DLT支气管内插管PPT课件

ASA困难气道的处理原则
清醒下插管
麻醉下插管
非手术方法 成功
失败
手术方法 手术方法
暂停手术 考虑其它方法
手术方法
插管成功
插管失败
考虑1恢复自主呼吸 2使病人清醒 3寻求帮助
价值有限
Rose等人研究发现
以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预测
最佳指标为
张口度下降 甲颏间距减小 具有三项以上指标异常
下颌骨舌骨间距
女性：26.4±15.4mm 男性：33.8±21.4mm
British Journal Anaesthesia, 1993:71:335-339
气管插管困难 常规喉镜下插管时间大于10分钟 或尝试3次以上插管失败
Baidu Nhomakorabea
英国麻醉医师学会建议作以下定义
困难气道 为采用最适宜的方法包括使用直接 喉镜和导管芯无法完成气管插管
目前普遍认可的诊断体征 缺陷
有无小下颌 有无舌底组织肥大 有无颈椎病变
没有一个 精确、可预见、可重复的评估标准
有无张口受限
喉镜检查、内窥镜检查
检查前准备 仪器 血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪 麻醉机、吸引器 药物和器械 常用麻醉药物、急救复苏药物和器械 患者 禁食禁饮４小时 需有成人陪同 开放静脉
检查步骤
窥鼻器检查鼻腔
无明显阻塞
插入可卡因 拭子至咽后壁
张口伸舌
Mallampati评分
测量鼻腔深度
口咽部包括舌基底部、 供给纯氧
气道困难诊所服务流程
协议签字
病史记录 体格检查 解剖部位测量
喉镜检查 内窥镜检查
CT检查 MRI检查
荧光镜检查
头颈部 X线正侧位片
病史记录
插管困难经历 气道手术史 头颈部放射治疗史 过敏或感染史 张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史
病史记录
睡眠异常表现
如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等， 小儿可出现颈伸长、 头后仰的睡姿， 可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状
气道问题
麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因 气管导管误入食管为主要因素
降低气道严重并发症的发生率和死亡率
预先识别可能出现插管困难的病例
及时发现气管导管插入食管 改进插管技术和插管失败的处理方法 加强围术期呼吸监测 预防胃内容物误吸
困难气道的常见情况（表）
（ 1） （ 2） （ 3） （ 4） （ 5）
有无其他颌面缺陷
定义不确定
有无睡眠呼吸暂停综合征 无统一的预测手段
有无咽喉软组织异常
无法统计真正发生率
认识困难气道的重要性与必要性
气道（airway,A）是心肺脑复苏ABC治疗步骤中的"A"
气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素
重要性
保障患者生命安全的能力
必要性
手术麻醉顺利实施的手段
气管插管
现代麻醉的重要技术
20世纪前 很少使用
一次大战 广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中
肌松药进入临床后 成为维持基本呼吸运动的一项必需技术
一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80年代)
英国Green和Talyor报道 麻醉致死亡及脑部损害病例中， 超过1/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关 澳大利亚Hollland发现 109例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占69% 其中误吸胃内容物占40%，无法维持气道通畅约占13%，插管入食管占4% 美国ASA报告 1541例索赔案例中,气道严重并发症占522例（34%） 其中,约85%为死亡或脑部损害病例 无法维持气道通畅有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）
小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕 呼吸困难或不能耐受运动病史 慢性疾病状况及相关治疗措施
体格检查
检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、 检查有无口腔、颌面及颈部病变 检查两侧颞下颌关节情况 检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中
解剖部位测量
主要为外部骨性标志的测量 下颌骨长度 颏至舌骨的距离 颏至甲状软骨的距离 上下切牙间的距离 头颈的最大伸展和屈曲度
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
[Ⅰ类 软腭、严腭弓、悬雍垂；Ⅱ类 软腭、严腭弓；Ⅲ类 软腭；类 0（以上部位均不能暴 露）]级别越高,插管越困难
在一项210例预测研究中
术前按Mallampati试验估计气道 插管时按Cormack和Lehane分级评估声门可见度 结果：诊断率约为55%，误诊率约为6%
15例Mallampati3级病例中，1例插管顺利，9例Cormack3级,5例Cormack4级 9例Mallampati4级病例中,仅5例被证实为Cormack3级
（ 6） （ 7） （ 8）
（ 9） （ 10）
先天性气道解剖异常 颈项粗短 唇腭裂 上门齿前耙、过长 舌体肥大（巨舌症） 下颌骨发育不全（下颌退缩）
漏斗喉 喉结过高、前突 会厌扁宽、肥厚、过长，会厌囊 肿
后天性气道病理异常 牙齿全缺；前门齿松动、脆裂或残缺不全 扁桃体、增殖体极度肥大 咽喉壁巨大脓肿；口咽部肿瘤、水肿或炎症 下颌骨完全性骨折或骨质缺损不全 口、面、颌、颈烧伤疤痕挛缩；面颊部炎症、 溃破、疤痕或软组织缺损不全 颈部钟块、炎症或动脉瘤；颈项强直 颈椎压缩骨折；颈椎类风湿性关节炎性强直 气管显著移位；喉头、气管感染、肿瘤、化学 物品腐蚀、手术、放化疗或外伤等原因后狭窄 颞颌关节强直 椎动脉严重供血不足
(Brodsky JB, Macario A, Mark JBD. Tracheal diameter predicts double-lumen tube size: A method for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg,
1996,82:861-864.)
会厌喷雾表面麻醉
获得满意麻醉
间接咽喉镜评估舌基底 大小、会厌移动度和喉 部视野以及后鼻孔情况
直接喉镜插管 没有任何问题
视野良好 观察会厌和喉部
患者能够耐受
直接喉镜了解舌 软组织可压缩性
检查步骤
上述检查 仍有疑问
运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉 用Jackson钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝 必要时给予辅助镇静药物
观点三
建议采纳一种直接的、全面的方法来定义困难气道: 入口 限制导管进入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或 者在口腔（张口度、大舌、肿瘤、小下颏、腭部狭窄） 视野 妨碍直接喉镜看清喉部组织结构的因素（舌底张力大无法压缩、肿瘤、 疤痕、喉结高、咽部多余软组织） 目标 影响导管插入声门的病理条件（声门息肉、肿瘤、疤痕，或伴声门移位）
DLT支气管内插管
DLT支气管内插管
置管深度参考值 Brodsky等分析101
例成年患者用纤维支气管镜（FB）证实左侧 Malinchrodt双腔管正确到位时的置管深度与身 高的回归关系，男性置管深度（cm）＝0.11× 身高（cm）+10.53，女性置管深度（cm）＝ 0.11×身高（cm）+10.94。
通常，插管困难易发生在"长下颌骨舌骨间距"者
颅面角和线的异常
头颅侧影定位测量
角SNA—上颌骨与颅底的关系角
角SNB 下颌骨与颅底的关系角
PNS
角ANB—上下颌骨的关系角
SN 前颅底长度
PNS-咽后壁 后鼻嵴至咽后壁垂直距离
PNS-咽后壁代表咽腔直径，数值减小，说明咽腔变小 SN和角SNA、角SNB、角ANB的异常均会导致鼻咽腔、口咽腔气道容积的变化
Mallampati试验的影响因素
患者在作试验中发音 舌背上抬 观察者视线角度差异
Wilson等人认为
识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的 需同时强调进行插管困难常规训练的必要性
Cormack 及Lehane分级
1984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究 Cormack 及Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级 1级和2级 极少会出现困难 3级 可能无明显"困难体征"，会遭遇意想不到的插管困难 4级 常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在
预先识别可能出现插管困难的病例
Mallampati试验
1983年Mallampati描述了一种口咽部的检查方法 1987年Sampsoon和Young做了修改 病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、 悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级
Mallampati试验
临床采用的诊断标准不一
喉镜暴露3次以上仍无法插管 具有上述明"困难体征"
困难气道
文献报道气道困难的发生率存在差异
1%～3.5%
1993年美国麻醉医师学会(ASA)建议定义
困难气道 在经过常规训练的麻醉医师管理下， 患者发生面罩通气和/或气管插管困难
面罩通气困难
面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足， 麻醉前SpO2>90％者无法维持SpO290％以上
Cormack-Lehane喉头分级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
（Ⅰ类 声门完全暴露；Ⅱ类 仅能看见后联合；Ⅲ类 仅能看见会厌顶端；Ⅳ类 看不到声门结构 ） 级别越高,插管越困难
Cormack和Lehane建议
对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练 在无困难的病例上模拟插管困难的操作 对所有病例都应该建立一套有效的识别插管困难的方法
甲颏间距
甲颏间距>=6.5厘米,插管无困难 6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管 <6厘米(三指),无法用喉镜插管
颈部屈伸度
最大限度地屈颈到伸颈的活动范围 正常值>90度(从中立位到最大后仰位
可达35度) <80度,易造成插管困难
颈部关节伸展度
经X片、CT和MRI检查来测量 正常值 从C4到C1渐增 C1-C2伸展度为25度 寰枕关节伸展度达35度
困难气道的处理
目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则
气道反射不被抑制 保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应
清醒状态下插管 权衡利弊而选择
病人痛苦 心理创伤 精神过度紧张者无法合作 加重原有疾患甚至发生严重并发症 如冠心病、哮喘、颅内压增高等
麻醉下插管
无法控制恒定血药 浓度或麻醉深度 顾虑：呼吸道梗阻
气道困难诊所 术前评估门诊，咨询服务机构
1987年，美国Michigam大学麻醉系成立了困难气道诊所 服务对象：有困难气道或疑有困难气道的住院或非住院患者 服务人员：主要为麻醉医师 服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划 服务宗旨：有助于术前识别潜在的困难气道
减少因延误或临时取消手术造成的资源浪费 适应手术床使用率和周转率日益增加的需要 降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用
临床上寰枕关节伸展度的测量方法
Wilson危险评分
Wilson等人发现5个简易的预测估计因素 依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙 每个因素分配0～2分,总分在0～10分之间,得分愈高,危险愈大
以2分或2分以上为标准 诊断率75%，误诊率12%
特异度高、灵敏度低、误诊率过高
以4分或4分以上为标准 诊断率42%，误诊率0.8%
直接喉镜插管 应没有问题
清晰观察到图像
经鼻或口插入纤维光导镜 观察喉部结构 (声门至气 管隆凸) 并拍摄整个过程
注意 喉部表面麻醉后３～４小时内不进食 整个检查过程平均需要1.５～２小时
关于困难气道的重新定义
观点一
根据先天性或获得性条件的病因学分类来定义困难气道传统方法没有实践意义
观点二
任何有困难气道的病种，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来 影响气道，而导致插管困难
头颈部X线正侧位片
头颈部正位片 头颈部侧位片 （正中、最大伸展、最大屈曲位置）
荧光镜检查
了解咽喉组织的位置和运动，
以及骨性构造对软组织运动的干扰
患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像：
张口
闭口
一次正常吸气
一次深呼气
咳嗽、吞咽和发声
头颈伸展和屈曲
CT检查、MRI检查
着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔 和气管等部位的软组织因素
7、采用直喉镜片显露效果好。
困难气道气管内插管技术
什么是困难气道 至今无统一的定义
Difficult airway (内喉窥镜镜)看不到喉头及周围组织 无法插管
困难气道
影响评估标准的诸多因素：
操作人员技术水平 操作人员心理压力 操作尝试次数 每次操作的损伤程度 患者病理生理变化 临床设备条件
小儿气管内插管特点
1、 婴儿头及舌相对较大、颈短； 2、 喉头位置高； 3、 会厌相对较宽短，呈U形或V形，妨碍声门暴露； 4、 环状软骨是整个气道中最狭窄的部位； 5、 插管易引起黏膜水肿； 6、 新生儿声门至隆突仅4cm，气管分叉角度二侧基
本相同，导管进入两侧支气管的机会均等；