最新利尿剂的临床合理应用

托拉塞米
23
+++
++ ++
+
0
保钾利 低 远曲小管和集 螺内酯、
尿剂 效
合管
氨苯喋啶
2
++-
0
1.碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺
• 碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞 、 中枢神经系统 、胃黏膜、眼睫状上皮细 胞
• 利尿作用弱、易产生耐受性 • 长期应用可引起“代酸”,可治疗“代碱”
• 可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症 状
利尿剂的临床合理应用
• 利尿剂降压始于1948年，但由于 汞利尿剂的毒性和必须肌肉注射， 无法推广应用。1957年氯塞嗪问 世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克 尿塞）为主的噻嗪类利尿剂一直是 抗高血压药物的主力军之一，不论 单用或与其他抗高血压药物联用， 都有明确的疗效。
• 几十年来国际大规模临床试验结果， 进一步确定了它在降压治疗中的地 位。欧美几个高血压处理原则委员 会都建议无并发症的高血压病人， 以利尿剂为首选药物，直到最近美 国JNC-VI次报告（1997）仍主张 无合并症的高血压病人，以利尿剂 及β受体阻断剂为一线药物。
• 对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出 碱性尿。
• 极少出现“利尿抵抗”现象
• 具有抗醛固酮(ALD)作用， 减少排 钾、增加排钠，排钾作用仅是呋 塞米的1/3，极少出现低钾血症， 对Mg2+、尿酸、糖和脂质类物质 也无明显影响。对钙的新陈代谢 并无显著影响
• 托拉塞米不仅减轻机体内盐及水 潴留，尚可抑制血栓素(TXA2)的 收缩血管的作用
• 可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成 人呼吸窘迫综合征提供了理论依据
托拉塞米
• 高效，利尿效果是呋塞米的2～4倍
• 长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类 利尿剂作用时间长的特点，又具有高效利 尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症， 又适合于原发性高血压的长期治疗
• 口服生物利用度(80～90%)高于呋塞米(40 ～50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同
肾功不全时首选。除非肾功严重 受损(肾小球滤过率Ccr <5ml/min), 一般均能保持其利尿效果,在肾病 综合征(NS)或肾功能衰竭时应适当 加大剂量或增加给药次数
• 襻利尿剂所有快速血流动力学作用在 慢性心衰(CHF)患者中减弱。襻利尿剂 必须经近曲小管分泌到管腔内后才能 在亨利氏环发挥利尿作用。几乎所有 心衰患者都存在不同程度的肾功受损， 肾血流减少，近曲小管离子转运功能 下降，肾小管排泌利剂量的功能下降， 在心衰患者中利尿剂峰浓度降低，到 达峰浓度的时间延长，因此必须提高 襻利尿剂的剂量
布美他尼
• 具有高效、速效、短效和低毒的 特点，利尿作用为呋塞米20～40 倍
• 对水和电解质排泄的作用基本同 呋塞米，排钾作用小于呋塞米
• 肾功能衰竭时，本品的利尿作用 的减弱程度远低于呋塞米
• 能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2 含量升高，从而具有扩张血管作用。扩 张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流 量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张 肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性， 加上其利尿作用，使回心血量减少，左 室收缩压峰值(LVPSP)降低，有助于急 性左心衰竭的治疗
低效利尿，起效慢、作用久
• 可拮抗醛固酮作用的1/10，利尿作用依 赖于体内醛固酮水平。适合伴有醛固酮 增多的顽固性水肿
吲达帕胺
• 具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用 • 降压作用缓和而持久，降压作用出现的
剂量远小于利尿作用的剂量，小剂量降 压，大剂量利尿 • 肾功能衰竭(RF)时几乎无利尿作用 • 可减轻左心室肥厚（LVH）和血管重构 • 不良反应少而轻，不影响糖脂代谢 • 长期用很少影响肾小球滤过率GFR或肾血 流量
• 在肾功不全 肌酐 Scr>180umol/l或肾小球 滤过率Ccr(GFR)<30 ml/min时利尿效差。 严重肾脏不全时禁用
• 对尿酸排泄具有双向性
A.尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞 争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿 酸，引起痛风样症状
B.当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也 可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类 可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄
• 近年来，新型利尿剂吲达帕胺（寿 比山）的上市，使利尿剂在高血压 病的治疗地位又有新的提高，它的 特点是常用剂量仅表现为轻微的利 尿作用，主要表现为血管扩张作用 （该药具有钙拮抗作用），降压有 效率在80%左右，且不具有传统利 尿剂造成代谢异常的副作用，目前 已在临床广泛应用。
一.各种利尿剂的特点
• 可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶， 减少脑脊液生成，治疗脑积水，并有一 定抗癫痫作用
2.噻嗪类利尿剂
❖只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩 功能
❖利尿强度中等、持久，适于轻、中 度充血性心力衰竭 、老年人高血压 （主张小剂量应用）
❖属“低限”利尿药，超过通常剂量 范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻 嗪100mg/d已达最大效应，剂量-效应 曲线已达平台期，再增量无效应增加
• 主要经肝脏代谢，肾功能不全者 安全性较速尿高。肾功能衰竭时 血和尿中半衰期不变，而呋塞米 则延长。呋塞米与托拉塞米在肾 功能衰竭病人中肾清除率均降低， 但托拉塞米总清除率无变化，故 肾功能衰竭 患者无蓄积
4.保钾利尿剂
肾小球滤过率<50ml/min长期应 用ACEI者不单应用保钾利尿剂
螺内酯
利尿剂作 用部意图
利
分类
尿 效
果
碳酸酐 酶抑制
剂
低 效
噻嗪类
中 效
襻利尿 强 剂效
主要作用部位
代表药
排钠力
（滤过 钠量的
%）
尿电解质排泄 Na+ CI- K+ HCO3-
近曲小管 乙酰唑胺 4
+ 0 ++ +++
远曲小管近端 和髓襻升支皮
质部
氢氯噻嗪 吲达帕胺
8
++ ++ +
+
髓襻升支粗段
速尿、ຫໍສະໝຸດ Baidu 美他尼、
3.襻利尿剂
• 降低肾浓缩、稀释功能 • 利尿作用强大、迅速、短暂，同等
排钠量，其水分清除较大，适于中、 重度心衰(HF)。可扩张静脉减轻心 脏前后负荷。可减少慢性充血性心 衰(CHF)病人肺充血和降低左室(LV) 充盈压，这一作用常出现在利尿作 用之前，速尿可促进血管扩张剂前 列腺素E(PGE)释放 • 属“高限”利尿药，剂量与效应呈 线性关系，利尿效果随剂量加大而 增强