妊娠期非产科手术的麻醉管理争议焦点(2020完整版)

妊娠期非产科手术的麻醉管理争议焦点（2020完整版）

在美国，近2%的妇女会在妊娠期间接受手术，涉及大约80,000例麻醉。为这类病人实施麻醉可能引起所有相关人员的焦虑，及对手术或麻醉安全的忧虑。尽管这些担心一直存在，妊娠期妇女非生产类手术的安全性已基本被证实；已经有很多例患者安全地度过了围术期，没有任何母亲或胎儿的不良事件。然而关于手术引起流产、致畸、早产的误传导致了避免手术，即使在类似临床情况下，对非孕妇会进行手术。医生们需要意识到，延期妊娠期妇女急诊手术会带来比手术本身更多的危害。本文着重探讨当下存在的一些对妊娠期妇女实施非生产类手术的误解，其中很多来源于媒体没有根据的关于手术干预危害母亲和胎儿的推测。

妊娠期手术和麻醉的安全性

近2%的孕妇需要在妊娠期间接受手术[1,2]。美国年出生率约为四百万例，相当于每年有80,000 例妊娠期非生产相关的麻醉。由于腹腔镜和子宫内胎儿手术数量增多，这一数字可能还会继续增加。尽管对麻醉胎儿毒性的误解和恐惧仍然存在，ACOG最新发布的专家共识表明无论孕周多少，不应该拒绝或推迟妊娠期妇女必需的医疗手术，因为这可能对孕妇和胎儿造成不良的影响。但是，择期手术应推迟到生产之后[3]。

根据美国外科医师协会NSQIP项目调查2005-2009年间，妊娠期行非生产类手术的1969名患者，术后30天主要并发症的发生率只有5.8%；母亲的死亡率更低，只有0.25%[4]。

急诊手术占全部手术的49.7% 。77%是腹腔内手术，其中最常见的是阑尾炎切除术(44%)，其次是胆囊切除术(22%)。64.8%的腹腔内手术是经腹腔镜操作的。另一组NSQIP的数据库统计了2006-2011年间，2539个妊娠期行非生产类手术的患者，其并发症发生率与非妊娠期患者并发症发生率相似[5]。在妊娠期产妇所实施的手术中，急诊手术的比例更高(50.5% vs 13.2%)。术后30天的发病率，(6.6% vs 7.4%, P = 0.30) 及死亡率(0.4% vs 0.3%, P = 0.82)均无明显差别。

流产和胎儿畸形的发生率是准妈妈们关注的问题。一项囊括了54篇文章的荟萃分析统计了共12452名妊娠期手术患者，出现重大出生缺陷的发生率占整体的2.0%，对于在孕期前三个月行手术的产妇，该比例为3.9%[6]，这与CDC报道的所有活产中3%的重大畸形率相比，没有明显的统计学上差异[7]。

外科手术和全身麻醉也不是自然流产（定义为孕期前二十周的流产）的危险因素。Cohen-Kerem报道在整个孕期的流产/胎儿死亡的发生率为5.8%，而早期妊娠自然流产率为10%。尽管这些数据看起来有些令人担

心，但是由于缺乏合适的对照，合理解释这些数据代表的含义也相对困难。另外，严重的外科疾病与流产有关。Wilcox等人报道在早期妊娠自然流产率为25-30%,其中22%是在妊娠前两周，早于临床发现前就已经发生了。而自然流产率在妊娠3-20周间就降到了8-10%[8]。Sapra报道的妊娠2-7周的自然流产率为28%[9]。

根据Cohen-Kerem的报道，妊娠期间阑尾炎与其他情况相比，阑尾手术与分娩率增加相关(4.6% versus 0.008%, P < 0.001)[5]。而妊娠期间阑尾切除术与其他外科手术相比，造成流产的可能也更大(2.6% versus 1.2%, P < 0.001)。但是，急性腹膜炎对胎儿流产有更大的风险(10.9%)，这一数据提示，如果不进行必要的手术干预，疾病本身带来的危害比手术更大。

总结起来，使用现代外科和麻醉技术，妊娠期手术的孕妇发病率和死亡率很低，同时也不是造成胎儿流产的主要危险因素也不会增加重大先天畸形的风险。尽管急性阑尾炎确实增加了早产率和流产率，急性腹膜炎对胎儿流产的不良影响更大。因此，妊娠期间，有指征的紧急手术需要按时进行。没有按时进行必要的手术操作远比手术本身有更大的风险。

进行必要手术的最好时机

尽管择期手术应推迟在产后进行，传统的教学理念认为必需手术应尽可能推迟到中期妊娠。这是由于传统观念认为妊娠早期的手术与增加流产风险有关，妊娠晚期手术与增加早产风险有关[10]。

考虑到上述传统理念，ACOG一直以来推荐择期手术最好延迟到产后进行[3,10]。尽管ACOG之前提到产妇无论处在哪一个妊娠时段都不应当拒绝有指征的手术操作，但仍然建议“如果可能，非生产类手术最好在孕中期进行，因为孕中期手术导致流产和早产的风险最小[10]”。ACOG最新的指南将这一句话调整为“无论孕周多少，不应该拒绝或推迟妊娠期妇女的医疗必须手术，因为这可能对孕妇和胎儿造成不良的影响[3]。”但其保留了择期手术应当推迟到产后进行的这一推荐。为什么ACOG会做出这样的改变呢？

一篇综述写道，这些考虑孕周优势的观念都是基于老旧的、低质量的数据分析。首先，其中很多都是几十年前进行的研究，当时产妇所接受的诊疗手段，外科技术，以及母胎医学与当今的标准有很大差距[5,11]。用过去的数据指导当下临床实践存在一定的问题。第二个原因，过去的研究倾向于把不同类别的外科手术放在一起分析，其结果为妊娠妇女怀孕期间施行的所有类型的手术得出的结论[5,12,13]。最后，这些研究并没有选择合适的对照。妊娠期间，只有必须的、紧急的手术才会进行。这些研究普

遍选择的对照组是施行同样手术的非妊娠期妇女，而其实，有同样临床情况未施行手术的女性作为对照组,才是使统计结果更有意义的对照。

ACOG第775条专家共识新提出了两条建议：

皮质类固醇治疗对未成熟孕龄的胎儿是有益的，围术期需要持续监测产妇早产的症状或体征。

应筛查非生产类手术的孕妇静脉血栓栓塞的风险，并给予适当的预防措施。

选择何种类型的医院

实施妊娠期间的手术

一个有争议的问题是在没有产科相关设施的医院（比如，没有产房，没有胎心监护，没有能力进行剖宫产手术或没有新生儿医生），对超过24孕周的产妇进行手术是否合适。Balki等人报道了一例33岁，孕28周，患鞍上脑膜瘤的产妇在神经专科医院为保留视力，接受了颅骨切开术。因没有产科设备，没有进行胎心监测，也没有做紧急剖宫产的准备。该患者的血压被很好地控制在基线的10%以内，这名孕妇术后的神经系统恢复得很好，顺利在孕40周生产，没有发现任何与新生儿有关的并发症。作者