肝性脑病的治疗培训课件

肝性脑病的治疗
2
亚临床或隐性 HE 指无明显临床表现或生物化 学指标异常，仅能用精细的智力测试和（或） 电生理检测才可诊断的 HE。HE 是肝病的最后 阶段，实质是肝功能衰竭的最终临床表现。
肝性脑病的治疗
3
HE 的发生机制尚未完全阐明，目前提出的假说
主要有：氨中毒学说、代谢紊乱学说、氨基酸 代谢失衡学说、锰中毒学说、Y- 氨基丁酸学说 等 ' 根据病因不同将 HE 分为 3 种类型：A 型： 即急性肝功能衰竭相关肝性脑病；B 型：即门 静脉 - 体循环分流相关肝性脑病；C 型：即肝 硬化相关肝性脑病，伴门静脉高压或门静脉 体循环分流。
肝性脑病的治疗
8
一、去除诱因
水电解质、酸碱平衡紊乱也是导致 HE 的重要 诱因，而 HE 患者肝功能恶化时又加重了机体 的代谢紊乱和内环境失衡，形成恶性循环，应 监测患者水电解质、酸碱平衡变化情况，根据 结果及时补充，避免利尿过多或大量放腹水。 根据前 I 天的尿量决定每日补液量（尿量 +1000ml），总量应控制在 2500ml 之内。
肝性脑病的治疗
7
一、去除诱因
HE 的常见诱因为感染、上消化道出血及水电解 质、酸碱平衡紊乱等。感染导致的 HE 因病原 菌多为肠道菌群，可选择二三代头孢、氨类、 鱗酮类抗生素控制感染。上消化道出血导致血 容量降低和胃肠道内积血使肠道产氨增加，均 可诱发或加重 HE。
有出血倾向的患者可使用维生素 K、抑酸药物， 必要时可行消化道内镜或外科手术治疗食管胃 底静脉曲张。
肝性脑病的治疗
12
二、营养支持治疗
（2）慢性 HE 患者则无禁食必要；
（3）蛋白质摄入量为每日1.0-1.5g/kg；
（4）主张口服支链氨基酸制剂；
（5）蛋白质种类以植物蛋白质为主，其次是牛 奶蛋白质。
肝性脑病的治疗
13
三、药物治疗
不吸收双糖：不吸收双糖在肠道中分解产生的 有机微粒可增加肠腔渗透压，再加上其酸性产 物对肠壁的刺激作用可产生轻泻的效果，有利 于肠道内氨及其他毒性物质的排出。
谷氨酸盐：谷氨酸钠、谷氨酸钾可与氨结合形 成谷氨酰胺和水以排出体外，从而降低血氨水 平。但目前认为谷氨酸盐只能暂时降低血氣水 平，不能透过血脑屏障而降低脑组织中的氨水 平，且可诱发代谢性碱中毒，反而加重 HE。
不吸收双糖作为益生元在结肠内还可抑制产氨、 产尿素酶细菌的生长，减少氨的产生。乳果糖 和拉克替醇（乳梨醇）为肠道不吸收双糖，能 酸化肠道，减少氨的吸收。乳果糖是治疗 HE 的一线药物，不仅可有效预防肝硬化患者 HE 的复发，对肝硬化上消化道出血患者 HE 的发 作也有良好的预防作用’其杂糖含量低，对于 有糖尿病或乳糖不耐受患者也可应用。
肝性脑病的治疗
4
C 型肝性脑病以慢性反复发作的性格与行为改 变、言语不清、甚至木僵、昏迷为特征，常伴 有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、踝 阵挛或巴宾斯基征（Babinski）阳性等神经系 统异常表现。在我国，大多数 HE 为 C 型，而 A 型及 B 型相对较少。
肝性脑病的治疗
5
HE 的诊断主要依据急性肝衰竭、肝硬化和（或） 广泛门 - 体静脉分流病史、精神神经异常的表 现及血氨测定等辅助检查，并排除其他精神神 经异常。
肝性脑病的治疗
肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能衰竭或各 种门 - 体分流引起的、以代谢紊乱为基础的、 并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失 调综合征。
是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。临 床上可表现为程度和范围较广的神经精神异常， 从只有用智力测验或电生理检测方法才能检测 到的轻微异常，到人格改变、行为异常、智力 减退，甚至发生不同程度的意识障碍。
HE 是肝病患者主要死亡原因之一，早期识别、 及时治疗是改善其预后的关键。* 轻微型 HE 患 者常有生活质量和工作效率下降，因此，应积 极筛査和防治轻微型 HE。
肝性脑病的治疗
6
治疗 HE 的原则是寻找、去除诱因，保持内环 境稳定、减少肠源性氨和毒素生成以及吸收， 保护肝功能和促进肝细胞再生、介质神经递质 的平衡，积极预防并治疗并发症，纠正酸碱平 衡及电解质紊乱，预防呼吸道感染、改善肝及 脑的供氧状态，防止出血、休克等，釆取综合 性、多环节的治疗方案，人工肝系统作为缓解 症状措施，外科手术则作为各类 HE 的最终治 疗手段。
肝性脑病的治疗
9
二、营养支持治疗
欧洲肝病肠内营养指南建议肝病患者每日供应 非蛋白质热量 146-167kJ/kg，并给予每日 1.2~1.5g/kg 的蛋白质摄入 ' 对 HE 患者蛋白质 的摄入问题应该把握以下原则：
肝性脑病的治疗
11
二、营养支持治疗
（1）急性 HE 及 3、4 期 HE 开始数日要禁食 蛋白质，清醒后每 2-3d 增加 I0g，逐渐增加蛋 白质至每日 0.5~1.2g/kg；1、2 期 HE 则开始 数日给予低蛋白质饮食（20g/d），每 2-3d 增 加 10g，如无 HE 发作，则继续增加至每日 1.2g/kg；
精氨酸：是肝脏合成尿素的鸟氨酸循环中的中 间代谢产物，可促进尿素的合成而降低血氨。 此外精氨酸可以酸化血液，减少氣对中枢神经 系统的毒性作用。
但是精氨酸的作用依赖于肝功能，肝衰竭患者 效果较差。25% 的盐酸精氨酸 40~80ml 加人葡 萄糖中静脉输注，每日 1 次。
肝性脑病的治疗
16
三、药物治疗
肝性脑病的治疗
14
三、药物治疗
乳果糖治疗 HE 常用剂量是15~30ml/ 次，每天 2~3 次，口服，以每天产生 2~3 次软便为宜。 当患者昏迷无法口服时，可给予保留灌肠。拉
克替醇甜度较低，治疗 HE 与乳果糖疗效相当， 推荐初始剂量为 0.6g/kg，分 3 次于就餐时服 用，以每日 2 次软便的标准调节剂量。
门冬氨酸 - 鸟氨酸（OA）：OA 可以增加氨基 甲酰憐酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活
性，促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰
Hale Waihona Puke 胺，从而降低血氨水平。门冬氨酸还参与肝细
胞内核酸的合成、间接促进肝细胞内三羧酸循
环的代谢过程，以利于肝细胞的修复。
肝性脑病的治疗
15
三、药物治疗
研究结果表明，20g/dOA静脉输注，可明显降 低空腹血氨与餐后血氨水平，并改善 HE 患者 的精神状态分级口服 OA 亦可改善 HE 患者数 字连接试验、扑翼样震颤及脑电图的检査结果。