预防接种单位认定申报表
新冠疫苗接种登记登记表
新冠疫苗接种登记登记表新冠疫苗接种登记表
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 联系
- 居住地址：
- 邮箱地址：
健康状况
- 是否有基础疾病（如心脏病、糖尿病等）：
- 是否有过敏史：
- 是否曾经感染过新冠病毒：
新冠疫苗接种相关信息
- 是否愿意接种新冠疫苗：
- 接种地点选择（可多选）：
- 邮政医院：
- 社区卫生中心：
- 健康服务中心：
- 其他（请注明）：
- 是否具备接种条件（请提供相关证明）：
- 是否有疫苗接种禁忌症（如过敏史等）：
- 请提供接种所需证件：
- 身份证/护照：
- 医保卡：
- 其他（请注明）：
签名：（签名代表填写人确认所提供信息的真实性）注意事项：
- 请确保填写的个人信息真实准确；
- 如有变更或取消接种，请及时通知相关部门；
- 接种前请咨询相关医务人员，了解接种注意事项和禁忌症；
- 填写完毕后，请将表格交至指定地点。
以上所填信息仅用于统计分析和接种服务，不会用于其他用途。
提交信息即表示您同意上述使用规则。
谢谢您的配合和支持！。
预防接种资质申请书
预防接种资质申请书1. 申请人信息•姓名：•年龄：•性别：•身份证号码：•联系电话：•邮箱：2. 背景介绍现阶段，新型冠状病毒疫情在全球范围内仍然持续蔓延，为了有效防控疫情、保障公众健康安全，我特此申请预防接种资质，并请求相关部门考虑批准本次申请。
3. 申请理由3.1 预防接种的重要性•疫苗是预防传染病的重要手段之一，能够有效提高个人免疫力，降低感染风险。
•预防接种不仅可以保护个人健康，还能够为社会创造一个更健康、更安全的环境。
3.2 自身健康风险•我身处于疫情严重的地区，生活和工作环境暴露于潜在的传染源之中。
•根据卫生部门预测，我所处地区将成为疫情高发区域，为了自身健康和安全，接种疫苗是迫在眉睫的事情。
3.3 为他人健康负责•疫情的传播不仅仅影响到个人，还可能导致社会范围内的爆发，对大众健康安全造成严重威胁。
•通过接种疫苗，我能够减少自身感染风险，从而减少传播给他人的可能性，履行为他人健康负责的社会责任。
4. 接种计划鉴于以上理由，我计划接种以下疫苗：•疫苗名称：•接种时间：•接种地点：5. 接种资质我希望能够获得预防接种资质，以确保能够顺利接种疫苗，并享受相关接种政策所带来的保障和便利。
6. 申请保障在此，我郑重承诺：•我将严格按照相关政策要求和医生指导，完成预防接种。
•我将积极遵守防控措施，做好个人防护，减少传染风险。
•我将配合相关部门的疫情监测和追踪工作，如实提供个人信息和健康状况。
•如有任何症状或疑似感染，我将第一时间向相关部门报告，并接受隔离和治疗。
7. 结束语我本着对个人和社会健康负责任的态度，真诚希望能够获得预防接种资质，并将积极主动参与疫情防控工作。
感谢相关部门对本次申请的关注和支持，期待尽早收到批复。
注：请将此申请书提交至相关部门，并耐心等待批复。
预防接种单位换证申请表(单位名称)
申报单位（章） 申报时间
填表说明
1、申请表应用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确， 不得涂改。 2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。 3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。 4、申请表一式二份，县疾控中心和申报单位各留一份存档。
预防接种人员数
接种门诊面积
接种门诊平面图（标出各功能室及总面积，可以另付纸）：
提供审批的资料（请在所提供资料前打√） 1、医疗机构执业许可证复印件； 2、所有预防接种人员执业资格证书复印件； 3、所有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件； 4、门诊主要设备清单（包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪器设备和有关器械）。
项目
得分
门诊资质、设施及 人员配备
规章制度和 操作规程
疫苗、冷链及 注射器材管理 资料、信息系统管理
及相关指标
总分
备ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注
县级预防接种门诊评审小组初审意见
审核小组签字：组长： 成员：
县卫生局复核意见
时间：
备注
（公章） 年月日
申报单位自评得分
1、门诊资质、设施及人员配备：
分；
2、规章制度和操作规程：
分；
3、疫苗、冷链及注射器材管理：
分；
4、资料、信息系统管理及相关指标： 分；
合计： 申请单位意见：
分。
县卫生局意见：
年月日
预防接种人员基本情况（专职 人和兼职 人）
姓名
性别
年龄
职称
学历
年月日 从事预防接种时间 培训合格时间
县级预防接种门诊评审小组审核结果
5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均 真实、可靠。如有虚假需承担相应责任。
预防接种单位资质认定办事指南
预防接种规范管理考核评估用表
附表2预防接种规范管理专项活动国家级考核评估用表（县级疾控机构用）被考核单位：省市县疾控中心考核日期：年月日考核人：考核评估内容/项目考核评估方法自查整改考核记录1.预防接种规范管理专项活动组织实施1.1 制定或转发专项活动实施方案查阅下发的文件和方案。
制定填√，否则填×。
── 1.2 开展专项活动培训查培训通知、签到册等资料。
开展填√，否则填×。
── 1.3 开展专项活动自查工作查阅自查工作相关资料。
开展填√，否则填×。
── 1.4 开展专项活动整改落实工作查阅整改工作相关资料。
开展填√，否则填×。
──1.5 是否开展专项活动督导工作查阅督导工作相关资料。
开展填√，否则填×。
──2.预防接种单位设置和资质管理2.1 协助行政部门开展接种单位资质认定工作查阅2013年以来的接种单位资质认定工作通知、方案等。
开展填√，否则填×。
2.2 协助开展预防接种人员资质认定和考核工作查阅2013年以来的资质认定文件和考核结果。
两项均开展填√，否则填×。
2.3 规范接种单位设置管理查阅相关文件资料。
对接种单位设置、人员数量、服务总人口、服务半径提出明确要求的填√，否则填×。
（记录具体配置标准）2.4 规范预防接种单位服务周期管理查阅相关文件资料。
对不同类型接种单位服务周期提出要求的填√，否则填×。
（记录具体要求）3.加强适龄儿童预防接种管理3.1 明确预防接种单位责任区域责任区域由县级卫生行政部门以文件形式明确。
明确责任区域的填√，否则填×。
3.2 定期收集主动搜索和查漏补种信息查2016年主动搜索/查漏补种记录、报告、总结等资料。
若定期开展，填写定期开展的频次：1 每月 2 每季度 3 每半年。
若未开展填×。
考核评估内容/项目考核评估方法自查整改考核记录3.3 每月收集辖区医院产科新生儿出生信息查阅最近3个月资料。
云南省预防接种单位评审考核方案
云南省预防接种单位评审考核方案（试行）为加强我省预防接种单位的规范化建设，提高预防接种单位的免疫规划管理水平和服务质量，促进免疫规划工作可持续发展。
依据《中华人民共和国传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条件》、《预防接种工作规范》、《疫苗储存和运输管理规范》等法律法规，制订本方案。
一、评审考核对象（一）本方案规定的评审对象，是指由县（市、区）级卫生行政部门指定，明确预防接种服务责任区域，承担责任区域的预防接种服务，并通过县（市、区）级卫生行政部门考核合格，向县（市、区）级及以上卫生行政提出评审申请的预防接种单位。
（二）本方案规定的考核对象，是指由县（市、区）级卫生行政指定，明确预防接种服务责任区域，承担责任区域的预防接种服务的预防接种单位。
二、评审考核分类预防接种单位语塞考核分为三类。
（一）一类：示范性预防接种单位。
（二）二类：规范化预防接种单位。
（三）三类：基层合格预防接种点。
三、评审考核周期（一）卫生行政部门每3年一次按照《云南省示范性预防接种单位评审标准（2010试行版）》、《云南省规范化预防接种单位评审标准（2010试行版）》对示范性预防接种单位和规范化预防接种单位进行评审。
（二）卫生行政部门每年一次按照《云南省基层合格预防接种点考核标准（2010试行版）》，对基层合格预防接种点进行一次全面考核。
四、评审考核方式卫生行政部门每3年一次组织对预防接种单位进行评审，并在评审周期内不定期组织对已确定类别的预防接种单位开展考核检查。
其中：（一）对“规范化预防接种单位”和“示范性预防接种单位”采用周期性评审和考核检查相结合方式进行评审。
（二）对“基层合格预防接种点”仅进行每年一次的定期考核和不定期的检查。
五、各级职责预防接种单位的评审和考核，实行省、州（市）、县（市、区）卫生行政部门分级负责制，各级卫生行政部门在评审周期内开展定期或不定期的考核检查，评审考核结果由省、州（市）、县（市、区）级卫生行政部门通过一定形式向社会公布。
重庆市接种单位建设验收评估表
附件8接种单位建设验收评估表申请单位（印章）：法定负责人（签字）：申请时间：填写说明1.接种单位建设完成后，由申请单位填写本验收评估表一式两份，加盖申请单位原印章，交到所在地的区县（自治县）卫生健康主管部门，卫生健康主管部门组织技术专家对单位进行审估，并根据专家评估意见作出最终验收意见。
2.申请单位必须按实际情况填写申请表，不得弄虚作假。
3.填写时要用黑色水笔，书写字迹清楚、工整、不得有涂改。
附件7接种单位建设申请表申请单位（印章）：负责人（签字）：申请时间：填写说明1.申请表一式两份由申请单位填写，填写后交到所在地的县级卫生健康行政管理部门，卫生健康行政管理部门根据辖区疾病防控需求、结合卫生资源配置等情况确定是否同意申请，申请单位获得批准后才能进行后续单位建设与申请验收评估工作。
2.申请单位必须按实际情况填写申请表，不得弄虚作假。
3.填写时要用黑色水笔，书写字迹清楚、工整、不得有涂改。
4.申请表必须加盖申请单位原印章。
5.申请表内容包括：拟建设接种单位类别（儿童接种单位、非免疫规划疫苗接种单位、狂犬病暴露预防处置单位、医院产科接种室、特需接种单位），并根据单位类别注明接种服务的类别（包括免疫规划疫苗、非免疫规划疫苗、新生儿乙肝疫苗及卡介苗、狂犬病暴露伤口处理、狂犬病主动及被动免疫、破伤风疫苗接种服务等，其它特别请注明）、提供预防接种服务地区、人群（儿童、成人、或适宜疫苗接种各年龄段人群，特殊人群请注明），单位拟建设开始时间、建设地址、位置、楼层、面积。
附件6重庆市非免疫规划疫苗接种单位备案管理办法一、备案对象根据《中华人民共和国疫苗管理法》的规定，全市承担非免疫规划疫苗的接种单位，均应当报颁发其医疗机构执业许可证的卫生健康主管部门备案；承担免疫规划疫苗接种的医疗机构，同时需开展非免疫规划疫苗接种的，在资质核定时标注备案。
二、基本条件申报备案的非免疫规划疫苗接种单位要对照《重庆市接种单位规范设置指导意见（2023年版）》的要求和服务内容，在备案前完成房屋和功能区建设、配齐设备器械、配足合格人员、完善制度公示、完成信息化硬件安装等各项准备工作。
江西省星级预防接种门诊-赣州市疾病预防控制中心
江西省星级预防接种门诊评审手册江西省卫生计生委二〇一五年三月目录关于开展全省预防接种门诊星级评定工作的通知............................. - 3 -关于开展预防接种门诊星级评定复核工作的通知............................. - 8 -关于开展全省预防接种门诊星级评定省级现场复核工作的通知... - 12 -江西省预防接种门诊星级评定打分表. (15)预防接种门诊星级评定接种率调查说明 (20)江西省卫生和计划生育委员会文件赣卫疾控字〔2014〕26号关于开展全省预防接种门诊星级评定工作的通知各设区市卫生局，各省直管县（市）卫生局，省疾控中心：为进一步提高全省预防接种单位的建设和管理水平，落实扩大国家免疫规划各项政策措施，确保群众享有安全、有效、便捷的预防接种服务，我委在广泛调研的基础上，决定在全省开展预防接种门诊星级评定工作。
现将有关事项通知如下：一、评定范围在全省范围内，县级卫生计生行政部门依照《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，批准设立的预防接种单位的门诊。
村级接种点、助产医疗保健机构接种点暂不纳入预防接种门诊星级评定的范围。
二、评定标准预防接种星级门诊评定标准内容包括硬件设施、人员配备、接种服务、接种管理、健康教育和工作业绩等6项，具体内容详见《江西省预防接种门诊星级评定标准（2014年版）》。
星级门诊评定标准可作为全省预防接种门诊建设与管理的标准。
三、评定周期预防接种门诊星级评定周期为四年，评定方式包括周期性评定与年度督查相结合。
周期性评定是指卫生计生行政部门在评定周期内，对申报的预防接种门诊进行评定；年度督查是指省级卫生计生行政部门在评定周期内，对已确定级别的预防接种门诊进行督导抽查，设区市级卫生计生行政部门可参照执行。
四、判定标准预防接种门诊星级评定采用量化评分法，总分值为100分,附加工作业绩2分，依据《江西省预防接种门诊星级评定标准（2014年版）》的评定结果，按照总分值由低到高依次划分为“预防接种合格门诊、三星级预防接种门诊、四星级预防接种门诊、五星级预防接种门诊”四个档次。
河南省卫生厅关于开展预防接种单位考核验收工作的通知
河南省卫生厅关于开展预防接种单位考核验收工作的通知各省辖市卫生局：为加强我省预防接种工作的规范化管理，全面提高接种工作水平和服务质量，确保免疫规划疫苗保持高的接种率，保障儿童享有安全、有效、方便的预防接种服务，按照《河南省卫生厅关于加强预防接种门诊规范化管理的通知》要求和《2011年河南省疾病预防控制工作要点》的安排，经研究，决定自六月一日起至年底，在全省范围内开展预防接种单位的考核验收工作，现将《河南省预防接种单位考核验收方案》（以下简称《方案》，附件二）印发给你们，并提出如下要求，请一并遵照执行。
一、提高认识，加强对考核验收工作的领导。
预防接种单位是免疫预防工作赖以开展的基本单元，是免疫规划工作必不可少的组成部分，加强预防接种单位管理对于提高免疫服务水平，促进免疫规划的深入发展具有非常重要的意义。
各级卫生行政部门要充分认识到预防接种单位的考核验收不仅是加强预防接种单位管理的重要手段，也是免疫规划的重要工作任务。
因此，各级要切实加强对该项工作的组织领导，成立预防接种单位考核验收工作领导小组和预防接种单位考核验收小组（以下分别简称领导小组和考核验收小组），负责考核验收工作的组织与实施，省级领导小组和考核验收小组见附件一。
二、周密部署，明确工作任务。
各级卫生行政部门和疾病预防控制机构要严格按照《河南省预防接种单位考核验收方案》的要求，将辖区所有常规开展工作的预防接种单位纳入考核验收对象，不得有任何遗漏。
要明确各级工作分工与职责，并密切配合，确保考核验收工作的如期完成。
三、增加投入，提高预防接种单位建设水平。
各级应按照《方案》中《河南省预防接种门诊考核验收标准（试行）》、《河南省村级预防接种点考核验收标准（试行）》和《河南省产科预防接种点考核验收标准（试行）》的要求，结合本地实际，制定本地预防接种单位的建设计划，加大投入，规范管理，不断加强预防接种单位的建设力度，加快建设步伐。
各预防接种门诊要统一门头标识和基本设施，便于群众寻求服务，也有利于提升档次，提高接种工作质量和预防接种服务水平，促进免疫规划工作发展。
预防接种工作表格样式
附件六预防接种工作表格样式预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型。
1 记录表1.1 接种记录1.1.1 儿童预防接种证（表1-1-1,供参考）（正面）省（自治区、直辖市）县（市、区）儿童预防接种证编号：建证日期：年月日儿童姓名：性别：出生日期：年月日属象：家长姓名：父：工作单位：电话：母：工作单位：电话：家庭住址：乡（镇、街道）村（居委）路（巷）号楼室建证单位：建证人：传染病患病情况：（1）病名发病时间（2）病名发病时间1.1.2 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（表1-1-2）新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（接种单位存根）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（报送新生儿居住地的接种单位）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日1.2 工作记录表1.2.1 疫苗出入库（领发）登记表（表1-2-1）省（自治区、直辖市）疫苗出入库（领发）记录表市（地区、盟、州）县（县级市、区、自治县、旗）疫苗名称：生产厂家：批号：1.2.2 冷链测温记录（表1-2-2）冷链测温记录1.2.3 疫苗运输监测记录（表1-2-3）时间：年月日2 调查表2.1 疫苗针对疾病病例调查表2.1.1 AFP病例调查表（表2-1-1）急性弛缓性麻痹病例个案调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72 号有效期至：2004年填报单位：1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□b. 调查日期年月日T1B □□/□□/□□c. 调查单位 1.县级 2. 地级 3. 省级T1C □d. 调查人2. 基本情况a. 病人姓名b. 性别 1. 男 2. 女T2B □c. 民族T2C □□d. 出生日期(公历) 年月T2D □□/□□/□□e. 如无出生日期，年龄岁月f. 居住状况 1.散住 2.集体(托、幼、学校)T2小时□3.流动人口4. 其他(请注明) 9.不详g. 病人详细地址h. 家长姓名i. 家长工作单位j. 家长电话号码k. 病例报告单位级别村级 2.乡级 3.县级4.地级5.省级T2M □l. 病例报告单位名称m. 病例报告日期年月日T2O □□/□□/□□3. 临床症状和体征麻痹出现前症状:a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道T3A □b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道T3D □c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道T3E □d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道T3F □e. 3天内注射史 1. 有 2. 无T3N1 □f. 麻痹出现日期年月日T3R □□/□□/□□麻痹部位及程度:g. 左上肢: 1．不能运动 2.轻微运动3.能水平运动4.能垂直运动5.能抵抗外力运动6.正常运动9.不详T3G □h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3H □i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3I □j. 右下肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3J □k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4.正常T3K □ l. 肢体感觉障碍 1.有 2. 无 9. 不详T3N2 □m. 大小便失禁n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 无1.有2. 无 9. 不能判断T3N3 □T3P □o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断T3N4 □p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不能判断T3Q □q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详T3S □4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次4. ≥=3次T4N1 □b. 本次就诊日期年月日T4N2 □□/□□/□□c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断T4N3 □d. 麻痹后第一次就诊1). 就诊单位1．村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4A1 □2). 就诊日期年月日T4A2 □□/□□/□□3). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4A3 □4). 是否报告 1. 是 2. 否T4N4 □e. 麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况1). 就诊日期年月日T4N5 □□/□□/□□2). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4N6 □3). 是否报告 1. 是 2. 否T4N7 □f. 如住院治疗1). 医院类别2). 医院名称1．村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4E1 □3). 病案编号5. 初步调查结果a. 是否是AFP病例 1. 是 2. 否T5A □1). 如是: 1.脊髓灰质炎2.格林巴利综合症3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其他(请注明)9.待查T5B □2). 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹4. 骨关节病5. 其他(请注明)T5C □6. 免疫史a. 累计服脊髓灰质炎疫苗次数次（99. 不详）详）T7A □□b. 服苗依据T7N1 □c. 最近一次服苗1) 日期2) 服苗形式:d. 未全程免疫主要原因 3. T7N2 □□/□□/□□T7N3 □T7I □.无接种人员 4. 家长拒绝5.其他(请注明) 9.不详7. 实验室资料a. 第一份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒年月日年月日1. 是2. 否1. 好2. 差约克， 99. 不详1. 是2. 否年月日1. 是2.否1. 是2. 否1. 是2. 否T9A1 □□/□□/□□T9AN1 □□/□□/□□T9AN2 □T9AN3 □T9AN4 □□T9AN5 □T9AN6 □□/□□/□□T9AN7 □T9A4 □T9A5 □13).III 型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期b. 第二份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒13).III 型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期1. 是 2. 否1. 是2. 否年月日年月日年月日年月日年月日1. 是2. 否1. 好2. 差约克，99. 不详1. 是2. 否年月日1. 是2.否1. 是2. 否1. 是2. 否1. 是2. 否1. 是2. 否年月日年月日年月日T9A6 □T9A7 □T9AN8 □□/□□/□□T9AN9 □□/□□/□□T9AN10□□/□□/□□T9B1 □□/□□/□□T9BN1 □□/□□/□□T9BN2 □T9BN3 □T9BN4 □T9BN5 □T9BN6 □□/□□/□□T9BN7 □T9B4 □T9B5 □T9B6 □T9B7 □T9BN8 □□/□□/□□T9BN9 □□/□□/□□T9BN10□□/□□/□□c. 国家实验室鉴定结果 1）. 毒株性质I 型脊髓灰质炎野病毒 Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒 Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒 Ⅰ型脊髓灰质炎疫苗病毒 Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒 Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒 其它肠道病毒 待定2). 国家级实验室鉴定报告日期１.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否年 月 日T9CN1 □ T9CN2 □ T9CN3 □ T9CN4 □ T9CN5 □ T9CN6 □ T9CN7 □ T9CN8 □T9CN9 □□/□□/□□8.最后诊断及分类(省疾病控制中心填写)1.脊髓灰质炎确诊病例2.脊髓灰质炎排除病例3.脊髓灰质炎临床符合病例4.待定T11A □ a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例， 依据: 1).无合格粪便标本或无标本1. 是2. 否 T11N1 □ 2).发病60天后无其他病因仍残留麻痹T11B5 □1. 是2. 否 3).病例失访 1. 是 2. 否 T11B6 □ 4).病例死亡 1. 是 2. 否 T11B7 □ 5).省级专家诊断小组认定 1. 是 2.否 T11N2 □ b.如为排除病例， 1)病毒学分类依据 1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性2.临床不怀疑为脊髓灰质炎(省级专家小组认定) T11D □2)临床分类 1.格林-巴利综合症2.横贯性脊髓炎3.创伤性神经炎4．其他(请注明)T11N4 □c . 如为脊髓灰质炎确诊病例，依据: 本土脊灰野病毒病例输入脊灰野病毒病例 输入脊灰野病毒再传病例 待定 T11N3 □省级疾病预防控制中心 收到本表的时间 T0 □□/□□/□□ 单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72 号有效期至：2004年填报单位：1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□2. 基本情况a. 病人姓名b. 性别 1. 男 2. 女T2B □c. 出生日期年月日T2D □□/□□/□□d. 病人详细住址9. 麻痹60天后随访a. 是否进行病例随访 1. 是 2. 否T10A □b. 随访单位 1. 县级 2. 地区级 3. 省级T10B □c. 随访日期年月日T10C□□/□□/□□d. 随访人姓名e. 病例死亡 1. 是 2. 否T10E □f. 病例失访 1. 是 2. 否T10N1 □g. 是否残留麻痹， 1. 是 2. 否T10G □麻痹部位:h. 左上肢: 1. 不能运动 2. 轻微运动3. 能水平运动4. 能垂直运动 5. 能抵抗外力运动6. 正常运动T10G1 □i. 右上肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G2 □j. 左下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G3 □ k. 右下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G4 □ l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 3. 不知道T10N2 □部位(请注明)：m. 如有大小便失禁，持续时间天T10N3 □n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 9. 不能判断T10小时□o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断T10N4 □P. 肌肉萎缩部位（请注明）1.有2. 无 9. 不能判断T10N5 □q. 深部腱反射异常如果异常跟腱膝肱二头肌1.是 2.否 9. 不能判断1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详T10N6 □T10N7 □T10N8 □T10N9 □r. 行走能力1.不能行走2.协助下行走3. 不需协助但跛行4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详 T10K □ s. 检查医师 防疫站医师 2.儿科医师3.神经科医师4. 其他(请注明) T10L □T ．随访表送达省疾病预防控制中心日期 T10M □单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》说明调查目的：收集急性弛缓性麻痹病例个案及随访信息。
预防接种门诊申请书
预防接种门诊申请书申请人信息：姓名：张三性别：男年龄：30岁联系电话：138****1234居住地址：某某市某某区某某街道123号恭敬的相关部门/医院负责人：我是某某市某某区某某街道居民，特此向贵部门/医院申请开设预防接种门诊。
我认为开设预防接种门诊对于社区居民的健康非常重要，可以提供便捷的疫苗接种服务，有效预防传染病的发生和传播。
一、背景介绍近年来，我市某某区的居民数量不断增加，人口密度较高。
然而，由于现有的医疗资源有限，居民在接种疫苗时面临排队等待时间长、就医不便等问题。
为了解决这一问题，我特向贵部门/医院提出申请，希翼能够开设预防接种门诊，为居民提供更加便捷的接种服务。
二、需求分析1. 提供全面的疫苗接种服务：预防接种门诊应该提供各类常规疫苗的接种服务，包括但不限于乙肝疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等。
这样可以满足不同年龄段居民的接种需求。
2. 提供便捷的就医环境：门诊应该设立在社区附近，交通便利，方便居民前往接种。
门诊内应该有舒适的候诊区、专业的接种区域和消毒设施，确保居民在接种过程中的安全和舒适。
3. 提供专业的医疗团队：门诊应该配备专业的医疗团队，包括医生、护士和接种专员等。
他们应该具备丰富的接种经验和专业知识，能够为居民提供准确、安全的接种服务，并解答居民的相关疑问。
4. 提供良好的信息宣传：门诊应该积极开展疫苗知识宣传活动，提高居民对疫苗接种的认识和重视程度。
可以通过宣传册、宣传板、社区讲座等形式，向居民传递相关信息，增强他们的健康意识和预防意识。
三、申请理由1. 提高居民的健康水平：预防接种是预防传染病的重要措施之一，可以有效降低疾病的发生率和传播速度。
通过开设预防接种门诊，可以提供方便快捷的接种服务，提高居民的健康水平，减少疾病对社区的影响。
2. 缓解医疗资源紧张：目前，我市某某区的医疗资源相对有限，居民在接种疫苗时需要排队等待，耗费大量时间和精力。
开设预防接种门诊可以分流医院的接种压力，缓解医疗资源紧张的情况。
计划预防接种申请书模板
尊敬的卫生部门领导：我谨代表本人及家庭成员，向贵部门提交一份计划预防接种申请书。
我们深知预防接种的重要性，希望通过申请计划预防接种，为我们的健康保驾护航。
一、申请原因1. 公共卫生安全：预防接种是预防和控制传染病最有效、最经济的措施之一。
通过接种疫苗，我们能够提高自身免疫力，减少感染传染病的风险，从而保护自己和他人的健康。
2. 家庭健康需求：我们家庭成员中，有小孩年满1岁，正处于计划免疫阶段。
为了确保孩子健康成长，我们希望通过申请计划预防接种，为孩子提供全面的免疫保护。
3. 疫苗接种知识普及：近年来，疫苗接种相关知识在我国得到了广泛的普及，我们也深知疫苗接种的重要性。
因此，我们愿意主动申请计划预防接种，为家庭成员的健康保驾护航。
二、申请内容1. 疫苗接种方案：根据我国《扩大国家免疫规划实施方案》和当地卫生部门的相关规定，我们计划为家庭成员接种以下疫苗：（1）国家免疫规划疫苗：如乙肝疫苗、麻疹疫苗、脊灰疫苗等；（2）非国家免疫规划疫苗：如流感疫苗、肺炎疫苗、水痘疫苗等。
2. 疫苗接种时间：根据疫苗的免疫程序和家庭成员的年龄、健康状况，我们计划在未来一年内完成疫苗接种。
具体时间安排如下：（1）小孩：按照我国儿童免疫规划时间表，按时接种国家免疫规划疫苗；（2）成人：根据个人健康状况和疫苗接种需求，合理安排疫苗接种时间。
3. 疫苗接种医疗机构：我们计划选择具有资质的医疗机构进行疫苗接种，确保疫苗质量和接种安全。
三、申请承诺1. 我们将严格按照疫苗接种方案和时间安排，主动前往医疗机构进行疫苗接种；2. 我们将积极配合卫生部门的工作，如实提供家庭成员的健康状况和疫苗接种情况；3. 我们将注重疫苗接种后的观察和护理，如出现不良反应，将及时就医并报告卫生部门。
四、申请期望1. 希望贵部门对我们的计划预防接种申请给予审批和支持；2. 希望贵部门为我们提供疫苗接种的相关指导和帮助，如疫苗接种禁忌、接种后注意事项等；3. 希望贵部门关注我们的疫苗接种情况，及时给予指导和帮助。
江西省预防接种门诊星级评定标准
2.4门诊内部光线明亮，空气流通，地面防滑、干净卫生（1分）；
2.5接种门诊设有儿童娱乐区、母婴哺乳室（1分）。
3.冷链器材及设施（5分）
3.1有2台以上正常使用专用冰箱，并放置在通风阴凉处，外表洁净，冰箱内无杂物（1分）；
服务人口人；辖区上年度出生人数人
门诊总面积：m2;其中预防接种室（区）面积：m2
预防接种窗口（台）员总数人，其中取得资质的预防接种人员人；
门诊有独立分区：登记□候诊□接种□留观□资料室□
特色
工作
概述
申请单位盖章：
年月日
县级卫生计生行政部门初评得分和推荐意见：
3.3业务知识熟悉，接种操作按《预防接种工作规范》执行（2分）。
4.人员学历（2分）
达到大专及以上学历人员的构成比在80%以上得2分，50%以上得1分，50%以下不得分。
5.人员职称（2分）
达到中级及以上职称人员的构成比在50%以上得2分，30%以上1分，30%以下不得分。
三、接种服务
（24分）
1.观察接种流程；
2.4每种疫苗要按名称、批号分别存放在正确的冷链设备中，且摆放整齐（1分）；
2.5不存在由家长取苗排队接种现象（1分）。
3.冷链设备管理（6分）
3.1冷链设备建档管理，清晰记录使用状态，维修记录等（1分）；
3.2冷链设备信息均录入了国家免疫规划信息管理系统（1分）；
3.3存储疫苗的冷链设备有温度记录，并符合《预防接种规范》要求（2分）；
年月日（盖章）
市级卫生计生行政部门复评得分及推荐意见：
年月日（盖章）
省级卫生计生行政部门评定得分及意见：
河南省预防接种单位考核验收实施方案
河南省预防接种单位考核验收方案————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：6附：河南省预防接种单位考核验收方案为指导各级开展对各类预防接种单位的考核验收，达到规范预防接种单位管理，全面提高全省接种工作水平和服务质量，确保免疫规划疫苗保持高水平接种率的目的，按照《河南省预防接种单位管理规范（试行）》、《河南省卫生厅关于加强预防接种门诊规范化管理的通知》等要求，制定本方案。
一、目的（一）全面梳理我省从事预防接种工作的机构，强化预防接种单位的规范管理。
（二）加强预防接种单位建设，促进预防接种单位的规范运作，进一步提升预防接种工作水平，提高服务质量。
（三）建立并完善全省预防接种单位认证制度和分类分级管理制度，确保全省预防接种工作科学有序开展。
二、考核验收对象常规开展预防接种工作的预防接种单位，包括乡（镇、社区、地段医院）预防接种门诊、各级疾病预防控制中心设立的预防接种门诊、村级接种点、产科接种点等，不包括强化免疫、应急接种等设置的临时接种点、流动接种点，以及非常规开展预防接种工作的村级接种点等。
三、考核验收原则所有常规开展预防接种的单位均作为考核对象接受县级考核;其中，预防接种门诊在考核合格的基础上进行分级验收。
四、组织职责（一）各级卫生行政机构负责考核验收工作的组织领导，各级疾病预防控制机构负责考核验收工作的技术指导。
各级成立预防接种单位考核验收工作领导小组和预防接种单位考核验收小组（以下分别简称领导小组和考核验收小组），负责考核验收工作实施。
（二）各级考核验收小组职责1、县级考核验收小组在本级领导小组的组织领导下负责对本行政区域内所有预防接种单位进行分类和分级，组织开展本行政区域内各预防接种点的考核认证，辖区内合格预防接种门诊的验收，辖区内规范和示范预防接种门诊的初审、上报。
2、市级考核验收小组在本级领导小组的组织领导下负责组织本行政区域内规范预防接种门诊的验收，辖区内合格预防接种门诊的抽查复核，辖区内示范预防接种门诊的审核、上报。
预防接种门诊工作常用登记表模版(竖版7篇)
预防接种门诊工作常用登记表模版（竖版7篇）1、冷链设备温度记录表2、接种单位档案表3、留观30分钟登记表4、疫苗出入库登记表5、入托入学儿童接种查验漏种补种预约时间表6、新生儿接种乙肝疫苗、卡介苗月报表7、预防接种不良事件个案报告卡______接种门诊 ______年____月冷链设备温度记录表冷链设备名称: 设备编码：使用单位：填写说明：每台冷链设备每月一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。
接种单位档案表②接种单位编码：6位县国标码+2位乡编码+2位接种单位编号；③接种单位分类：城镇接种单位指城市社区预防接种门诊，乡预防接种门诊和村级接种单位指农村接种单位，出生接种单位为只提供新生儿预防接种的单位；④产科接种单位不填写服务人口数。
填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：市县预防接种门诊留观30分钟登记表疫苗出入库登记表疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类 2第二类剂型：1液体 2冻干 3 其他规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
入托入学儿童接种查验漏种补种预约时间表注：1、卡介苗：3月龄-3岁儿童对结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD）或卡介菌蛋白衍生物（BCG-PPD）试验阴性者，应予补种；大于或等于4岁儿童不予补种。
2、乙脑减毒活疫苗：在8月龄和2周岁时各接种1剂次。
如果使用乙脑灭活疫苗，需要在8月龄时接种2剂次，2周岁和6周岁时各接种1剂次。
3、甲肝减毒活疫苗：18月龄只接种1剂次。
如果使用甲肝灭活疫苗接种，需要在18月龄和24-30月龄时分别接种1剂次。
_______医院新生儿接种乙肝疫苗、卡介苗月报表医院名称：年月单位负责人：填表人：填表日期：年月日预防接种不良事件个案报告卡1.姓名*2.身份证件类别*3.身份证件号码（儿童/父母）* □□□□□□□□□□□□□□□□□□4.性别* □男□女如为女性：□孕妇□哺乳期妇女□均否5.出生日期* 年月日6.人群分类7.现住址* 省（自治区、直辖市）市（州、盟）县（区、市、旗）乡（镇、街道）8.联系电话9.监护人11.反应发生日期和时间* 年月日时分□□□□/□□/□□12.发现日期* 年月日□□□□/□□/□□13.简要临床发病经过* 描述症状/体征/疾病/检测结果异常等：14.发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无□15.局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□16.局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□17.其他症状：18.初步临床诊断*与已作出的诊断无关的其他重要症状：19.不良事件编码（暂不填）ICD MedDRA编码20.初步分类* 1一般反应2待定□21.是否严重* 1.是（死亡、危及生命、住院治疗或延长现住院时间、持续的或显著的人体伤残/失能、先天性异常以及如不及时治疗可能导致上述情形的情况；需要治疗的其他重度疾病）2.否□22.病情转归* 1 治愈2好转3加重4后遗症5 死亡6 治疗7不详□23.初始报告来源* 1受种者/监护人2上市许可持有人3临床医生4接种单位5其他□24.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□25.报告单位*26.报告人27.报告单位联系电话说明：* 为必填项目。