预约挂号申请表(就医协调表

填表说明：

*预约挂号需要实名登记，必留身份证号码，谁就诊，留谁资料。儿童就诊请留儿童出生年月日、性别及监护人身份证号码、监护人姓名。

*核对信息是否准确无误，就诊当天需要出示身份证原件，有误将无法取号就医。

*系统内有合作的医院为：省妇幼和中山大学家庭医生门诊部，院内合作的医生无协调费。除此之外的其他医院，若产生协调费，企业挂帐，或者个人承担。

*体验客户、公关客户、员工自用都请在项目名称处写明，企业客户请填项目名称加项目编号。

*预约成功，请按时就医，提前取号。过时号源由医院收回，计为失约，失约三次，该身份证号列入医院黑名单。