第五章 生命体征的观察与护理

总结
1、人体的散热方式：辐射、传导、对流、蒸发。 2、体温调节中枢：下丘脑 3、正常体温：口温37.0℃，肛温37.5 ℃，腋温
36.5 ℃。 4、发热类型：低热、中等热、高热、超高热。 5、热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。 6、体温的测量方法及注意事项。 7、高热病人的护理措施。
第二节 脉 搏
2、分期： 轻度 32-35℃ ； 中度 30-32℃ ； 重度 ＜30℃ ，瞳孔散大，对光反射 消失； 致死温度 23-25℃ ；
3、症状：发抖，心跳、呼吸减慢，血压 下降、皮肤苍白冰冷，尿量减少、意识障 碍，昏迷。
3、护理措施
（1）保暖 （2）环境温度 （3）去除病因 （4）病情观察 （5）健康教育
药物降温：
①柴胡注射液4毫升或安痛定2毫升肌 注，临床多用于高热的临时处理；
② 消炎痛栓：1／4～1／2枚，放入 肛内；
③阿司匹林0.3～0.6克，每日3次，哮 喘患者及有出血倾向、活动性出血患者 禁用；
④扑热息痛：0.25～0.5克，每日3次， 肝肾功能受损者慎用。
（2）病情观察： ①测体温：每日四次，高热时每4小
b 增加出汗与加速 呼吸；
c 降低细胞代谢 作用；
d 减少肌肉活动。
散热增加
体温下降
产热减少
（2）产热调节（下丘脑后部）：
当外界环境温度低于人体温 度时，可通过下列机制调节
a 使末梢血管 收缩，减少 由辐射散热；
b 通过交感神 经直接抑制 汗腺活动， 减少排汗；
c 提高组织的代谢率， 通过甲状腺和肾上腺 髓质的激素分泌活动 的改变来调节机体的 代谢率；
第八章 生命体征的观察与护理
什么是生命体征 ？
为什么?
T、P、R、BP均是衡量机体状况的标准， 是机体内在活动的客观反应，称其为生 命体征。
学习目标：
知识目标： 1、能说出正常的生命体征范围以及生理变化； 2、能熟练陈述生命体征的评估要点； 3、能熟练陈述异常生命体征的护理措施。
能力目标： 1、能熟练测量生命体征； 2、初步具有判断病情的能力； 3、能独立完成相关的健康教育。
（2）驰张热：体 温在39℃以上， 波动幅度大，24 小时内温差达1℃ 以上，最低体温 高于正常。见于 败血症、风湿热 等。
（3）间歇热：体温 骤然升高至39℃以 上，持续数小时或 更长，然后下降至 正常或正常以下， 经过一个间歇又反 复发作。即高热与 正常体温交替出现。 见于疟疾。
（4）不规则热：
2）核对：甩至35℃以下→放入40 ℃（36~40 ℃ ）水中→3分钟取出。误差在0.2 ℃以上、
水银柱自动下降或玻璃管有裂痕者，不能使 用。
4、操作方法
备齐用物至床旁（体温计测试合格，消 毒符合要求，甩在35℃以下）→向病人解 释，根据病情选择测量体温的方法：
①口腔测量法：口表 水银端斜放于舌下热 窝，嘱病人闭口，用 鼻呼吸，勿用牙咬体 温表，3分钟后取出， 擦净，看明度数，记 录。
三、体温的测量★
目的： ① 判断体温有无异常 ②了解疾病的发生和发展规律。 对诊断不明者，协助医生作出正确 诊断。 ③协助诊断，为预防、治疗和护理工作 提供依据。
评估：
（1）病人的年龄、性别、病情、意识、治 疗等。
(2）影响体温测量准确性的因素。
(3)病人的心理状态、合作程度。
计划：
1、操作者准备 2、病人准备： （1）体位舒适，情绪稳定 （2）前30min无运动、进食、冷热饮、冷
皮肤潮红、出汗、
心率↑、呼吸加深 加 快 、 Pco2↓ 、 呼
高水平
碱、神经系统、消
化系统泌尿系统症
状
大量出汗、可脱水 骤 降 / 体温趋于正常。 渐降
4、发热类型★ （口温）
（1）低热：37.3℃ -38.0℃ （2）中等热：38.1℃ -39℃ （3）高热：39.1℃ -41℃ （4）超高热：超过41℃
2、散热过程：主要散热部位：皮 肤—70％，肺—29％，排泄—1％。 散热方式：辐射 传导
对流 蒸发
➢ 辐射：是热由一个物体表面通过电磁波 传到另一个与它不接触的物体表面的散 热方法。
➢ 对流：是通过因密度不同而循环着的气 体或液体的流动来交换热量的传热方式。
➢ 传导：是经过直接接触使热直接传给同 它接触的较冷物体的一种散热方式，或 在物体内由分子传递，使热由较热的部 位传至较冷的部位。（冰袋、冰帽）
脉搏随年龄、性别、劳动和情绪、体型、 饮茶咖啡等因素而变化，一般女性比男性快， 每分钟多5次，幼儿比成人快。
在每个心动周期中，动脉内的 压力随着心脏的收缩和舒张而发生 的周期性波动所引起的动脉管壁的 搏动，称为动脉脉搏，简称为脉搏。
一、 正常脉搏及生理变化
（一）脉搏的形成
心脏收缩→左心室→血液射入主动脉 →动脉压力↑→血管扩张，心脏舒张→动 脉压力下降→血管回缩。
（二）正常脉搏★及其生理变化
1.脉率：指每分钟脉搏搏动的次数，成人在安静 时脉搏为60-100次/分钟.
d 发生寒战，通过机体 神经改变骨骼肌的活 动，寒战产热；
散热减少
产热增加 体温升高
★ （四）正常体温及生理变
化
部位 平均温度 正常范围
口腔
37℃ 36.0-37.2 ℃
直肠 37.5℃ 36.5-37.7 ℃
腋窝 36.5℃ 36-37 ℃
生理变化：变化幅度一般不超过0.5-1℃
1、昼夜：清晨2-6时体温最低，下午2-6时 最高，
体 温 在 24h 中 变化不规则，持 续时间不定。常 见于流行性感冒、 癌性发热等。
5、体温过高的护理措施★
（1）降温： 物理降温： ①头部及血管丰富处冷敷：用冷毛巾及冰帽 放于患者头部，同时，也可将冰袋放于腋窝、 腹股沟等大血管经过处； ② 酒 精 或 温 水 擦 浴 ： 用 30%～50% 酒 精 或 32℃～34℃ 温水，擦浴患者颈、胸、腋下、上 肢、手心、手背、腹股沟、下肢及脚背等部位。 每次 15～30分钟，以促进机体蒸发散热。
安静时，环境温度30。C→发汗 湿度大，环境温度25。C→发汗 劳动或运动时，环境温度20。C以下→发
汗
（三）体温调节： 自主性（生理性）调节和行为性调节 体温调节中枢位于下丘脑
（1）散热调节（下丘脑前部）：
当外界环境温度高于人体温度 时，可通过下列机制调节
a 使皮肤血管扩张， 血流量增加，通 过辐射散热；
➢ 蒸发：是液体变为气体，带走热量的过 程。（乙醇擦浴）
环境温度等于或高于人体皮肤温度时
二种形式：
不感蒸发：低温环境中，虽没有汗液 分泌，但皮肤和呼吸道都有水分渗出而 被蒸发掉，称不感蒸发。人体每天不感 蒸发量为400-600ml，婴幼儿较成人多， 因此更易引起脱水。
可感蒸发（出汗）：是可意识到的有 明显的汗液分泌。
（5）安全护理：发生抽搐时应注意安全防 护，给予约束带或加床档。
（6）心理护理：经常巡视病人，给予精神 安慰，解除不适，满足需要。
(7)健康教育
（二）体温过低
定义：产热减少，散热增多，体温低于正 常范围称体温过低。
1、原因： ①体温调节中枢未发育成熟：新生儿、早产儿 ②体温调节中枢受损：颅脑外伤、脊髓损伤 ③散热过多：低温环境、大量饮酒 ④产热减少：重度营养不良、极度衰竭等。
5、注意事项：
1）病房内集体测温时，测体温前应清点体 温计的数量并检查有无破损，甩表时不可 碰及它物。
2）精神异常、昏迷、小儿、口鼻疾患手术 者、张口呼吸者不可测口温，进食、面颊 部作热敷/冷敷者应间隔30分钟测量。
3）腹泄，直肠、肛管手术、心肌梗死病人 不可测直肠温度，坐浴、灌肠后须30分钟 后再测温度。
7、情绪：激动→交感神经兴奋性↑→儿 茶酚胺分泌↑→体温↑。
二、体温评估
（一）体温过高（发热）
1、定义：产热增多或散热减少，使体温升 高超过正常值。
2、病因：（1）感染性发热：由各种病原体 引起，如细菌、病毒，占发热的90％。 （2）非感染性发热：吸收热、变态 反应、中枢热。
发生机理
体温调节类似于恒温器的调节，有一个调 定点，即规定数值为37℃ ，如果体温偏离此 规定值，则由反馈系统将偏差信息输送到控制 系统，然后通过受控系统的调整来维持体温的 恒定。
4）腋下有创伤，肩关节受伤者不宜测腋温，腋 窝热敷或冷敷者应撤去30分钟后再测温度。
5）若不慎咬破体温计吞下水银，可立即口服大 量蛋白水或牛奶，以延缓汞的吸收；或服粗纤 维食物，加速排出。
6）体温计不可放在热水中清洗，以防爆破。
7）为婴幼儿、重病人、躁动者测温时，应有专 人守护，以防发生意外。
8）体温与病情不相符时，重新监测，必要时坐 肛、口温对照。
热敷、洗澡、坐浴、灌肠 3、环境准备
4、用物准备：测量盘内盛体温计、纱布、 记录本、笔、带秒针的表、弯盘。
体温计的分类：
水银体温计： 口表 腋表 肛表
优缺点：水银体温计是利用水银热膨
胀原理制成的。它的示值准确，稳定性 高，价格低廉，操作简单，但容易破碎， 测量时间比较长，对急重病患者、老人、 婴幼儿等使用不方便，读数比较费事， 不利于数据采集。
时测1次，正常三天后，每日2次。 ②观察热型、呼吸、脉搏、血压。 ③伴随症状。 ④治疗效果 ⑤观察饮水、饮食量
（3）补充营养和水分：高热量、高蛋白、 高维生素；水2500-3000ml
（4）加强基础护理,促进病人舒适
①休息：高热时应绝对卧床休息，保 持环境的清洁与舒适。
②口腔护理：每天2次。
③皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更 换床单。
②直肠测量法：病人屈膝 侧卧（俯卧、屈膝仰卧 位），暴露臀部，润滑肛 表，水银头端插入肛门3-4 ㎝，3分钟取出擦净，为病 人擦净肛门，取舒适卧位， 看明度数，记录。
③腋下测量法： 解开衣扣，用纱 布擦干腋窝，水 银端放于腋窝深 处紧贴皮肤，屈 臂过胸夹紧体温 计，10分钟后取 出，用纱布擦净， 看清度数，记录。
情感目标： 尊重、爱护病人，操作中关心体贴对方，动作轻柔， 认真仔细。
第一节 体温的评估与护理
体温（temperature）是指身体的温度， 是机体进行新陈代谢和正常生命活动的 必要条件，包括：
➢ 体核温度：指身体内部—胸腔、腹腔和 中枢神经的温度，较高且较稳定。
➢ 体表温度：指人体皮肤温度，可随环境 温度和衣服厚薄而发生轻微变化，低于 体核温度。
一、正常体温的生理变化
（一）体温的形成
体温是有糖、脂肪和蛋白质三大营 养物质氧化分解而产生的
三大物质 氧化 能量
50％
转化为热能；50％储存（ATP）→机体
利用→转化为热能。
（二）产热与散热
1、产热过程：机体的总产热量包 括基础代谢、食物特殊动力作用和 肌肉活动所产生的热量。基础代谢 是产热的基础，基础代谢高，产热 量就多。 主要的产热器官：肝脏、骨骼肌
电子体温计
优缺点：电子体温计可直接以数字 显示温度，读数直观，灵敏度高， 价格适中，携带方便，测温快捷。 但其示值准确度受电子元件及电 池供电状况等因素的影响。
可弃式体温计
3、体温计的消毒与核对
1）消毒：用物：网状小篮，离心机， 容器等。 方法：消毒液浸泡5分钟→冲洗→ 离心→消毒液浸泡30分钟→冲洗→擦 干→放入清洁容器内备用。
由于病原体侵入人体内，致中性粒细胞或 单核巨噬细胞释放内源性致热原，使下丘脑的 体温调节中枢发生失衡，产热过程加强而散热 过程减弱，体温↑，维持在一较高水平。
3、临床表现★
分期
特点
表现
方式
体温上升期 高热持续期 体温下降期
产热＞散热 产热＝散热 散热＞产热
体温↑、皮肤干燥、 骤升/
无汗，寒战。
渐升
4、发热类型★ （腋温）
（1）低热：37.5℃ -38.0℃ （2）中等热：38.1℃Βιβλιοθήκη Baidu-39℃ （3）高热：39.1℃ -40℃ （4）超高热：超过40℃
★热型:将体温绘制在体温单上，互相连接，
构成的体温曲线的形状。
（1）稽留热：体温 升 高 达 39～40℃ ， 持续数日或数周， 24h波动范围不超过1 ℃ 。常见于急性传 染病，如伤寒、肺炎。
2、年龄：婴幼儿体温较高，老年人略低， 新生儿、早产儿易波动
3、性别：女性比男性体温高0.3℃ ，女性 在排卵后至月经期前和妊娠早期，体温 可轻度升高，与孕激素的分泌有关
4、环境：环境温度高时，体温相对偏高。
5、运动：活动时，体温偏高。因此，测 量体温时病人应安静，小儿防哭闹。
6、饮食：重要是食物的特殊动力作用， 可 使 体 温 升 高 0.3℃ 左 右 。 因 此 一 般 在进食后半小时测量。