护理不良事件鱼骨图档(内容参考)
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
护理不良事件鱼骨图
患者感觉异常
护理人员不足
人员不足
护理人员疾病相 关知识培训不足
交接班制度落实不到位
原 因 分 析
核心制度落实不到位
分级护理制度落实不到位
培训不到位
风险管理培训不足
管理
改进措施
严格交接班制度，床旁交接班查看管路的固定、通畅及引流情况。 记尿量患者每班至少记录2-3次，并描述尿液的颜色、性质、管路情 况，少尿患者每班必须至少记录一次。 患者出现引流量增加或减少因查看管路情况并及时通知医生，避免 工作中的习惯性思维。 做好患者及家属的宣教，各引流管应妥善固定、保持通畅，勿随意 钳夹。家属更替时注意重复进行相关内容宣教，确保留护家属完全 掌握。 增加疾病相关知识、及患者风险知识的相关培训，强化护理人员风 险意识。
鱼骨图 责任护士
管路固定不当 责任护士定势思维，认为 肾衰患者无尿是常见症状
病人/家属
家属对患者身体状况不了 解，高估患者自理能力
管路护理不到位
对患者综合情况评估、观察不到位
惯性思维
与患者护理有关
患者患有多种疾病， 没有掌换频繁，没有详细讲 解有关患者管路相关注意事项
不良事件分析
泌尿中心四科
案例
事件经过 患者 6 月 24 日 12:24 新入，入院后给予留置导尿引出淡黄色尿液 575ml,14:45患者前往血净中心行透析治疗，脱水3000ml，21:00返 回病区。6月25日晨交班时患者不在病区。夜班护士交班：患者外出 检查，夜班期间无尿。中午15:00左右患者检查完毕返回病房，责任 护士查看患者，固定尿管时发现患者尿管夹闭，询问患者无不适主 诉，打开尿管夹放尿，放出淡血性尿液800ml，随即再次夹闭尿管， 半小时后再次放尿1000ml。
不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件鱼骨图分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
4.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。
护理部定期组织全院护士长进行不良事件分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：护理部日期：
落实查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.患者参与治疗，在治疗护理执行单上患者或家属签字。
科室质控小组定期检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
每日检查是否规范。
(推荐)不良事件鱼骨图
漏执行医嘱鱼骨图原因分析
医嘱漏执行PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
医嘱漏执行降为1%
1. 科室培训。查对制度，护士各项工作流程操作合格率100%。
2.严格执行交接班流程
3规范处理医嘱流程，杜绝工作人员随意简化违反工作流程，重视特殊环节医嘱处理情况的督导。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝执行医嘱错误事件的发生。
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
1.护士长组织科室护士学习并考核查对制度。
2.严格根据查对制度，了解患者病情正确核对医嘱。
3严格按照工作流程，正确给予治疗。
4.依据交接班流程，严格床头交接班，交接病人的操作技能，查看工作制度落实情况。
2.护士长检查护士评估患儿病情的能力。
3.护士长检查护士巡视病房情况。
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
护理不良事件鱼骨图档.doc
重视
的原 因分 析
针脱
房或者走廊
燥
里面
落、
精心整理
护士
核对遗嘱未严格执 行“三查七对”制度
责任护士未其全它面
掌握患者病情 未和医生进行正 确的沟通
培训
未加强患者及
家属对套管针
保护知识的培
训
未加强套管针
患者及家属
未加强对长期在 门诊坐诊医生对 医嘱录入的培训
导致 套管
套管针胶布粘贴 医生下达特方法不正确
正确粘贴方法
培训力度
对烫伤及走失
针脱
殊医嘱后未 向责任护士
缺乏套管保护 的相关知识
没有正确的认 不知识道套管针
落、医
及主班护士 交代医嘱执
医嘱录入系统 更换后没及时
如何保护 患者洗手时弄
嘱执
其行它的时间
防止
套管
通知医生 核对遗嘱时应严格
患者及家属
湿护皮膜及胶 布
护士
责任护士应全面
行错 误的 培训 加强对医生医嘱录
年龄对工查较学作小生应的做及眼向解性过时患套的进者管各行年及针项检龄家的较属重小讲要的加学七学患强生对习者护对制士三度及查的家走识属失加、烫强对伤对护等患士的儿向套教套交认患管会管代者针他针套及的们管训家重如属要何讲性保解，护并
患者床位尽
家属患要者时应刻该在尽身量保
针的保护要引起
量安排在病
边 持套管针部位干
入方式的培训，特
针脱
执行三查七对制度
掌握所管患者的
对带有套管针的病
医生下达病的情医
加强正确固 定套管针方
原因 别是长期在门诊的
向患者及家医属生讲，解和进修回来
落、 杜绝
不良事件鱼骨图
未做操作 语言障碍 前评估 护患沟通不足 患者知识缺乏
责任心不强
管理因素
评估不到位
岗前培训 警示教育不够 法律意识浅薄 病房设备不足
低年资护士 护士长、组长
薄弱环节督导不到位
急于完成 手上工作
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
风险意识差
安全意识教育
床位 输液架
护理人力不足
护士消极 工作强度大 倦怠心理
患者多 护士少
未严格执行查对制度
三查八对 输液卡
未严格执行 身份识别制度
家属及陪护 腕带
输 液 错 误 原 因 分 析
操作流程不规 范
简化程序 慎独精神
其他因素
行为因素
不良事件鱼骨图
3严厉按照工作流程,准确赐与治疗.
4.根据交代班流程,严厉床头交代班,交代病人的治疗情形.
1.护士长或质控小组按期考察操纵技巧,检讨工作轨制落实情形.
2.护士长检讨护士评估患儿病情的才能.
3.护士长检讨护士巡查病房情形.
护士长按期组织全科护理人员剖析评论辩论会,不竭改良工作办法,杜绝履行医嘱错误事宜的产生.
儿科护理组漏履医嘱漏履行PDCA轮回剖析
目的
P:筹划
D:实行
C:检讨
A:处理
医嘱漏履行降为1%
1.科室培训.查对轨制,护士各项工作流程操纵及格率100%.
3规范处理医嘱流程,杜绝工作人员随便简化违背工作流程,看重特别环节医嘱处理情形的督导.
1.护士长组织科室护士进修并考察查对轨制.
护理不良事件鱼骨图档
护士培训缺乏预见性，对年龄未加强患者及家较小的患者未重点进行巡视未对患儿周围的环境进行正确评估属对套管针保护知识的培训对护士及实习学生未加强三查七对的培训力度导致观察进行各项操作前未严格执行“三查七对”制度套管针胶布粘贴方法对学生进行的操作未及时检查督导未加强套管针正未加强患者家属确粘贴方法培训对烫伤等安全相力度关知识的培训卡挂错、套不正确管针护士长未严格检查带教老师的工作，带教老师重缺乏套管保护的相关知识对烫伤及走失没有正确的认识脱落、意外近期患者多，床头柜紧夹杂两床中年龄较小的患者家属没有时不知道套管针如何保护烫伤间，加大烫伤的风险刻在身边患者洗手时弄湿护皮膜及胶布的原因分析其它患者及家属杜绝加强对年龄较小输液患者的巡视，要对患者周围的环境护士培训加强正确固定卡挂经行正确评估带教老师应对学生套管针方法的培训加强患者家属对烫伤等错、做各项操作前应严格执行三查七对制度做到放手不放眼加强护士及学安全相关知识的培训防止套管对带有套管针的病人要要正确粘贴胶布对学生做过的各项工作应及时进行检查生对三查七对制度的学习向患者及家属讲解套管针的重要性，并教会他们如何保护套管针针脱向患者及家属讲解家属加强对患儿走落、护士长应该加大带教老师工套管针的重要性失、烫伤等的认识避免烫伤作的检查力度年龄较小的患者床位尽量安排在病房或者走廊里面年龄较小的患者家属要时刻在身边患者应该尽量保持对护士交代套管针的保护要引起重视套管针部位干燥的对策拟其它患者及家属定护士培训责任护士未全面掌未加强患者及家核对遗嘱未严格执行“三查七对”制度握患者病情未和医生进行正确的沟通属对套管针保护知识的培训未加强套管针正未加强对长期在门诊坐诊医生对医嘱录入的培训导致套管针脱套管针胶布粘贴方法不正确确粘贴方法培训力度落、医嘱执医生下达特殊对烫伤及走失没行错医嘱后未向责任护士及主班缺乏套管保护的有正确的认识误的护士交代医嘱执行的时间医嘱录入系统更相关知识不知道套管针如何保护原因换后没及时通知医生患者洗手时弄湿护皮膜及胶布分析其它患者及家属防止培训护士套管加强对医生医嘱录入针脱核对遗嘱时应严格执行三查七对制度责任护士应全面掌握所管患者的病情加强正确固定方式的培训，特别是长期在门诊的医生，和进落、套管针方法的培训修回来医生的培训杜绝对带有套管针的病人要要正确粘贴胶布医生下达的医嘱有不清楚的地方向患者及家属讲解套管针的重要性，并教会他医嘱及时和医生沟通们如何保护套管针执行错误的对医生录完特殊医嘱时要及时与主班护士或责任班护士沟通医院电子病例系统更新时及向患者及家属讲解套管针的重要性对护士交代套管针的保护要引起重视策拟时通知要医生患者应该尽量保持套管针部位干燥定其它患者及家属。
不良事件鱼骨图分析
用药错误
用药错误目Biblioteka 标P:计划D:实施
C:检杳
A:处理
S:标准化
给 药 错 误 发 生 率 为
0
1•护理部修订查对 制度、给药流程、 用药错误应急预 案。
2•护士各项给药操 作合格率100%。
3•严格执行交接班 流程。
4.不允许实习生单 独操作。
5•完善PDA程序， 提高PDA使用率。
1.流程标准 化。
2.检查经常 化。
3.损害最低 化。
科室:
日期:
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供 参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
1•护士长带领病区护士学习并考核 查对制度、给药流程、用药错误应 急预案。
2•严格根据查对制度，正确核对病人 的用药。
3•严格按照治疗流程正确给药。
4•依据交接班流程，交接病人的用药 情况。
5•实习生进行操作时，带教老师监督 指导。
6•科室配备PDA，执行各项操作前， 严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查
对制度、给药流程、用约错误 应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行 单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流 程是否规范。
4•护士长督导检查PDA的使 用情况。
5•护理部、科护士长不定期抽 查各项给药操作流程、查对制 度执行情况、PDA使用情况。
护士长定 期组织全 科护理人 员分析讨 论会，不断 改进工作 方法，防止 用药错误 的发生。
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容:
患者姓名：Ｍ年龄岁性别:男性科室：内一科床号：38床病案号：2053７6 2018年３月8日患者当日急查血型为“AB"型,１７:00护士A为３8床患者Ｂ抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对，直接将４3床患者C（住院号为205195“B型”）得血液抽至38床Ｂ得试管内，并自行将标本送至检验科,19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，１9：0５由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理
部
日期：2018 年 3 月19 日。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。