多重耐药菌监测表格

多重耐药菌医院感染监测及防控资料

一、一般情况

科室病室床号住院号

姓名性别年龄

入院诊断：1 2 3

基础疾病：1 2 3

入院日期：年月日出院日期：年月日

总住院天数住院总费用

二、感染情况

1、检出时间：年月日送检时间：年月日

2、检出标本：①血液/骨髓②痰③伤口分泌物④腹腔引流液⑤尿⑥其它

三、抗生素使用情况

1、检出前抗生素使用天数：①1-7天②7-14天③15-30天④大于30天

2、检出前抗生素使用种类：①1-3种②4-5种③大于5种

1、治愈

2、好转

3、自动出院

4、死亡

死亡原因：①直接死于多重耐药菌感染②间接死于多重耐药菌感染六、干预措施落实情况

□单间隔离□悬挂隔离标识□同病房无易感人群□患者物品专人专用□周围物品及环境进行消毒□主管医生知晓多重耐药菌的防控措施

□主管护士知晓多重耐药菌的防控措施

调查者：

年月日