DSM-5解读(江西省精神病院郭中孟2014-04-15)

不具有预后良好的特征
伴紧张症 当前严重程度（0-4）

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双相I型障碍 双相II型障碍 环性情感性障碍
物质/药物引起的双相及相关障碍 由于其他医疗条件所致的双相及相关障碍 其他特定的双相及相关障碍 未特定的双相及相关障碍
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双相障碍
为了提高诊断的准确性和便于 在临床背景上早期识别，躁狂 和轻躁狂发作的标准Ａ现在在 心境变化的基础上强调了活动 和能量水平的变化。ＤＳＭ－ ４双相1型混合发作中关于同 时满足躁狂和重性抑郁标准的 要求被取消了。取而代之的是， 如果在躁狂或者轻躁狂发作的 基础上呈现抑郁的特征或者在 重性抑郁障碍或双相障碍抑郁 发作的基础上呈现躁狂或者轻 躁狂的特点，就加以“带有混 合性特征”这个标注。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病程在一年以上者纵向分型 首次发作，当前是急性发作 首次发作，当前是部分缓解 首次发作，当前是完全缓解 多次发作，当前是急性发作 多次发作，当前是部分缓解 多次发作，当前是完全缓解 连续病程（最少持续时间与 总病程相关） 未定 伴紧张症


当前严重程度 最近7天最严重的症状情况：0-4 （不用严重程度也可以诊断）

Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013
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第一部分：DSM-5基础 第二部分：诊断标准和编码 病种157种 第三部分：新出现的测量方法与模型 附录 索引
M. 睡眠-觉醒障碍 N. 性功能失调 P. 性别烦恼 Q. 破坏性冲动控制和品行障碍 R. 物质相关和成瘾障碍 S. 神经认知障碍 T. 人格障碍 U. 性欲倒错障碍 V. 其他精神障碍 药物引起的运动障碍及其他药物的不良 反应 可能成为临床关注焦点的其他状况
– 评估方法 – 文化构成




DSM-IV 精神发育迟滞 学习障碍 运动技巧障碍 交流障碍
DSM-5 智力发育障碍 特定学习障碍 运动障碍 交流障碍
备注
广泛发育障碍
注意缺陷及破坏性行为障 碍 婴幼儿喂养和饮食障碍 抽动障碍 排泄障碍
孤独谱系障碍
注意缺陷多动障碍 “破坏性、冲动控制障碍和品 行障碍”合并入另一章 “喂养和饮食障碍”入另一章 抽动障碍 “排泄障碍”入另一章
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其他特定的双相和相关障碍
DSM-5对那些拥有重性抑郁障碍病史，且除了不能连 续4天以外，完全符合轻躁狂标准的个体情况；以及那 些虽然连续4天或以上存在轻躁狂症状，但症状过少不 足以满足双相2型诊断标注的个体情况，给予了“其他 特定的双相和相关障碍”的分类。



“受焦虑困扰”的标注 在双相以及相关障碍这一篇章以及抑郁障碍的篇章，标 注“受焦虑困扰”的情况得到说明。这一说明用来指那 些伴有焦虑症状的患者，这些症状并不是诊断双相障碍 的标准的一部分。
DSM-IV
DSM-5
1. 神经发育障碍 2. 精神分裂症谱系和其他精神病性障碍 3. 双相及相关障碍 4. 抑郁障碍 5. 焦虑障碍 6. 强迫及相关障碍 7. 创伤和应激相关障碍 8. 分离障碍 9. 躯体症状及相关障碍 10.喂食与进食障碍 11.排泄障碍 12. 睡眠-觉醒障碍 13. 性功能障碍 14. 性别烦恼 15. 破坏性冲动控制和品行障碍 16. 物质相关和成瘾障碍 17. 神经认知障碍 18. 人格障碍 19. 性欲倒错障碍 20. 其他精神障碍 21. 药物引起的运动障碍及其他药物的不良反 应 16
• 轴I：临床障碍 • 轴II：人格障碍，精神发育 迟滞 • 轴III：躯体情况 • 轴IV：心理社会和环境问题 • 轴V：全面功能评估（GAF）
DSM-5
• 1）诊断：即以前的轴I、轴 II和轴III • 2）心理社会因素、背景因素： 即以前的轴IV • 3）功能评估：即以前的轴V， 使用世界卫生组织残疾评定 量表（WHODAS）
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取消ＤＳＭ－４中精神分 裂症亚型（偏执型，紊乱 型，紧张型，未分化型以 及残留型）。因为这些亚 型诊断的稳定性、信度、 效度等都很差。而且这些 亚型也没有显示在治疗反 应或长期病程中的显著的 不同。 取而代之的是，在ＤＳＭ －５第三部分增加了一个 评估精神分裂症核心症状 严重性的纬度，以获得精 神病性障碍个体表达症状 类型的异质性以及严重性 两方面的特征
◦ 大型学术机构：大样本，测试不同人群中各类诊断的信度 ◦ 日常临床实践：提供不同使用者在临床实践中运用的表现

◦ 自2010年起 APA将DSM-5修订草案放在www.dsm5.org，由 公众及专业人士评审，共收到13000多条在线反馈
◦ 成立13个工作小组，成员来自相关领域的专家 ◦ 2012.12月，APA批准通过了DSM-5
郭中孟
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1）DSM发展历程与概览 2）DSM-5部分章节解读 3）DSM-5精神疾病的评估 4）DSM-5与DSM-IV及ICD-11的异同（简介） 5）小结
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诊断学争议
• 美国精神病学会将在2013年5月18日 出版其第五版的《精神疾病诊断与统 计手册》（DSM-5） •这是这一诊断标准指南在十九年来首 次重大更新。
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孤独症谱系障碍
孤独症谱系障碍是DSM-5的新名词，它反映了这 样的一种科学共识，先前四个独立的障碍实际上是 在两个核心领域表现为不同症状严重性的单一医学 状况。孤独症谱系障碍现在包含以前DSM-4的孤 独症，亚斯伯格症，儿童瓦解性障碍，以及广泛性 发育障碍NOS。DSM-5最著名的诊断标准改变为 亚斯伯格症不再独立诊断出来。
婴儿、儿童或少年期其他 障碍（分离性焦虑、选择 性缄默）
如“焦虑障碍”一章中。 其他情绪问题进入相应章节
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精神发展迟滞(Mental Retardation)改名为 “智力残疾 （ intellectual disability）（智力发育障碍， intellectual developmental disorder) ”。
Nature 493,，11(03 January 2013)doi:10.1038/493011a
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1999年启动，提出四点指导原则
◦ ◦ ◦ ◦

DSM-5领域内研究，分为两类研究
公众及专业人士评审 专家评审
1）改进临床使用的效用（首要目标） 2）修改应基于研究证据 3）DSM-5应尽可能与以前的诊断标准保持延续性 4）修改建议的范畴不应有事先的限制
– DSM-5中可选的人格障碍模型 进一步研究的状况：
Attenuated Psychosis Syndrome（轻微精神病综合征） Depressive Episodes With Short Duration Hypomania Persistent Complex Bereavement Disorder Caffeine Use Disorder Internet Gaming Disorder（网络游戏障碍） Neurobehavioral Disorder Due to Prenatal Alcohol Exposure Suicidal Behavior Disorder Non-suicidal Self-Injury
智力残疾的诊断标准强调了对认知能力（IQ）与适应功能两者都要 评估的必要。严重性建立在适应功能而非智商分数上。DSM-4所 用的术语为精神发育迟滞，而智力残疾在过去20年来被医学，教 育，其他专业人士，一般公众与宣传组织更广泛采用；Rosa法律 也用它取代了精神发育迟滞的说法。除了名字的改变，认知能力的 缺陷开始于发育阶段，连同其诊断标准，被考虑构成一个精神障碍。 智力发育障碍被放在括号内，反映的是国际疾病分类系统所有疾病 都是以“障碍”列举（ICD;ICD-11将在2015年出台）并且把所有 残疾建立在功能、残疾与健康国际分类（ICF）基础之上。
DSM-IV
Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013
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DSM-4诊断标准
A特征性症状（注意） B社会/职业功能障碍 C总病程 D排除条款
分型 纵向病程分类 记录步骤、或记码须知


DSM-5诊断标准 诊断要素ABCD
诊断特征：对每条标准进行解释 支持诊断的相关特征：相关进展（如症 状，神经影像、生理、病理研究进展） 患病率 疾病发展和病程 危险因素及预后因素 文化相关的诊断问题 性别相关的诊断问题 自杀危险 功能结局 鉴别诊断 标注内容：亚型、纵向病程、共病、当 前严重度、紧张症、或其他 18
第三部分作为一个特定的单元，与诊断标准、正文和临床
编码分开，因为这些内容对临床使用方面有初步帮助，但 仍需要进一步的研究后，方可作为手册主体的一部分而正 式推荐
– 这种区分清楚地传达给读者：这部分内容可能有助于临床及医疗回顾， 但不是某种精神疾病正式诊断的一部分，且不能因此而使用
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叉 神经发育障碍 神经认知障碍 其他精神疾病 精神分裂症谱及…… 双相和抑郁两个专门章节

分类反映了疾病间神经科学交叉研究的最新证据，如遗传易 感性和家族风险
◦ 迄今为止精神疾病领域最大的全基因组研究（lancet，28/2/2013）， 发现5中精神疾病（孤独症谱系障碍、ADHD、精神分裂症、双相障碍和 抑郁症之间存在共同的遗传危险因素
A. 神经发育障碍 B. 精神分裂症谱系和其他精神病性 障碍 C. 双相及相关障碍 D. 抑郁障碍 E. 焦虑障碍 F. 强迫及相关障碍 G. 创伤和应激相关障碍 H. 分离障碍 J. 躯体化症状及相关障碍 K. 喂食与进食障碍 L. 排泄障碍



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具有明显的应激（在相同的文 化、环境中任何人都是应激性 的） 没有明显的应激 产后发作：（孕期或产后4周 内） 伴紧张症 当前严重程度（0-4）
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具有预后良好的特征：
1日常行为或功能最初可觉察的改变 的4周内及出现明显的精神病性症状 2精神病性发作的高潮时出现混乱或 困惑 3病前社会功能和职业功能良好 4不存在情感迟钝或平淡。
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心理障碍分出 到症状章节
PD-GAD
强迫、应激分出成章
躯体症状及相关障碍
成两章
睡眠-醒觉障碍
进入应激成节 进入应激成节
叉
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1通常初诊断于於婴儿期、儿童期、或青春 期的疾患 2譫妄、痴呆、失忆性疾患、及其他认知疾 患 3另一种医学状况造成的精神疾患 4物质关联疾患 5精神分裂病及其他精神病性疾患 6情感性疾患 7焦虑性疾患 8身体型疾患 9人为疾患 10解离性疾患 11性疾患及性别认同疾患 12饮食性疾患 13睡眠性疾患 14他处未分类之衝动控制疾患 15适应性疾患 16人格疾患 17可能为临床注意点的其他状况
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新的抑郁障碍，包括 “破坏性情绪失 调障碍”(DMDD)，和经前期心境恶劣 障碍。考虑到对儿童双相障碍过度诊断 与过度治疗的可能性，一种新的诊断分 类，破坏性心境失调节障碍被用来针对 那些从儿童到18岁之间，表现为持续 的易激惹和频繁的极端行为失控发作的 患者。基于有力的科学证据，经前期恶 劣心境障碍从DSM-4附录B：“标准设 定和轴的分类有待进一步研究的”部分 转移到DSM-5诊断主体的部分。 最后，DSM-5从一定程度上概念化了 抑郁的慢性化形式。DSM-4中被称为 心境恶劣的诊断现在归于“持续性抑郁 障碍”分类之下，这一分类既包括重性 抑郁慢性化，也包括以前的心境恶劣障 碍。从科学意义上区分这两种情况是不 可能的，这就导致了两者的合并，但为 了与DSM-4保持一定的延续性，可以 给予特别标注以反映其诊断路径。
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分裂型（人格）障碍 妄想性障碍 短暂的精神病性障碍 分裂样障碍 精神分裂症 情感性分裂障碍 物质/药物引起精神障碍 由于其他医疗条件所致的精神障碍

精神分裂症
相对于DSM-4 有两个变化：取消对怪 异妄想和Schneider一级症状中幻听的 特殊关注。在ＤＳＭ－４中，只需要一 条上述症状（而其它列举的症状必须两 条以上），就符合标准Ａ的要求。取消 对该两类症状的特殊关注原因在于 Schneider症状的非特异性以及在鉴别 怪异与非怪异妄想上很难一致。所以在 ＤＳＭ－５诊断任何精神分裂症都要求 具备标准Ａ中的症状两条以上。 另一个变化就是，标准Ａ增加了一项要 求，那就是个体必须具备以下三类症状 之一：妄想，幻觉，与言语紊乱。至少 具备一个核心的“阳性症状”对于可靠 的诊断精神分裂症是必要的。