胃次全切除术毕一式

胃次全切除术(BiｌlrotｈⅠ式)

Subtotal Ｇastreｃtoｍy (Billroth I Meｔhod)

【适应症】

1、胃窦、幽门部的病变:溃疡与良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。

２、十二指肠球部前壁溃疡:可以切除者,估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3ｃｍ),吻合口无张力。

【术前准备】

1、术前营养欠佳者,予以纠正。可给予高脂肪、高蛋白与富含维生素B、C的饮食。纠正贫血。

2.合并幽门梗阻,有水、电解质紊乱者,术前应予以纠正。

3、幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃,以减轻胃粘膜水肿。

4、术前插胃管,灌肠1次。

５.术区备皮。

【麻醉】

一般取硬膜外麻醉,亦可用全麻。

【体位】

平卧位。

【手术步骤】

1.切口:取上腹正中切口或上腹旁正中切口(图1)。

2.探查:进入腹腔以后,全面探查,先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠与盆腔脏器有无异常,最后探查病灶,确定病变的位置、大小,与周围脏器的关系,以及胃周围淋巴结的情况(图２)。若为胃后壁的肿瘤,还应确定其与胰腺的关系,可于肝胃韧带无血管区打洞,右手示指由此处伸入网膜囊内,以进一步明确肿瘤与胰腺的关系(图３)。

３、游离十二指肠:探查完毕,确定可以手术。用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起, 用Ｓ状拉钩将肝向上拉开,显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4),用手指钝性分离十二指肠降部,直至显露出胰头(图5、6)。十二指肠降部的游离,并非用于每一位患者,手术探查估计病变切除后,十二指肠与胃残端吻合有张力者,可游离十二指肠降部。否则,无需游离。由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜,显露出胆总管,以免损伤(图6)。

４.游离胃大弯:将肝向上拉,胃窦向下拉开,暴露肝胃韧带,将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入,并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出,引入一纱布条以备牵引(图7)。

如病变为非恶性肿瘤,胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断;若为恶性肿瘤,则需自横结肠缘切除大网膜。现以良性病变为例。

将胃向上牵,左手４指自肝胃韧带切口处伸入达胃后壁,将胃结肠韧带顶起来,使其与横结肠系膜分离,以防伤及横结肠系膜内的中结肠血管(图8、９)。靠近十二指肠,将胃网膜右动、静脉分离、切断、结扎(图10),残断用4号线贯穿缝扎。并沿网膜血管走行方向向左剪开胃结肠韧带,到胃网膜左、右血管交界处,分离切断胃网膜左血管的最末一分支。

5、分离、切断胃右血管:继续向上拉开肝显露出胃右动、静脉,仔细分离,靠十二指肠将其切断,用７号线结扎,残端再用4号线贯穿缝扎(图1１)。注意勿伤及肝十二指肠韧带内的胆总管与门静脉。

６.切断十二指肠:处理完胃右血管与胃网膜右血管后,胃窦部、十二指肠的上部已完全游离(图１2)。取2把Koｃher钳或１把Kocher钳与1把无创伤钳,距幽门1.５～2cm处,将十二指肠夹住(图１3),注意无创伤钳远侧必须有１、５cｍ游离的十二指肠,以备吻合用。于两

钳之间将十二指肠切断,用酒精棉球处理残端,十二指肠端用湿纱布覆盖准备吻合,胃端裹以干纱布用Alｌｉｓ钳夹住(图14)。

7.处理胃左动脉:沿小弯侧将肝胃韧带分段分离、切断、结扎,小心分离出胃左动脉, 切断进入胃壁的分支(图１5)。若为恶性肿瘤,胃左动脉需于其起始部近腹腔动脉处切断、结扎,并清扫淋巴结。

8、切断胃:取2把Ｋochｅr钳,于大弯侧、胃网膜左右血管交界处的偏上方垂直大弯侧夹住胃壁,其宽度应与十二指肠的宽度相当(图１6),将胃与十二指肠对拢,以试其长度就是否足够吻合之用。用刀于两钳之间切断胃。再取2把Ｋocher钳于前两钳之远处斜行向上至胃小弯中点稍上方将小弯侧胃壁夹住(图16),于两钳之间将胃完全切断,并移走。

9、胃十二指肠吻合:小弯侧胃断端用4号线连续全层缝合,抽除Ｋｏcheｒ钳,收紧缝线、打结(图17),再用1号线间断缝合浆肌层加强(图18)。将残胃向下拉,使其与十二指肠靠拢,用１号线水平褥式间断缝合后壁浆肌层(图18),使两者靠拢,切除被钳压榨的胃壁,松开K ｏcｈer钳,用１号线间断缝合胃、十二指肠后壁全层(图1９)。再用1号线间断内翻缝合前壁,浆肌层用１号线间断缝合加强(图20、21)。

吻合完毕,示拇指通过吻合口对掌,以试其通畅情况。

1０、关腹:清理腹腔,清点敷料、器械,按常规关腹。

【术后处理】

1、取半坐位。

2.持续胃肠减压,肠蠕动恢复、肛门排气以后停上,可进流质饮食,渐增加。

３.静脉输液,补给葡萄糖液、生理盐水,亦叮补给全血、血浆。

4.全身用抗生素。

5.术后1周拆线。

图1

图2

图3

图4

图5

图６

图７图８

图9 图１0

图11

图1２

图１3 图14

图15

图16 图17

图1８

图19

图20 图21