随访
1 2
定期检查
定期进行血液检查，监测血小板功能和出血风险 。
副作用观察
注意观察患者是否出现阿司匹林常见的副作用， 如胃肠道出血、过敏反应等。
3
调整方案
根据患者的反应和监测结果，适时调整阿司匹林 用药方案。
06
阿司匹林一级预防的未来研究方向
获益。
适用范围
适用于特定的高危人群，不建议健 康人群常规使用。
未来研究方向
进一步探讨阿司匹林在心血管疾病 一级预防中的最佳剂量、使用时长 以及与其他药物的相互作用等问题 。
04
阿司匹林一级预防的风险与副作用
出血风险
消化系统出血
长期服用阿司匹林可能导致胃黏 膜损伤，引发消化性溃疡和消化
道出血。
脑出血
《阿司匹林一级预防》ppt课件
• 阿司匹林一级预防概述 • 阿司匹林一级预防的机制与原理 • 阿司匹林一级预防的临床研究与证
据 • 阿司匹林一级预防的风险与副作用
• 阿司匹林一级预防的实践建议 • 阿司匹林一级预防的未来研究方向
01
阿司匹林一级预防概述
定义与目的
定义
阿司匹林一级预防是指在没有动脉粥 样硬化性心血管疾病（ASCVD）的 人群中使用阿司匹林来预防ASCVD 的发生。
心脑血管疾病一级预防药物阿司匹林的抵抗讲解ppt课件
阿司匹林的 研究历史
阿司匹林的 药理学知识
阿司匹林抵 抗的临床意
义
血小板的生 理功能和血
栓形成
阿司匹林的 临床效益
阿司匹林抵 抗的争议
抗血小板药 物的分类及
作用机制
阿司匹林抵 抗的概念和
机制
阿司匹林抵 抗的应对策
略
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
血小板激活通道பைடு நூலகம்
凝血酶
血小板
氯吡格雷
纤维蛋白结合位点
血小板激活
阿司匹林
纤维蛋白原
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
血管内皮损伤 激活 血小板
凝血酶系统
内源性
5-HT 多巴胺 肾上腺素
内源性
ADP 释放
血小板膜糖蛋白 Ⅰb（GPⅠb）
VWF
阿司匹林 (—)
血管收缩
潘生丁 (—)
粘附于内皮 下胶原纤维
血小板膜糖蛋白
Ⅱb、Ⅲa 形成复合物
（GPⅡb/ Ⅲa）
纤维蛋白受体
血小板膜磷脂 磷脂酶
花生四烯酸
Ⅱb/Ⅲa(— )
血小板的生理功能
阿司匹林一级预防(二)
心血管疾病一级预防中国专家共识
重视风险评估 合理应用有效一级预防措施 关注特殊人群的一级预防
心血管疾病一级预防中国专家共识
——危险因素评估方法
“整体危险评估”的概念已经为全球心 血管预防和控制专家广泛认可
Framingham危险评估模型 欧洲SCORE危险评估模型
WHO提出的WHO/ISH风险预测图
USPSTF 对年龄≥80岁的人群的建议
USPSTF 2009 指南对年龄≥80岁的人群有以下建议：
在无胃肠道出血危险因素（年龄除外）以及能耐受出血的人群中，80岁 以上老年人的净获益可能是最大的
由于证据不足，不能对年龄≥80岁的人群使用阿司匹林一级预防心脑血
管疾病的风险和获益做出评估
对于此类人群，USPSTF 建议医生必须先与患者共同讨论阿司匹林的潜在 获益和可能风险，决定是否处方阿司匹林
①早发冠心病家族史、②吸烟 、 ③高血压、 ④白蛋白尿或血脂异常
中国专家共识 建议：
高危人群使用阿司匹林
未来10年心脑血管事件危险＞10%的患者或合并下述三项及以上危险 因素的患者，应服用阿司匹林预防心血管事件：
①血脂异常 ②吸烟 ③肥胖 ④年龄＞ 50岁 ⑤早发心血管病家族史
特殊人群：一级预防不容忽视 的角落
高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐中度增高，或心血管风 险增加，则获益大于风险（心梗降低获益大于出血风险），应考虑 应用小剂量阿司匹林 JNC7
血压控制良好的高血压患者考虑使用阿司匹林 中国高血压防治指南2005 小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风 险大于20%的高血压病人有益 ASH 2008
USPSTF 2009 新指南推荐
阿司匹林一级预防
诊断/筛查 测试：
EBT， ETT等
介入治疗：
PCI， CABG
ETT:运动耐量试验;EBT:电子束断层扫描;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;CABG:冠状动脉旁路移植术;ARB:血管紧张素受体拮抗剂;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂
Braunwald’s Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed
控制率
48.4 38.5
40 30 20
28.1
22.6
9.5
10 0
2.8
5.2
年份 1992-1994 1998 2004-2005
高血压的知晓率越高，其治疗率和控制率亦随之升高；知晓率降低，治疗率和控制率亦随之下降
中国心血管病报告2012
.GM.02.2015.2850
目 录
• 提高心血管危险因素筛查的必要性 • 识别高危人群，增加心血管病一级预防获益 • 高危人群进行抗血小板治疗获益显著
Lancet 2003;361:1149-58. 中国高血压防治指南2010
.GM.02.2015.2850
目 录
• 提高心血管危险因素筛查的必要性 • 识别高危人群，增加心血管病一级预防获益 • 高危人群进行抗血小板治疗获益显著
.GM.02.2015.2850
高血压+血脂异常风险居高不下析因： 协同致动脉粥样硬化
.GM.02.2015.2850
AHA/ASA卒中一级预防指南 脑血管病危险因素分类
不可改变的危险因素：
年龄 性别 人种 家族史 低出生体重
可改变的危险因素：
饮食 房颤 吸烟 糖尿病 高血压 肥胖 缺乏运动 血脂紊乱 颈动脉狭窄 绝经后激素治疗 高同型半胱氨酸
阿司匹林一级预防(二)ppt课件
AHA/ASA 2006
对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件危险 ≥ 6%~10%），推荐长期服用阿司匹林75~160 mg/d 预防心脑血管 事件 【推荐等级：1A级】
ACCP8
对于伴有中度心脏事件风险（ 10年风险≥10%）的患者进行一级 预防，建议给予75-100 mg/d 的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗 或VKA治疗 【推荐等级：1A级】
低剂量 (如75~100mg/d)
ACCP8
75~100mg/d
各指南推荐剂量范围
75~162mg/d
2008ADA 2009 USPSTF
无特殊推荐
75~162mg/d
新指南对阿司匹林一级预防的启示
阿司匹林一直应用不足，把 USPSTF2009 的建议纳入日常临床实践中无疑将
增加阿司匹林的使用，从而每年预防成千上万的心血管事件发生。
• GI=gastrointestinal.
阿司匹林获益超过胃肠道出血风险的危险水平
USPSTF 对年龄≥80岁的人群的建议
USPSTF 2009 指南对年龄≥80岁的人群有以下建议：
在无胃肠道出血危险因素（年龄除外）以及能耐受出血的人群中，80岁 以上老年人的净获益可能是最大的
由于证据不足，不能对年龄≥80岁的人群使用阿司匹林一级预防心脑血
WHO2006和ESC2007
2006年WHO和2007年ESC《心血管疾病预防指南》 均强调了心血管一级预防的重要性 ACCP 8 2008年ACCP第8版《抗栓和溶栓治疗指南》 专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分
心血管疾病一级预防中国专家共识
2009年由中国医师协会心血管内科医师分会和 《中华内科杂志》共同发起，心血管科、神经科、 外周血管科以及肾内科专家共同讨论。
对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件危险 ≥ 6%~10%），推荐长期服用阿司匹林75~160 mg/d 预防心脑血管 事件 【推荐等级：1A级】
ACCP8
对于伴有中度心脏事件风险（ 10年风险≥10%）的患者进行一级 预防，建议给予75-100 mg/d 的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗 或VKA治疗 【推荐等级：1A级】
低剂量 (如75~100mg/d)
ACCP8
75~100mg/d
各指南推荐剂量范围
75~162mg/d
2008ADA 2009 USPSTF
无特殊推荐
75~162mg/d
新指南对阿司匹林一级预防的启示
阿司匹林一直应用不足，把 USPSTF2009 的建议纳入日常临床实践中无疑将
增加阿司匹林的使用，从而每年预防成千上万的心血管事件发生。
• GI=gastrointestinal.
阿司匹林获益超过胃肠道出血风险的危险水平
USPSTF 对年龄≥80岁的人群的建议
USPSTF 2009 指南对年龄≥80岁的人群有以下建议：
在无胃肠道出血危险因素（年龄除外）以及能耐受出血的人群中，80岁 以上老年人的净获益可能是最大的
由于证据不足，不能对年龄≥80岁的人群使用阿司匹林一级预防心脑血
WHO2006和ESC2007
2006年WHO和2007年ESC《心血管疾病预防指南》 均强调了心血管一级预防的重要性 ACCP 8 2008年ACCP第8版《抗栓和溶栓治疗指南》 专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分
心血管疾病一级预防中国专家共识
2009年由中国医师协会心血管内科医师分会和 《中华内科杂志》共同发起，心血管科、神经科、 外周血管科以及肾内科专家共同讨论。
阿司匹林一级预防心脑血管疾病概述参考模板
阿司匹林一级预防心脑血管疾病概述早在1500年前，药圣孙思邈在其《千金要方》中提出了“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，这一论述充分强调了预防医学的重要性。
近年来随着人们对健康重视程度的提高，传统的医疗模式正逐步向预防医学模式转变。
预防性措施不仅能降低发病率，减少病痛，同时还具有良好的经济效益。
美国国立预防措施工作组（NCPP）2007年发布的报告显示：如90％的人群接受吸烟筛查和咨询，美国每年将获益130万质量调整生命年（QALY）；如50％的合适人群（男性≥40岁，女性≥50岁）使用阿司匹林（ASA），美国每年将获益59万QALY。
且上述措施的成本低于1万美元/QALY，具有极佳的经济效益。
心血管疾病是目前人类第一杀手，以时间计算，我国不到10秒就有1人发生心血管疾病，每13秒就有1人死于心血管疾病。
同时我国还存在数量巨大的“后备军”，《中国心血管病报告2005》显示：我国有高血压患者1.6亿，糖尿病患者2000多万，超重者2亿，肥胖者6000万，烟民3.5亿。
2003年美国哈佛大学的一项研究显示：改善高危因素，可使全球卒中发病率降低85%，缺血性心脏病发病率降低75%，可见一级预防对于降低心血管疾病负担有重要意义。
改善生活方式（戒烟、适当运动、控制体重、合理膳食、适量饮酒）和药物治疗是心血管疾病预防的有效方法。
在药物预防中，ASA占有重要地位。
2007年NCPP对目前主要的疾病预防措施进行综合评价和排序显示（表1）：ASA（男性≥40岁，女性≥50岁）、儿童免疫接种、吸烟筛查及戒烟是疗效和经济效益最佳的3种预防措施。
儿童免疫接种和戒烟已广为人知，而人们对ASA一级预防疗效的认识还有待进一步提高，本文就ASA在心脑血管疾病一级预防中的使用做一概述。
动脉粥样硬化斑块破裂，血小板激活形成血栓是缺血性心脑血管事件（ICVD）发病的共同途径。
ASA抑制环氧化酶，阻断血栓素A2形成，抑制血小板聚集，从而达到“无血栓，无事件”。
阿司匹林的一级预防
本表适用于不使用非甾体类抗炎药，且无胃肠道症状或溃疡病史的 成人获益是指男性预防心肌梗死、女性预防脑卒中
Framingham危险评估模型 适用于40岁以上的个体
未来10年发生冠心病风险的危险因素：年龄、糖尿病、总胆固醇、高密 度脂蛋白胆固醇、吸烟、血压 未来10年发生脑卒中风险的危险因素：年龄、高血压、糖尿病、吸烟、 心血管病史、房颤、左心室肥厚 两种评分方法可以免费使用专用的计算器，输入参数即可 (/article/923521437.html, www.westernstroke. org/ personal stroke risk1.xls）
最佳疗程—长期使用
争论与决策
阿司匹林一级预防获益超过风险 汇总分析可能低估阿司匹林一级预防的真正效益
正确掌握适应症（中高危人群）、提高获益-风险比
勿以善小而不为，勿以恶小而为之
感谢到场的各位同仁！
10年内冠心病危险＞6%者推荐长期使用阿司匹林进行一级预防
-------美国预防特别工作组一级预防声明（USPSTF,2002)
10年内冠心病危险＞6%者推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d
-------美国心脏协会一级预防指南（AHA,2002)
10年内心血管病死亡危险增高者推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d
阿司匹林在一级预防中的应用
------争论与决策
贾晓静
概
述
脑卒中 大脑的两个主要疾病
（世界卒中日）
认知障碍
中国是脑卒中高发国家，也是复发率最高的国家。 预防>治疗
血小板的生理功能
黏附聚集 释放活性物质---ADP、TXA2等 血块回缩
生理性止血过程
拜阿司匹林一级预防共识
肝肾功能不全者
阿司匹林在肝肾功能不全者中 的代谢和排泄可能受到影响， 需根据具体情况调整用药方案 。
同时使用其他药物者
阿司匹林可能与其他药物产生 相互作用，如抗凝药物、非甾 体抗炎药等，需特别注意用药
安全。
04
阿司匹林一级预防的用药 方案
用药时机
心血管疾病高危人群
对于心血管疾病高危人群，如患有高血压、高血脂、糖尿病 等基础疾病的患者，在医生评估风险后，可开始使用阿司匹 林进行一级预防。
阿司匹林与其他药物的相 互作用研究
阿司匹林与其他药物可能存在 相互作用，未来需要研究阿司 匹林与其他药物的联合使用方 案，以提高治疗效果和安全性 。
阿司匹林一级预防的经济 学评价
阿司匹林一级预防虽然效果显 著，但长期用药可能增加经济 负担，未来需要进行经济学评 价，为患者提供更加经济合理 的用药方案。
评估结果解读
阿司匹林可降低心血管事件风险
多项研究表明，长期服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中等心血管事件的发生率。
阿司匹林对死亡率的影响因人群而异
在某些研究中，阿司匹林可降低特定人群的死亡率，但在其他研究中则未观察到类似效果 。因此，阿司匹林对死亡率的影响可能因人群特征而异。
阿司匹林的安全性需关注
个体化用药
虽然阿司匹林在心血管疾病一级预防中具有重要地位，但并非所有人都适用。 应根据患者的具体情况进行个体化用药决策，充分评估其风险和获益。
03
阿司匹林一级预防的适用 人群
适用人群的定义
心血管疾病高风险人群
包括具有高血压、高血脂、糖尿病等心血管疾病危险因素的人群，以及有家族心 血管疾病史的人群。
。
02
持续用药
阿司匹林一级预防需要持续用药，患者应按医嘱坚持服用，不可随意中
10.阿司匹林一级预防讨论
小剂量阿司匹林与心血管疾病的一级预防阿司匹林应用于临床已有一百多年历史，至今仍是世界上应用最为广泛的解热镇痛、抗炎和抗缺血性心脑血管疾病的重要药物之一。
尽管阿司匹林在缺血性心脑血管疾病二级预防方面的作用已经得到充分肯定，但在心血管疾病一级预防方面的争议一直存在。
最新公布的2019美国心血管疾病一级预防指南，让这一话题再一次引起了广泛关注。
1945年辛格在做扁桃体切除用阿司匹林止痛时发现出血难止发现阿司匹林可影响凝血过程。
1971年英国药理学家约翰.范恩首次揭示阿司匹林抗血栓作用的机制，并因此获得诺贝尔医学奖。
1988年的英国男性医师试验就显示阿司匹林组总死亡率下降10％。
1989年的内科医师健康研究（PHS）纳入22071名美国健康男性医生，平均随访60.2个月。
结果显示，阿司匹林组（325 mg，隔日1次）首次心肌梗死的发生下降44％，致死性心肌梗死的发生下降66％，糖尿病患者首次心肌梗死的发生下降61％，被认为是阿司匹林一级预防的里程碑研究。
2005年女性健康研究（WHS）纳入39876名年龄≥45岁的美国健康女性医务工作者，平均随访10.1年。
结果显示，小剂量阿司匹林（100 mg，隔日1次）显著降低缺血性卒中发生危险（24％），还可降低65岁以上老年女性心肌梗死的发生。
糖尿病亚组脑卒中的减少更为明显。
同时，阿司匹林组出血性卒中和胃肠道不良事件发生率与安慰剂组无显著差异。
这一研究充分肯定了阿司匹林对女性人群心血管疾病的预防作用。
至此，阿司匹林对心血管疾病的预防作用已经得到广泛的认可，并在世界范围内得到推广应用。
但是，2009年欧洲心脏病学会（ESC）年会公布的阿司匹林治疗无症状性动脉粥样硬化试验（Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis trial，AAA）。
入选ABI≤0.95且无动脉硬化症状的英国患者3350例，随机分为阿司匹林100mg/d组和安慰剂组，两组基本特征相似，访随8.2年。
专家幻灯-阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用PPT课件
首次心肌梗 死下降44%
心血管事件下降15%； 心梗下降36%
缺血性卒中 下降24%
心血管死亡下降 44%；心血管事
件降低23%
缺血性心脏病 降低20%
Lancet 1998;351:233–41
N Engl J Med 1989;321:1825–8 Lancet 2001;357:89–95
Lancet 1998;351:1755–62
事件
RR(95%CI) P
主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15%
心肌梗死
0.64(0.49-0.85) 0.002 36%
0
0.5
利于阿司匹林
1
利于安慰剂
共纳入18,790例高血压患者，9,399 例被随机分配每天接受低剂量阿司匹林75毫克治疗，其余患者接受安慰剂 治疗。研究目的在于评价最佳的目标舒张压以及在高血压治疗基础上加用低剂量阿司匹林的潜在受益。
临床心血管病杂志,2015,31:919-921
.
23
专家建议指出：国内外绝大部分指南认可阿 司匹林在心血管高危人群一级预防中的应用
2015《阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议》
临床心血管病杂志,2015,31:919-921
.
24
目录
• 心血管病一级预防阿司匹林应用回顾 • 多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级
N Engl J Med 2005;352:1293–304
.
3
1989年-PHS研究：阿司匹林降低首次心肌梗死风 险
首次心肌梗死 44％
250
P<0.00001 239
200
139
100
阿司匹林-级预防(二)PPT课件
剂量阿司匹林进行长期预防。
阿司匹林在脑血管疾病预防中的使用建议
01
适用人群
阿司匹林适用于具有缺血性卒中高风险的人群，如患有高血压、高血脂、
糖尿病等慢性疾病的中老年人。
02
使用方法
阿司匹林一般推荐小剂量长期使用，具体剂量和使用时间需根据医生建
议而定。
03
注意事项
在使用阿司匹林时，需要注意胃肠道反应、出血风险等副作用，同时避
阿司匹林可能通过抑制血小板聚集、改善脑血流灌注等途径，保护神经细胞免受缺血缺氧损伤，从而延缓老年痴 呆症的进程。
05
阿司匹林的副作用与风险
阿司匹林的常见副作用
胃肠道反应
过敏反应
阿司匹林最常见的副作用是胃肠道不适， 如恶心、呕吐、腹痛和腹泻等。长期大量 使用可能导致胃溃疡或出血。
部分患者对阿司匹林过敏，可能出现皮疹 、荨麻疹、呼吸困难等严重过敏反应。
与非甾体抗炎药的相互作用
阿司匹林与非甾体抗炎药如布洛芬同时使用， 可能增加胃肠道副作用的风险。
与某些降压药物的相互作用
阿司匹林与某些降压药物如利尿剂同时使用， 可能降低降压效果。
与某些降糖药物的相互作用
阿司匹林与某些降糖药物如磺脲类同时使用， 可能增加低血糖的风险。
06
阿司匹林的未来展望
阿司匹林的研究进展
血管疾病的危险因素。
阿司匹林在脑血管疾病预防中的疗效
阿司匹林的作用机制
01
阿司匹林通过抑制血小板聚集，减少血栓形成，从而降低缺血
性卒中的风险。
临床试验证据
02
多项大规模随机对照试验表明，阿司匹林可以降低缺血性卒中
的风险，且在不同人群中具有相似的疗效。
阿司匹林的疗效与剂量关系
拜阿司匹林一级预防共识讲课文档
糖尿病
高龄老年人
无症状外周动脉狭窄
肾功能损害 肾脏疾病 2021/100//77
女性
第十八页，共36页。
儿童
18
阿司匹林用于缺血性心血管病 治疗的建议–— 中国专家共识
心房颤动
建议阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的患者或不宜应用华法令的 高危患者。
瓣膜置换术后
所有植入机械瓣膜者同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房 扩大、射血分数降低等，建议华法林同时联合小剂量阿司匹林75-150mg/d
2021/100//77
第二十页，共36页。
20
阿司匹林应用不足原因分析
对应用阿司匹林的益处认识不足 医生对指南的实践不足 对阿司匹林长期应用的重要性认识不足 阿司匹林剂量应用不足
2021/10/7
中国仍有半数以上医生处方
极低剂量阿司匹林（ 75mg 以下）
第二十一页，共36页。
21
阿司匹林剂量过低的原因
阿司匹林+氯吡格雷
阿阿司司匹匹林林++氯GP吡，格阿雷司匹林 PCI +氯吡格雷+GP
卒中/TIA
阿司匹林+缓释潘生丁
氯吡格雷
PAD
西洛他唑缓解症状
第三十三页，共36页。
33
阿司匹林拥有最多一级预防试验证据
2008
J-PAD 致死性心脑血管事件显著降低
2005
女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24%
• 因此一级预防的对象主要是针对具有糖尿病、高血压 、血脂紊乱、肥胖、吸烟、缺乏运动、高龄和有家族 史等高危因素的人群。
2021/10/7
第二页，共36页。
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阿司匹林
——超越抗血小板
阿司匹林的历史
1897年,德国拜耳科学家 费利克斯 • 霍夫曼首次合 成出高纯度，并且化学性 质稳定的乙酰水杨酸 (ASA)
工业生产
英国药理学家John Vane 发现阿司匹林的作用机理 被授予诺贝尔医学奖
1897
1899
1982
目录
阿司匹林在心脑血管疾病预防中的作用
——ESO 2008缺血性脑血管病指南
对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早期 服用阿司匹林（初始剂量150-325mg） （推荐等级： ⅠA 级）
——ACCP8
近年来脑卒中二级预防指南抗血小板推荐衍 变
阿司匹林一级预防循证医学
2008
2005 2001 1998 1998 1992 1989
阿司匹林
阿司匹林+ 氯吡格雷
阿司匹林+ 普拉格雷
阿司匹林+ 替卡格雷
阿司匹林是指南唯一推荐用于脑梗死急 性期的抗血小板药物
急性期
推荐大多数患者卒中发作后24~48小时内口服阿司匹 林（初始剂量325mg）（ I类证据，A级建议）
—— 2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南
建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林（160325mg负荷剂量）治疗（I类证据，A级建议）。
2009年荟萃分析 增加了WHS后， 平均十年心血管 风险降低到了5.1%
近期指南一如既往推荐阿司匹林用于心 血管疾病一级预防
ASA/AHA 2010 2010AHA/ASA《脑卒中一级预防指南》
2010ADA/AHA/ACCF
2010ADA/AHA/ACCF 《糖尿病心血管事件一级预防联合声明》 2011ADA 2011ADA《糖尿病诊疗标准指南》 2011 2011《中国心血管病预防指南》
J-PAD 致死性心脑血管事件显著降低 女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24% 一级预防PPP 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%
血栓预防试验TPT IHD发病率降低20%
高血压最佳治疗研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36% 糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS 心梗发生率降低28%
癌症与动脉粥样硬化具有 共同的发病机制
肿瘤和粥样硬化发病的共同分子途径
氧化 应激
遗传 易感性
吸烟 毒素
性激素
诱变剂 膳食脂 肪摄入
非特异 性损伤
感染和 炎症 DNA 不稳定 凋亡
端粒酶
细胞增 殖和克 隆扩增
Ann N Y Acad Sci. 2001 Dec;947:271-92
肿瘤和粥样硬化治疗的共同途径
脂肪条纹
纤维斑块
粥样硬化斑块
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
各种血 管疾病
阿
司 阿司匹林 匹 林
抗炎、抗氧化、保护血管内皮细胞、 抑制平滑肌细胞生长、稳定斑块、抗血小板聚集
目录
阿司匹林在心脑血管疾病预防中的作用
阿司匹林在心脑血管疾病一级预防 中抗血小板以外的可能机制 阿司匹林在预防肿瘤中的作用
美国内科医师健康研究PHS 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%
一级预防： 2003年ATT荟萃分析结果优于2009年结果
2003年
2009年
非致死性心肌梗死下降32％
非致死性心肌梗死下降23％
32％
严重的血管事件下降15％
23％
严重的血管事件下降12％
15％
12％
BDM PHS HOT PPP TPT 五项研究
一级预防：阿司匹林
阿司匹林仍然是目前唯一被指南推荐并广泛 用于心脑血管疾病一级预防的抗血小板药物
阿司匹林在心脑血管一级血管疾病预防中的作用
阿司匹林在心脑血管疾病一级预防 中抗血小板以外的可能机制 阿司匹林在预防肿瘤中的作用
阿司匹林抗栓外的心血管保护作用
Ann N Y Acad Sci. 2001 Dec;947:271-92
降低基质金属蛋白酶高活性 引起的基质过度消化
阿司匹林一级预防的使用原则
权衡获益大于风险是使用根本原则
未来十年心血管风险大于10%的高危人群推荐使用
30岁以下的人群因缺乏一级预防证据，不推荐使用
80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡 获益——风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林
白细胞
血栓素 抗血栓
阿司匹林触发
15-epi-Lipoxin A4(ALT)
抗炎
Discovery Medicine, 4(24):470-475, 2004
阿司匹林的抗氧化作用
阿司匹林
(+) Ferritin表达上调 (-) 细胞内铁离子 (+) 铁离子触发氧化应激
细胞损伤
Circulation Research 1998;82:1021-1022
阿司匹林在心脑血管疾病一级预防 中抗血小板以外的可能机制
心脑血管病是影响公共健康的重要疾病
动脉粥样硬化疾病 血栓
抗血小板是防治动脉血栓的 重要手段之一
动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 破 裂
抗血小板
－
血小板黏附激 活、聚集
纤溶 ＋
纤溶酶 纤维蛋白降解
血细胞
血栓
纤维蛋白交联 纤维蛋白
凝血瀑布激活
ACS口服双联抗血小板治疗的 “变”与“不变”
氯吡格 雷剂量？ 25%
心血管死亡，心肌梗死，或卒中 大出血
新的 药物？
氯吡格 雷疗程？
18%
发生事件的患者比例（%）
20%
25%
20%
15%
10%
5%
60% 38% 33% 33%
5%
无
N Engl J Med.2007;357:2001-15. N Engl J Med.2009;361:1045-57.
中华内科杂志2010年2月第49卷第2期
阿司匹林的多重作用机制带来更多获益
心脑血管 疾病获益
肿瘤 获益
可能的风险
小 结
阿司匹林是预防心脑血管疾病的基石
阿司匹林优于其它抗血小板药物是因其存在抗血小板作用之外的其它作用
阿司匹林的预防肿瘤作用给患者带来额外获益，具有划时代的临床意义
谢谢
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
阿司匹林稳定斑块、调节细胞增生/凋亡、 基质合成/基质降解间的平衡
动脉粥样硬化一旦形成
阿司匹林
炎症反应 细胞行为异常
斑块生长 机械性阻塞
不稳定斑块 急性冠脉综合症
Thromb Haemost 2008;99:480-486
阿司匹林作用于动脉粥样硬化病变全程
临床无症状 稳定性心绞痛 间歇性跛行
正常
－
纤维蛋白原
抗凝
80年代中期确立了阿司匹林和溶栓治疗 在ACS治疗中的地位
500 安慰剂
阿司匹林 链激酶
400 死 亡 累 计 数
300
链激酶+阿司匹林
200
100
0
7
14
21
28
35
随机天数
ISIS-2（17187例患者）试验为最具代表性研究
after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349
BDM PHS HOT PPP TPT WHS 六项研究
共55580名患者 2402例心血管事件
共95000名患者 3554例心血管事件
为何2003荟萃分析结果优于2009年结果？
WHS病例数近40000例,均为女性，占分析病例总数近一半 WHS的结果降低了阿司匹林对高危患者的获益
2003年荟萃分析了， BDT、PHS、HOT、 PPP 、TPT入组患 者十年心血管风险 均超过10％
环氧合酶（COX）功能的现有认识
花生四烯酸 激活
内毒素 细胞因子
COX-1 生成
胃黏膜 小肠 肾 血小板
COX-2 产生
炎症部位 巨噬细胞 滑膜 内皮
抑制
激素
生理作用
炎症反应
阿司匹林抗炎作用机制示意图
血小板 花生四烯酸 阿司匹林 抑制 血管 花生四烯酸
COX-2选择性 抑制
阿司匹林 乙酰化物 内皮细胞
AS的发生
阿司匹林 保护内皮和抑制平滑肌细胞增生
阿司匹林通过抑制E选择素的表达而降低内皮细胞与中性粒细胞的粘附 ，从而保护内皮细胞
滚动
粘附
阿司匹林
穿越内皮细胞
E选择素
×
另，阿司匹林通过抑制血管紧张素Ⅱ对环氧合酶2的诱导,抑制平滑肌细胞的增生
Atherosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2003;23: 1345-1351 Molecular Cancer Research 2010;8: 1188-1197
通过戒烟，减少膳食脂肪摄入量，进 行抗氧化治疗降低氧化应激反应
通过蛋白酶抑制剂降低 NFκB信号传导
使用消炎药，以减少趋化因子， 细胞因子和生长因子信号转导
通过抗血管生成，延迟动 脉粥样硬化形成及癌症的 浸润和转移
采用生长因子受体靶向抗增殖 药物，以减少细胞增殖
使用放射治疗(至今未经证实)， 预防血管成形术和支架置入 术后再狭窄
——超越抗血小板
阿司匹林的历史
1897年,德国拜耳科学家 费利克斯 • 霍夫曼首次合 成出高纯度，并且化学性 质稳定的乙酰水杨酸 (ASA)
工业生产
英国药理学家John Vane 发现阿司匹林的作用机理 被授予诺贝尔医学奖
1897
1899
1982
目录
阿司匹林在心脑血管疾病预防中的作用
——ESO 2008缺血性脑血管病指南
对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早期 服用阿司匹林（初始剂量150-325mg） （推荐等级： ⅠA 级）
——ACCP8
近年来脑卒中二级预防指南抗血小板推荐衍 变
阿司匹林一级预防循证医学
2008
2005 2001 1998 1998 1992 1989
阿司匹林
阿司匹林+ 氯吡格雷
阿司匹林+ 普拉格雷
阿司匹林+ 替卡格雷
阿司匹林是指南唯一推荐用于脑梗死急 性期的抗血小板药物
急性期
推荐大多数患者卒中发作后24~48小时内口服阿司匹 林（初始剂量325mg）（ I类证据，A级建议）
—— 2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南
建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林（160325mg负荷剂量）治疗（I类证据，A级建议）。
2009年荟萃分析 增加了WHS后， 平均十年心血管 风险降低到了5.1%
近期指南一如既往推荐阿司匹林用于心 血管疾病一级预防
ASA/AHA 2010 2010AHA/ASA《脑卒中一级预防指南》
2010ADA/AHA/ACCF
2010ADA/AHA/ACCF 《糖尿病心血管事件一级预防联合声明》 2011ADA 2011ADA《糖尿病诊疗标准指南》 2011 2011《中国心血管病预防指南》
J-PAD 致死性心脑血管事件显著降低 女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24% 一级预防PPP 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%
血栓预防试验TPT IHD发病率降低20%
高血压最佳治疗研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36% 糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS 心梗发生率降低28%
癌症与动脉粥样硬化具有 共同的发病机制
肿瘤和粥样硬化发病的共同分子途径
氧化 应激
遗传 易感性
吸烟 毒素
性激素
诱变剂 膳食脂 肪摄入
非特异 性损伤
感染和 炎症 DNA 不稳定 凋亡
端粒酶
细胞增 殖和克 隆扩增
Ann N Y Acad Sci. 2001 Dec;947:271-92
肿瘤和粥样硬化治疗的共同途径
脂肪条纹
纤维斑块
粥样硬化斑块
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
各种血 管疾病
阿
司 阿司匹林 匹 林
抗炎、抗氧化、保护血管内皮细胞、 抑制平滑肌细胞生长、稳定斑块、抗血小板聚集
目录
阿司匹林在心脑血管疾病预防中的作用
阿司匹林在心脑血管疾病一级预防 中抗血小板以外的可能机制 阿司匹林在预防肿瘤中的作用
美国内科医师健康研究PHS 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%
一级预防： 2003年ATT荟萃分析结果优于2009年结果
2003年
2009年
非致死性心肌梗死下降32％
非致死性心肌梗死下降23％
32％
严重的血管事件下降15％
23％
严重的血管事件下降12％
15％
12％
BDM PHS HOT PPP TPT 五项研究
一级预防：阿司匹林
阿司匹林仍然是目前唯一被指南推荐并广泛 用于心脑血管疾病一级预防的抗血小板药物
阿司匹林在心脑血管一级血管疾病预防中的作用
阿司匹林在心脑血管疾病一级预防 中抗血小板以外的可能机制 阿司匹林在预防肿瘤中的作用
阿司匹林抗栓外的心血管保护作用
Ann N Y Acad Sci. 2001 Dec;947:271-92
降低基质金属蛋白酶高活性 引起的基质过度消化
阿司匹林一级预防的使用原则
权衡获益大于风险是使用根本原则
未来十年心血管风险大于10%的高危人群推荐使用
30岁以下的人群因缺乏一级预防证据，不推荐使用
80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡 获益——风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林
白细胞
血栓素 抗血栓
阿司匹林触发
15-epi-Lipoxin A4(ALT)
抗炎
Discovery Medicine, 4(24):470-475, 2004
阿司匹林的抗氧化作用
阿司匹林
(+) Ferritin表达上调 (-) 细胞内铁离子 (+) 铁离子触发氧化应激
细胞损伤
Circulation Research 1998;82:1021-1022
阿司匹林在心脑血管疾病一级预防 中抗血小板以外的可能机制
心脑血管病是影响公共健康的重要疾病
动脉粥样硬化疾病 血栓
抗血小板是防治动脉血栓的 重要手段之一
动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 破 裂
抗血小板
－
血小板黏附激 活、聚集
纤溶 ＋
纤溶酶 纤维蛋白降解
血细胞
血栓
纤维蛋白交联 纤维蛋白
凝血瀑布激活
ACS口服双联抗血小板治疗的 “变”与“不变”
氯吡格 雷剂量？ 25%
心血管死亡，心肌梗死，或卒中 大出血
新的 药物？
氯吡格 雷疗程？
18%
发生事件的患者比例（%）
20%
25%
20%
15%
10%
5%
60% 38% 33% 33%
5%
无
N Engl J Med.2007;357:2001-15. N Engl J Med.2009;361:1045-57.
中华内科杂志2010年2月第49卷第2期
阿司匹林的多重作用机制带来更多获益
心脑血管 疾病获益
肿瘤 获益
可能的风险
小 结
阿司匹林是预防心脑血管疾病的基石
阿司匹林优于其它抗血小板药物是因其存在抗血小板作用之外的其它作用
阿司匹林的预防肿瘤作用给患者带来额外获益，具有划时代的临床意义
谢谢
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
阿司匹林稳定斑块、调节细胞增生/凋亡、 基质合成/基质降解间的平衡
动脉粥样硬化一旦形成
阿司匹林
炎症反应 细胞行为异常
斑块生长 机械性阻塞
不稳定斑块 急性冠脉综合症
Thromb Haemost 2008;99:480-486
阿司匹林作用于动脉粥样硬化病变全程
临床无症状 稳定性心绞痛 间歇性跛行
正常
－
纤维蛋白原
抗凝
80年代中期确立了阿司匹林和溶栓治疗 在ACS治疗中的地位
500 安慰剂
阿司匹林 链激酶
400 死 亡 累 计 数
300
链激酶+阿司匹林
200
100
0
7
14
21
28
35
随机天数
ISIS-2（17187例患者）试验为最具代表性研究
after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349
BDM PHS HOT PPP TPT WHS 六项研究
共55580名患者 2402例心血管事件
共95000名患者 3554例心血管事件
为何2003荟萃分析结果优于2009年结果？
WHS病例数近40000例,均为女性，占分析病例总数近一半 WHS的结果降低了阿司匹林对高危患者的获益
2003年荟萃分析了， BDT、PHS、HOT、 PPP 、TPT入组患 者十年心血管风险 均超过10％
环氧合酶（COX）功能的现有认识
花生四烯酸 激活
内毒素 细胞因子
COX-1 生成
胃黏膜 小肠 肾 血小板
COX-2 产生
炎症部位 巨噬细胞 滑膜 内皮
抑制
激素
生理作用
炎症反应
阿司匹林抗炎作用机制示意图
血小板 花生四烯酸 阿司匹林 抑制 血管 花生四烯酸
COX-2选择性 抑制
阿司匹林 乙酰化物 内皮细胞
AS的发生
阿司匹林 保护内皮和抑制平滑肌细胞增生
阿司匹林通过抑制E选择素的表达而降低内皮细胞与中性粒细胞的粘附 ，从而保护内皮细胞
滚动
粘附
阿司匹林
穿越内皮细胞
E选择素
×
另，阿司匹林通过抑制血管紧张素Ⅱ对环氧合酶2的诱导,抑制平滑肌细胞的增生
Atherosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2003;23: 1345-1351 Molecular Cancer Research 2010;8: 1188-1197
通过戒烟，减少膳食脂肪摄入量，进 行抗氧化治疗降低氧化应激反应
通过蛋白酶抑制剂降低 NFκB信号传导
使用消炎药，以减少趋化因子， 细胞因子和生长因子信号转导
通过抗血管生成，延迟动 脉粥样硬化形成及癌症的 浸润和转移
采用生长因子受体靶向抗增殖 药物，以减少细胞增殖
使用放射治疗(至今未经证实)， 预防血管成形术和支架置入 术后再狭窄