妊娠期非产科手术的麻醉管理争议焦点(2020完整版)
妊娠期非产科手术的麻醉管理争议焦点(2020完整版)

妊娠期非产科手术的麻醉管理争议焦点(2020完整版)在美国,近2%的妇女会在妊娠期间接受手术,涉及大约80,000例麻醉。
为这类病人实施麻醉可能引起所有相关人员的焦虑,及对手术或麻醉安全的忧虑。
尽管这些担心一直存在,妊娠期妇女非生产类手术的安全性已基本被证实;已经有很多例患者安全地度过了围术期,没有任何母亲或胎儿的不良事件。
然而关于手术引起流产、致畸、早产的误传导致了避免手术,即使在类似临床情况下,对非孕妇会进行手术。
医生们需要意识到,延期妊娠期妇女急诊手术会带来比手术本身更多的危害。
本文着重探讨当下存在的一些对妊娠期妇女实施非生产类手术的误解,其中很多来源于媒体没有根据的关于手术干预危害母亲和胎儿的推测。
妊娠期手术和麻醉的安全性近2%的孕妇需要在妊娠期间接受手术[1,2]。
美国年出生率约为四百万例,相当于每年有80,000 例妊娠期非生产相关的麻醉。
由于腹腔镜和子宫内胎儿手术数量增多,这一数字可能还会继续增加。
尽管对麻醉胎儿毒性的误解和恐惧仍然存在,ACOG最新发布的专家共识表明无论孕周多少,不应该拒绝或推迟妊娠期妇女必需的医疗手术,因为这可能对孕妇和胎儿造成不良的影响。
但是,择期手术应推迟到生产之后[3]。
根据美国外科医师协会NSQIP项目调查2005-2009年间,妊娠期行非生产类手术的1969名患者,术后30天主要并发症的发生率只有5.8%;母亲的死亡率更低,只有0.25%[4]。
急诊手术占全部手术的49.7% 。
77%是腹腔内手术,其中最常见的是阑尾炎切除术(44%),其次是胆囊切除术(22%)。
64.8%的腹腔内手术是经腹腔镜操作的。
另一组NSQIP的数据库统计了2006-2011年间,2539个妊娠期行非生产类手术的患者,其并发症发生率与非妊娠期患者并发症发生率相似[5]。
在妊娠期产妇所实施的手术中,急诊手术的比例更高(50.5% vs 13.2%)。
术后30天的发病率,(6.6% vs 7.4%, P = 0.30) 及死亡率(0.4% vs 0.3%, P = 0.82)均无明显差别。
妊娠期非产科手术麻醉

麻醉方式选择依据
手术部位和性质
01
根据手术部位和性质选择合适的麻醉方式,如局部麻醉、区域
阻滞、全身麻醉等。
患者病情和身体状况
02
考虑患者的年龄、体重、身体状况等因素,选择对患者影响最
小的பைடு நூலகம்醉方式。
麻醉医师的经验和技术水平
03
麻醉医师应根据自己的经验和技术水平,选择熟悉的麻醉方式
循环系统
血容量增加,心输 出量增加,心率加 快,血压下降。
消化系统
胃肠蠕动减慢,胃 排空延迟,容易发 生反流和误吸。
神经系统
对麻醉药物的敏感 性增加。
麻醉对母体和胎儿影响
对母体影响
麻醉药物可引起母体低血压、呼 吸抑制、恶心、呕吐等不良反应 。
对胎儿影响
麻醉药物可通过胎盘屏障进入胎 儿体内,影响胎儿的心血管系统 、呼吸系统、神经系统等发育。
通过多中心合作,验证了妊娠期非产科手术麻醉的安全性和有效性,为临床应用提 供了有力证据。
未来发展趋势预测
随着医疗技术的不断进步,妊 娠期非产科手术麻醉将更加精 准、安全、舒适,提高母婴安 全。
未来将进一步探索妊娠期非产 科手术麻醉对母婴远期健康的 影响,以及如何通过麻醉技术 优化手术预后。
加强国际合作与交流,共同推 动妊娠期非产科手术麻醉领域 的发展,造福更多患者。
05
围术期监测与护理要点
围术期监测项目选择
常规监测
包括心电图、血压、脉搏血氧饱 和度等,以评估孕妇的基础生理
状态。
特殊监测
根据手术类型和孕妇具体情况,选 择有创动脉压、中心静脉压、尿量 等特殊监测项目。
胎儿监测
通过胎心监护仪等设备,持续监测 胎儿心率和胎动情况,确保胎儿安 全。
妊娠期非产科手术的麻醉【优质】PPT文档

然而,由于物种不同,并且在动物实验中所用的麻醉药剂量比临床上使用的要高,因此动物实验的结果价值有限。
气道解剖的改变包括咽喉部水肿,这会使通气、喉部暴露 也有人担心,孕妇吸入氧浓度升高可能会对胎儿不利,导致胎儿动脉导管提前关闭或晶状体后纤维增生。
妊娠子宫压迫下腔静脉可导致奇静脉系统和硬膜外 静脉扩张。硬膜外静脉扩张使硬膜外和蛛网膜下腔 的容量减少——因此神经阻滞时应减少药物用量。
胃肠道系统
一般认为,孕末三个月时孕妇胃排空延迟,而这与孕酮和 增大的子宫使胃上移而导致的蠕动改变有关。然而,近期 关于对乙酰氨基酚吸收的研究发现孕妇的胃排空并未发生 改变。Wong等发现,不论肥胖或者非肥胖孕妇,孕期末饮 用50ml水和300ml水,胃排空没有差异。而产妇在分娩期 胃排空确有延迟。
。这主要是由于每搏量增加(30%~40%),其次是由于心 率的增加(15%)。在分娩期和产后即刻心排出量将进一步 增加。
孕期血压一般会降低,这是由于雌激素和孕酮的舒血管作 用导致体循环系统血管张力降低。舒张压(10%~20%)降 低程度比收缩压(0~15%)更为显著。
在孕期末,10%~15%的患者在仰卧位时血压急剧下降,并 常伴随出汗、恶心、呕吐、脸色苍白及神智改变。此即为 仰卧位低血压综合征,它是由于妊娠子宫压迫下腔静脉和 主动脉引起的。这种情况可能更早的开始于孕中期,并可 能导致肾和子宫胎盘血流减少。孕妇左侧卧位可减轻此症 状。
虽然在临产前胃排空不会延迟,但是在孕20周时妊娠子宫 进入腹腔,可导致腹内压增加。此外,受激素的影响,孕 妇胃酸分泌增多且食管括约肌张力降低。
Arzola C, Carvalho J C A, Cubillos J, et al. Anesthesiologists’ learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastric content: a cohort study[J]. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie, 2021, 60(8): 771-779.
非产科手术麻醉管理知识

非产科手术麻醉管理知识在医疗领域,麻醉是一项重要的技术,为手术过程提供必要的无痛操作条件,保障患者的手术安全和舒适度。
对于非产科手术,麻醉管理同样扮演着至关重要的角色。
本文将介绍非产科手术麻醉管理的相关知识,包括麻醉类型、麻醉风险评估、术前准备、术中监测以及术后管理等内容。
1. 麻醉类型1.1 全身麻醉全身麻醉是一种通过药物作用在全身范围内达到的麻醉状态,使患者失去疼痛感和意识。
全身麻醉通常适用于需要长时间手术或涉及大面积手术创面的病人。
1.2 局部麻醉局部麻醉是通过向局部组织注射麻醉药物,阻断局部神经传导,达到局部麻醉的效果。
局部麻醉常用于较小手术或需要局部麻醉的手术。
1.3 区域麻醉区域麻醉是通过药物作用于局部神经丛或神经节,产生疼痛阻滞的麻醉方式。
区域麻醉适用于需要麻醉的局部区域,但又不需要完全失去意识的手术。
2. 麻醉风险评估在非产科手术中,对患者进行麻醉前需要进行麻醉风险评估。
麻醉风险评估的主要内容包括患者的疾病情况、手术类型、麻醉药物过敏史、麻醉相关并发症风险等方面。
通过对麻醉风险的评估,可以制定个体化的麻醉方案,减少麻醉风险,确保手术安全。
3. 术前准备3.1 术前访视术前访视是麻醉医师与患者在手术前进行的重要环节。
在术前访视中,麻醉医师会对患者的健康情况、麻醉适应症、麻醉风险评估等进行详细了解,制定个性化的麻醉方案。
3.2 术前禁食禁水术前禁食禁水是为了减少手术过程中出现误吸风险而进行的处理措施。
患者在手术前需要按照医嘱规定进行禁食禁水,以确保手术过程中的安全性。
4. 术中监测4.1 心电监护在手术过程中,对患者的心电情况进行监测是必不可少的。
心电监护可以及时发现心脏异常情况,指导麻醉医师做出相应处理。
4.2 血氧饱和度监测血氧饱和度监测是监测患者氧合水平的重要手段。
通过血氧饱和度监测,可以及时发现患者出现缺氧情况,进行有效干预。
5. 术后管理5.1 醒醒评分术后患者醒醒评分是评估患者苏醒情况的一种方法。
孕期非产科手术的麻醉

孕期的任何时候都有可能接受手术治疗,怀孕前三个月接受手术最常见(高达42%),中间三个月占35%,后三个月占24%。
怀孕期间最为常见的是阑尾切除术,当然几乎所有类型的手术都已经成功在孕妇中实施过,包括体外循环开胸心脏手术、需要低体温和控制性降压的神经外科手术和肝移植手术。
为孕妇实施麻醉的情况极为特殊,麻醉医师需要同时兼顾孕妇和未出生胎儿的安全,只有深入理解孕期母体的生理学改变和手术、麻醉对发育中胎儿的影响才能实施安全的麻醉。
对母体,麻醉医师需要考量生理功能改变对每一个器官系统的影响;对胎儿,则需要顾及麻醉药物潜在的致畸作用及如何避免发生宫内窒息和早产。
尽可能在怀孕后前三个月避免麻醉和手术。
尽管并没有证实麻醉药物对人体有致畸性,但是在胎儿器官生成发育的关键时期,尽可能将胎儿暴露风险降到最低或消除。
在给予麻醉药物前咨询产科医师,记录胎心次数。
怀孕孕龄超过12周行非产科手术时要积极预防误吸,口服非特异抗酸药物、H2受体阻断剂以及甲氧氯普胺也应当考虑。
比起术前用药的需求,患者更需要麻醉医师给予充分的告知以接触患者的疑虑:手术麻醉并不会增加胎儿畸形的可能,但是可能会增加母体早产和流产的风险,对伴有早产迹象的孕妇,麻醉医师要积极地给予安全教育:比如有些足月前主诉背痛的孕妇,在怀孕16-18周以后,应当采用左侧子宫倾斜卧位以避免仰卧位低血压综合征。
除了ASA推荐的标准监测外,如果有可能,应当监测胎心和子宫张力。
这样能确保胎儿正常的生理环境。
监测和解读胎心监护应该由妇产科医师来执行而不是麻醉医师,不管术中有没有胎心监护,术前与术后都应该监测胎心。
非产科手术对于胎儿而言最重要的考虑是维持母体正常的宫腔内生理环境,避免胎儿宫内缺氧,胎儿的氧合直接取决于母亲的动脉氧分压、携氧能力、氧结合力以及子宫胎盘的灌注。
因此维持正常的PaO2,PCO2以及子宫血流很重要。
胎儿能够很好地耐受母体轻到中度的缺氧是因为胎儿的血红蛋白对氧气有很高的亲和力。
关于孕妇在非产科手术麻醉风险的思考

中外医疗中外医疗I N FOR I GN M DI L TR TM NT2008N O .22CHI NA FOREI GN M EDI CAL TREATM ENT交流园地1麻醉对孕妇的影响孕妇分钟通气量和氧耗增加、残余气量和功能性余气量减少,氧储备减少,在通气不足或呼吸暂停时容易产生缺氧和高碳酸血症,同时,孕妇由于胸廓的增大(前后径增加2c m 、周径增加5~7c m 、腹径增加而膈肌上抬、上升幅度约4c m 、胸廓容量实际上是减少的)、乳房增大、上呼吸道淤血、体重增加、颈部粗短也会导致开放气道技术(气管插管和喉罩、面罩)的难度增大,危险性增大;全麻过程中饱胃及误吸使手术的风险增大;孕期>20周的孕妇相对未孕期其胃内容量及胃p H 值虽无明显异常,但为了保护气道,临床上在孕3个月以后仍应采取降低胃酸促进胃内容物排空的药物进行处理。
全麻的致畸作用:迄今,对麻醉技术和药物致畸作用尚无可靠根据,氧化亚氮抑制氮氨酸合成酶,从而抑制胸腺嘧啶及D N A 合成,抑制细胞分裂,破坏甲基反应的生化途径,哺乳动物及女性的研究资料中提示吸入性麻醉剂在微量及其亚麻醉浓度时,没有不良反应的生殖方面致畸的影响。
然而,N 2O 长期吸入有微弱致畸作用,这可能与氧化亚氮的血管收缩作用有关,同时吸入异氟烷或氟烷可降低对胎儿的伤害作用和氧化亚氮的致畸作用。
有作者对287例孕期接受过麻醉手术的妇女进行通讯调查,其中187例在孕期3个月内手术组的妇女与孕期未手术的对照组相比,出生的婴儿畸形率几无差异,分析5405例在孕期中手术,该组65%接受全麻,其中98%的吸入N 2O -O 2,结论是先天性畸形率未增加;但进一步分析后发现,在孕早期接受手术的婴儿中术后神经系统先天性缺陷的危险有所提高,另有一份报告指出同类小儿其脑积水、眼部异常,尤其白内障等先天性畸形的发生率有所增加(总发生率约3%),所以,麻醉医师在术前评估时应提醒和告知可能有3%畸形发生率的可能性。
妊娠期非生产手术的麻醉管理

妊娠期非生产手术的麻醉管理
冉蕊;舒仕瑜
【期刊名称】《临床医学进展》
【年(卷),期】2024(14)4
【摘要】随着我国“二孩”政策的开放,孕期非产科手术的发生率呈上升趋势。
因孕期的生理改变可使外科合并症的症状变得复杂,从而给手术麻醉带来一定的困难。
【总页数】4页(P278-281)
【作者】冉蕊;舒仕瑜
【作者单位】重庆医科大学附属第二医院麻醉科
【正文语种】中文
【中图分类】R71
【相关文献】
1.不同麻醉方法在妊娠期糖尿病产妇行剖宫产手术中的麻醉效果比较
2.基于故障树分析法拟定的手术室药护联合麻醉药品管理模式在手术室麻醉药品管理中的应用
3.舒芬太尼小剂量用药与罗哌卡因对妊娠期糖尿病剖宫产手术麻醉效果的影响研究
4.罗哌卡因与布比卡因用于妊娠期合并心血管疾病患者终止妊娠手术麻醉效果比较
5.右美托咪定复合舒芬太尼全身麻醉对妊娠期高血压疾病剖宫产手术麻醉效果及母婴结局的影响
因版权原因,仅展示原文概要,查看原文内容请购买。
妊娠期非产科手术的麻醉

主要内容
胎儿原因
• 药物致畸 • 动物研究 • 氧化亚氮 • 苯二氮卓
类
5
人类研究
• 流行病学 • 孕期手术
愈后研究 • 婴幼儿行
为畸形学 和新生儿 脑细胞
呼吸系统
由于孕期前三个月孕酮水平的升高,分钟通气量增加约50% ,且在之后的孕期保持于这一水平。由于孕期解剖无效腔 没有显著改变,故至孕期末肺泡通气量增加70%。孕20周后 ,由于妊娠子宫使膈肌上移,功能残气量(FRC)、补呼气 量和残气量开始下降;这些参数在孕期末下降最高达20%。
11
胃肠道系统
一般认为,孕末三个月时孕妇胃排空延迟,而这与孕酮和 增大的子宫使胃上移而导致的蠕动改变有关。然而,近期 关于对乙酰氨基酚吸收的研究发现孕妇的胃排空并未发生 改变。Wong等发现,不论肥胖或者非肥胖孕妇,孕期末饮 用50ml水和300ml水,胃排空没有差异。而产妇在分娩期 胃排空确有延迟。
Anesthesia for Non-obstetric surgery during pregnancy 妊娠期非产科手术麻醉
忠 诚心 保系 健人 事民 业健
康
背景介绍
孕期非产科手术的发生率为0.3%~2%,换言之,在美国每 年大约有4,000,000例孕妇生产,而其中有80,000例孕妇在 孕期需要接受麻醉,且大部分是在未诊断妊娠之前即需要 实施手术。有研究表明很多接受手术的女性患者并不知道 自己怀孕。未知妊娠的女性患者实施手术的比例在成年人 中约为0.3%~1.3%,而在15~20岁的青少年中约为2.4%。 因此,除非出现紧急临床情况,育龄女性患者术前均应考 虑行尿妊娠检查。
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
孕妇非产科手术麻醉及护理研究

孕妇非产科手术麻醉及护理研究【摘要】麻醉与护理在孕妇非产科手术中具有极为重要的作用,本文从首先对应用于手术中的麻醉进行分析,同时以孕妇非产科手术麻醉临床资料为例,对孕妇非产科手术麻醉及护理进行研究,具有一定的参考价值。
【关键词】麻醉;孕妇非产科手术;应用麻醉是施行手术时或进行诊断性检查操作时为消除疼痛、保障患者安全、创造良好的手术条件而采取的各种方法。
目前,2%的孕产妇在怀孕期间需要做外科手术,估计8万例/年。
麻醉在孕妇非产科手术中应用的目的是使患者暂时失去意识或对疼痛不敏感,从而使手术或诊断治疗可无痛地进行;应力争高质量的麻醉,保证无痛,无意识,无察觉,肌肉松弛,抑制不良反射,维持适当应激反应.满足手术需要。
同时必须监测生命体征,提供围手术期患者的安全。
1 应用于手术中的麻醉分析1.1 应用于手术中的麻醉分类如今单独应用“麻醉”一词,常常指的是全身麻醉,可出吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注强效麻醉药所产生。
全身麻醉意指失去所有感觉:痛觉、触觉、听觉、视觉、味觉及嗅觉,随之对周围环境失去察觉。
处于全身麻醉状态的概念是指患者无意识、即使外科手术刺激亦安静不动。
“无意识”意即“对周围环境无察觉状态”,深浅程度可不一,从浅的缺乏注意力,直至深度昏迷,与死亡不同的是前者仅存微弱心跳或呼吸。
局部麻醉、脊椎及硬膜外麻醉,较大神经阻滞,通常一起归属于区域麻醉或镇痛。
“复合(平街)麻醉”意即全身与区域麻醉相结合。
在综合性医院,有70%~75%的外科手术通常在全身麻醉下进行,其余则在区域或局部麻醉下进行。
1.2 麻醉适用的手术类型任何可能引起疼痛的手术和检查均有必要进行麻醉。
如外科(包括普通外科、腹部、神经、矫形、胸心、血管、泌尿、小儿等外科)、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等各种大、中、小手术及胃肠镜检查治疗、支纤镜检、人流、分娩和介入治疗等。
2 孕妇非产科手术麻醉临床资料2.1 一般资料本组病例275例,平均25.71岁。
孕期非产科手术的麻醉管理考核试题

孕期非产科手术的麻醉管理考核一、选择题1、孕妇在非产科手术中的麻醉管理应避免使用的药物是()[单选题]*A、氟烷B、丙泊酚C、丙米松√D、氨茶碱2、孕妇在麻醉中应尽量避免使用的药物是()[单选题]*A、丙泊酚B、丙米松C、氨茶碱√D、地西泮3、孕妇在麻醉中应优先选择的药物是()[单选题]*A、丙泊酚B、丙米松C、丙泊酚和丙米松√D、地西泮4、孕妇在麻醉中,以下哪种麻醉技术应尽量避免使用()[单选题]*A、全麻√B、局麻C、椎管内麻醉D、静脉麻醉5、孕妇在麻醉中应避免使用的麻醉深度是()[单选题]*A、浅麻醉B、中度麻醉C、深度麻醉D、超深度麻醉√6、孕妇在麻醉中,以下哪种监测指标应特别注意()[单选题]*A、血压√B、心率C、血氧饱和度D、体温7、孕妇在麻醉中,以下哪种麻醉药物对胎儿影响最小()[单选题]*A、丙泊酚B、丙米松C、丙泊酚和丙米松√D、氨茶碱8、孕妇在麻醉中,以下哪种麻醉技术对胎儿影响最小()[单选题]*A、全麻B、局麻√C、椎管内麻醉D、静脉麻醉9、孕妇在麻醉中,以下哪种麻醉深度对胎儿影响最小()[单选题]*A、浅麻醉√B、中度麻醉C、深度麻醉D、超深度麻醉10、孕妇在麻醉中,以下哪种监测指标在手术过程中应特别注意()[单选题]*A、血压B、心率C、血氧饱和度√D、体温11、孕妇在麻醉中可能出现的并发症包括:[多选题]*A、低血压√B、心动过速C、感染D、呼吸抑制√12、孕妇在麻醉中应特别注意的问题有:[多选题]*A、麻醉药物对胎儿的影响√B、术中体位的选择√C、术后镇痛管理√D、产程的调控。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
妊娠期非产科手术的麻醉管理争议焦点(2020完整版)在美国,近2%的妇女会在妊娠期间接受手术,涉及大约80,000例麻醉。
为这类病人实施麻醉可能引起所有相关人员的焦虑,及对手术或麻醉安全的忧虑。
尽管这些担心一直存在,妊娠期妇女非生产类手术的安全性已基本被证实;已经有很多例患者安全地度过了围术期,没有任何母亲或胎儿的不良事件。
然而关于手术引起流产、致畸、早产的误传导致了避免手术,即使在类似临床情况下,对非孕妇会进行手术。
医生们需要意识到,延期妊娠期妇女急诊手术会带来比手术本身更多的危害。
本文着重探讨当下存在的一些对妊娠期妇女实施非生产类手术的误解,其中很多来源于媒体没有根据的关于手术干预危害母亲和胎儿的推测。
妊娠期手术和麻醉的安全性近2%的孕妇需要在妊娠期间接受手术[1,2]。
美国年出生率约为四百万例,相当于每年有80,000 例妊娠期非生产相关的麻醉。
由于腹腔镜和子宫内胎儿手术数量增多,这一数字可能还会继续增加。
尽管对麻醉胎儿毒性的误解和恐惧仍然存在,ACOG最新发布的专家共识表明无论孕周多少,不应该拒绝或推迟妊娠期妇女必需的医疗手术,因为这可能对孕妇和胎儿造成不良的影响。
但是,择期手术应推迟到生产之后[3]。
根据美国外科医师协会NSQIP项目调查2005-2009年间,妊娠期行非生产类手术的1969名患者,术后30天主要并发症的发生率只有5.8%;母亲的死亡率更低,只有0.25%[4]。
急诊手术占全部手术的49.7% 。
77%是腹腔内手术,其中最常见的是阑尾炎切除术(44%),其次是胆囊切除术(22%)。
64.8%的腹腔内手术是经腹腔镜操作的。
另一组NSQIP的数据库统计了2006-2011年间,2539个妊娠期行非生产类手术的患者,其并发症发生率与非妊娠期患者并发症发生率相似[5]。
在妊娠期产妇所实施的手术中,急诊手术的比例更高(50.5% vs 13.2%)。
术后30天的发病率,(6.6% vs 7.4%, P = 0.30) 及死亡率(0.4% vs 0.3%, P = 0.82)均无明显差别。
流产和胎儿畸形的发生率是准妈妈们关注的问题。
一项囊括了54篇文章的荟萃分析统计了共12452名妊娠期手术患者,出现重大出生缺陷的发生率占整体的2.0%,对于在孕期前三个月行手术的产妇,该比例为3.9%[6],这与CDC报道的所有活产中3%的重大畸形率相比,没有明显的统计学上差异[7]。
外科手术和全身麻醉也不是自然流产(定义为孕期前二十周的流产)的危险因素。
Cohen-Kerem报道在整个孕期的流产/胎儿死亡的发生率为5.8%,而早期妊娠自然流产率为10%。
尽管这些数据看起来有些令人担心,但是由于缺乏合适的对照,合理解释这些数据代表的含义也相对困难。
另外,严重的外科疾病与流产有关。
Wilcox等人报道在早期妊娠自然流产率为25-30%,其中22%是在妊娠前两周,早于临床发现前就已经发生了。
而自然流产率在妊娠3-20周间就降到了8-10%[8]。
Sapra报道的妊娠2-7周的自然流产率为28%[9]。
根据Cohen-Kerem的报道,妊娠期间阑尾炎与其他情况相比,阑尾手术与分娩率增加相关(4.6% versus 0.008%, P < 0.001)[5]。
而妊娠期间阑尾切除术与其他外科手术相比,造成流产的可能也更大(2.6% versus 1.2%, P < 0.001)。
但是,急性腹膜炎对胎儿流产有更大的风险(10.9%),这一数据提示,如果不进行必要的手术干预,疾病本身带来的危害比手术更大。
总结起来,使用现代外科和麻醉技术,妊娠期手术的孕妇发病率和死亡率很低,同时也不是造成胎儿流产的主要危险因素也不会增加重大先天畸形的风险。
尽管急性阑尾炎确实增加了早产率和流产率,急性腹膜炎对胎儿流产的不良影响更大。
因此,妊娠期间,有指征的紧急手术需要按时进行。
没有按时进行必要的手术操作远比手术本身有更大的风险。
进行必要手术的最好时机尽管择期手术应推迟在产后进行,传统的教学理念认为必需手术应尽可能推迟到中期妊娠。
这是由于传统观念认为妊娠早期的手术与增加流产风险有关,妊娠晚期手术与增加早产风险有关[10]。
考虑到上述传统理念,ACOG一直以来推荐择期手术最好延迟到产后进行[3,10]。
尽管ACOG之前提到产妇无论处在哪一个妊娠时段都不应当拒绝有指征的手术操作,但仍然建议“如果可能,非生产类手术最好在孕中期进行,因为孕中期手术导致流产和早产的风险最小[10]”。
ACOG最新的指南将这一句话调整为“无论孕周多少,不应该拒绝或推迟妊娠期妇女的医疗必须手术,因为这可能对孕妇和胎儿造成不良的影响[3]。
”但其保留了择期手术应当推迟到产后进行的这一推荐。
为什么ACOG会做出这样的改变呢?一篇综述写道,这些考虑孕周优势的观念都是基于老旧的、低质量的数据分析。
首先,其中很多都是几十年前进行的研究,当时产妇所接受的诊疗手段,外科技术,以及母胎医学与当今的标准有很大差距[5,11]。
用过去的数据指导当下临床实践存在一定的问题。
第二个原因,过去的研究倾向于把不同类别的外科手术放在一起分析,其结果为妊娠妇女怀孕期间施行的所有类型的手术得出的结论[5,12,13]。
最后,这些研究并没有选择合适的对照。
妊娠期间,只有必须的、紧急的手术才会进行。
这些研究普遍选择的对照组是施行同样手术的非妊娠期妇女,而其实,有同样临床情况未施行手术的女性作为对照组,才是使统计结果更有意义的对照。
ACOG第775条专家共识新提出了两条建议:皮质类固醇治疗对未成熟孕龄的胎儿是有益的,围术期需要持续监测产妇早产的症状或体征。
应筛查非生产类手术的孕妇静脉血栓栓塞的风险,并给予适当的预防措施。
选择何种类型的医院实施妊娠期间的手术一个有争议的问题是在没有产科相关设施的医院(比如,没有产房,没有胎心监护,没有能力进行剖宫产手术或没有新生儿医生),对超过24孕周的产妇进行手术是否合适。
Balki等人报道了一例33岁,孕28周,患鞍上脑膜瘤的产妇在神经专科医院为保留视力,接受了颅骨切开术。
因没有产科设备,没有进行胎心监测,也没有做紧急剖宫产的准备。
该患者的血压被很好地控制在基线的10%以内,这名孕妇术后的神经系统恢复得很好,顺利在孕40周生产,没有发现任何与新生儿有关的并发症。
作者在总结说此类手术也许可以在没有胎心监护的情况下进行,而关于胎儿监护的问题应由多学科团队和孕妇共同协商决定。
ACOG在最新的专家共识中写道,由于在这类人群中进行大型随机对照临床研究很困难,有指导意义的数据几乎没有[3]。
文章中这样讲到:在计划在孕期施行非生产类手术时,需要知会主管产科医生。
如果该医生不在将施行手术的医院,应包括另一位在实施手术医院有行医特权的产科医生。
如果要使用胎儿监测,应待考虑下列建议。
手术应当选择在有新生儿和儿科设备的医院进行。
一位有能力做剖宫产手术的产科医生应当随时做好准备。
需要一位合格的医务工作者能够随时汇报并解释胎心相关数据。
电子胎心监测技术的应用在改变体位,控制性降压,体外循环,容量改变/血液丢失时,使用电子胎心监测可帮助评估胎盘灌注和保证宫内环境最优化。
电子胎心监测技术在临床上应用已超过四十年,虽然有证据建议它是无效的,容易产生解释错误,其预测胎儿窘迫的假阳性率为99%[15,16,17]。
胎心监测手段精确度低,在产房或手术室内,无法预测结果。
胎心监测的使用增加了剖宫产手术,但并未证明可准确识别低氧事件,也未能降低脑瘫的发生率[18,19]。
尽管仍缺乏支持电子胎心持续监测的结果数据,术中的使用应考虑其使用是否会影响术中管理[16,20]。
不管怎样,电子胎心监测技术会让产妇更安心。
以下三个病例讨论了术中应用电子胎心监测可能的好处及意外的结果。
病例1,27岁女性,孕34周,G2P1,在全麻下实施了紧急胆囊切除术[21]。
在诱导后切皮前消毒期间,尽管母亲的血压,心率,氧饱和度都在正常范围内,胎心降到~70/分,并没有回升迹象。
随即进行了紧急剖宫产,并发现脐带紧紧缠绕,拧曲。
APGAR评分是1/5/7,脐带血气pH 值分别是7.17和7.18。
这个案例中,电子胎心监测技术被正确的应用,最有可能也挽救了胎儿生命。
假如不是因为需要紧急胆囊切除手术并在围术期应用了胎心监测手段,此次妊娠结果很可能会是不利的。
病例2中的产妇,在孕30周时,感染肺炎需卧床休息[22]。
她诊断出了盆腔的深静脉血栓,并在常规气管插管全麻下施行股静脉取栓术。
手术期间,电子胎心监护显示胎心率在150余次每分钟,但缺乏变异性。
产科医生根据胎心监护提示胎儿窘迫可能,在静脉取栓术后进行了紧急剖宫产,脐带血的pH为7.23,正常。
但新生儿因早产需气管插管,并转入NICU。
幸运的是,母亲和孩子都恢复了。
在没有其他可能性时,每次博动变异程度降低同时胎心率在正常基线水平,是由全麻对胎儿造成的影响,属于正常情况。
然而,胎心减速则不是。
病例3是一位孕妇因持续抑郁且对抗抑郁药无反应,需要在孕17周到19周进行一系列的电休克治疗(ECT)[23]。
前四次都进行了治疗前后的胎儿心音监测,结果均为正常。
然而,在第五次治疗中,使用了持续电子胎心监护,显示严重胎心减速至60秒/分,但幸运的是只持续了3-5秒。
因为当前孕周的胎儿还不能存活,故没有进行干预。
该产妇在孕38周时生产了一个正常的健康的宝宝。
该作者总结的经验是,仅应在可能改变产科决策时,才推荐使用持续胎心监护。
ACOG在妊娠期间行非生产类手术的专家共识中写到“尽管因缺乏数据而无法给出具体建议,在非产科手术开始前获得产科咨询非常重要”。
胎儿监测相关的指南主要包括[3]:如果认为胎儿未达成活周(< 24周), 用多普勒超声在手术前后监测胎心率正常的做法一般已经可以满足要求。
如果认为胎儿已可以存活(>24周), 至少需要在手术前后同时进行电子胎心监测与宫缩监测,以评估胎儿的健康状况及没有出现宫缩。
在满足下列所有情况时,术中持续胎心监测可能有益:胎儿可以存活。
客观允许术中胎心监护。
需要配备一位可以操作产科手术的医生。
产妇已签署知情同意书,并同意在出现胎儿指征时进行紧急剖宫产。
手术中可以允许操作随时终止或改变,以为紧急剖出胎儿提供条件。
ACOG也指出,在一些特定的情况下,对未达到存活年龄的胎儿也可考虑术中胎儿监护,以指导调整体位或干预氧供。
是否应用胎儿监护要个体化,根据孕周,手术类型及可用设施共同决定。
每个病例都需要一个团队(麻醉医生,产科医生,外科医生,儿科医生,护士)的共同努力使母婴安全得到最好的保证。
致畸性与胎儿的脆弱性致畸原是指引起胎儿畸形率增加的物质,且畸形率的增加不能仅归因于机会。
已知的人类致畸原包括病毒、烟碱、酒精、药物与放射线。