规范化培训(病史采集病例分析)_PPT课件

3.查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，
查体触及右下腹包块，大便潜血（+）－结肠肿瘤？ 病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助
检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。
（二）诊断依据 把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助
检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征就是 诊断的重要依据。
问诊内容（15分）
（一）现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问 ① 起病情况（缓急）和患病时间； ②发病原因和诱因 ③主要症状的部位,性质,程度和持续时间； ④病情的发展与演变， 加重/缓解的原因； ⑤伴随症状； ⑥精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况； 2. 诊疗经过 ① 是否到过医院就诊，作过哪些检查； ② 有无治疗，治疗的情况及效果如何；
病例分析2012年考试大纲要求：项目 （病种）
（一）慢性阻塞性肺疾病 （二）肺炎 （三）支气管哮喘 （四）肺癌 （五）呼吸衰竭 （六）结核病:肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、
结核性腹膜炎、肠结核。 （七）胸部闭合性损伤:肋骨骨折、血胸和气胸。 （八）高血压病 （九）心律失常 （十）冠心病 （十一）心力衰竭 （十二）心脏瓣膜病 （十三）休克
一、研究背景：
（一）老年医学：
疾病特点 ④易有意识障碍，这与老年人脑血管硬化。血压
改变、感染、毒血症和电介质紊乱等有关。 ⑤易引起水电解紊乱：老年人脑呈萎缩，口渴中
枢敏感性降低，轻微的原因即可引起水电平衡紊乱。 ⑥易发生全身衰竭。 ⑦易发生后遗症的并发症如长期卧床可以引起坠
积性肺炎、便秘、肌肉萎缩、体位低血压、骨质疏松， 褥疮等。
病例分析
医学基础理论知识的积累 临床经验的积累 逻辑性推理 临床思维建立 应试技巧
病例分析
分值：22分；时间：15分钟（尽量争取时间）
一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
一、诊断及诊断依据
诊断原则（principles of diagnosis)：
一元论 多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病 先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病 先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病 实事求是，抓准重点和关键
（一）诊断 最难也是最关键的第一步。 病例摘要分三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查。
1.主诉 主诉即“主要症状/体征＋时间”，是浓缩的病历。 读完主诉-对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。
胸痛、咳嗽、咯血2个月－呼吸系统病变; 反复发作性右上腹痛半年－消化系统疾病－右上腹痛的 各种病变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿 路疾患等; 排便次数增加，大便带血3个月－下消化道疾患如大肠 癌，注意结肠和直肠的相应表现;右、左侧结肠癌相应表现。 尿频、尿急、尿痛伴发热1天－尿路感染的可能性大。
二、鉴别诊断 将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全
排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴别的原因和可 初步排除的理由。 如溃疡病穿孔－应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性 胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。
三、进一步检查 是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做
的检查。 初步诊断是胃癌--需与胃溃疡、胃息肉、胃炎相鉴别，
干部病房
（一）老年医学：
疾病特点 ①症状及体征不典型老年人感受性降低，容易漏、
误诊，如老年人肺炎常无症状；或仅表现食欲差、全 身无力、脱水；或突然意识障碍。
②多病性指同一老人常有两种以上疾病同时存在。 如不少老人患高血压、冠心病、心衰、COPD、肾功 能损害、脑动脉硬化等。
③发病快病程短。由于老年人脏器储备功能低下， 一旦应激，病情迅速恶化。
主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。
2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。
右上腹痛，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而 有黄疸、发热－胆道系统疾病？ 右上腹痛，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥 饿时明显－消化性溃疡？。
在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。
共有医务人员9人，主任医师1人，副主任医 师2人，主治医师2人，住院医师4人。
考试内容、时间和方法
• 考试方法：三站考试法
• 考试流程：
考生
候考站 （填写评分册、抽题组号）
引导员
第一考站（病史采集和病例分析）
第二考站（体检1和基本技能操作）
第三考站（多媒体考站）
出站 （不能同一出口）Leabharlann 考试实施一览表(2010)
一、研究背景：
（二）漳州市医院老年医学科：
干部病房科是一个老年病全科性质的学科，可收 治的病种涉及内科各系统，主要有：心脑血管病、内 分泌疾病、呼吸系统疾病等。对老年病、疑难、危重 病人的诊断和抢救有着丰富的临床经验，抢救成功率 高。同时，我科做为福建省全科医学科住院医师规范 化培训基地，担负全科医师的培训工作。
则应进一步作胃镜检查、胸片检查（有无肺转移）。
咳嗽、咯血、发热病例，已摄X线胸片疑为肺癌--需与肺 结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作痰液检查 （包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气管镜检查等。
四、治疗原则 根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和
简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗 休克治疗;开腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定 等，逐一列出。注意不要忘记支持治疗、饮食治疗及一些 预防复发、健康教育等项目。要有主次。
（起） （因） （症） （变） （随） （食）
（查） （治）
病史采集考试大纲
1. 发热； 2． 疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛； 3． 水肿； 4． 呼吸困难； 5． 咳嗽与咳痰； 6． 咯血； 7． 恶心与呕吐； 8． 呕血 9． 便血； 10． 腹泻； 11． 黄疸； 12． 消瘦； 13． 心悸； 14． 惊厥； 15． 意识障碍：昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄； 16． 少尿、多尿、血尿； 17． 休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）。
第一站（笔试) （1)病史采集 15分 11分钟完成 （2)病例分析 22分 15分钟完成
第二站（操作＋口述，部分考区只要求口答) 主考医师在考生进行操作时或操作后，提出相关 问题。 （1)体格检查 20分 13分钟完成 （2)基本操作 20分 11分钟完成
第三站（电脑上机操作，选出正确答案) 共23分