护理不良事件的相关培训_PPT课件
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《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理不良事件的分析与防范ppt课件
护理不良事件 的分析与防范
BY：XXX
目录/contnt
01 护 理 不 良 事 件 分 级 概 述 02 护 理 不 良 事 件 案 例 分 析 03 护 理 不 良 事 件 原 因 分 析 04 预 防 护 理 不 良 事 件 措 施
PART 01
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者 在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非 正常的护理意外事件。
BY：XXX
定期检查科室的用电、 用氧情况，做好防火、 防盗宣传，氧气应有“四 防”字样，保证病人安全
学习相关护理法规，了解 工作中的法律问题如自我 护理的疏忽大意、侵权行 为、渎职护理文件等
PART 04
发生护理不良事件怎么办？
01 02 03
主动上报有何意义
给药差错的现状
在国内，调查发现，药物治疗失 误占护理差错的78％。给药差错
中有27.3％未及时上报
护士发现给药忘记或遗漏了，之 后再给予，他们认为错误已被弥 补，不是差错了，静脉给药速度 过快、过慢，护士认为不值得报 告
加没有给患者带来伤害，或是没 有导致严重的后果，没有严重到 需要去报告
给药差错的现状
没有人愿意故意犯错人谁无过？
过而能改，善莫大焉对事，不
对人重视每一件小事，透过小
事件仍占较高比例
执行医嘱不严格 表现在 盲目的执行错误的医嘱， 违反口头医嘱的规定， 错抄漏抄医嘱
体表现在用药查对不严， 只喊床号，不喊姓名，致 使给患者输错液体或发错
口服药
看药品包装，不看药名，查药名 看字头不看字尾，对药品剂量查 对不严，对用法查对不严，对浓 度查对不
BY：XXX
目录/contnt
01 护 理 不 良 事 件 分 级 概 述 02 护 理 不 良 事 件 案 例 分 析 03 护 理 不 良 事 件 原 因 分 析 04 预 防 护 理 不 良 事 件 措 施
PART 01
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者 在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非 正常的护理意外事件。
BY：XXX
定期检查科室的用电、 用氧情况，做好防火、 防盗宣传，氧气应有“四 防”字样，保证病人安全
学习相关护理法规，了解 工作中的法律问题如自我 护理的疏忽大意、侵权行 为、渎职护理文件等
PART 04
发生护理不良事件怎么办？
01 02 03
主动上报有何意义
给药差错的现状
在国内，调查发现，药物治疗失 误占护理差错的78％。给药差错
中有27.3％未及时上报
护士发现给药忘记或遗漏了，之 后再给予，他们认为错误已被弥 补，不是差错了，静脉给药速度 过快、过慢，护士认为不值得报 告
加没有给患者带来伤害，或是没 有导致严重的后果，没有严重到 需要去报告
给药差错的现状
没有人愿意故意犯错人谁无过？
过而能改，善莫大焉对事，不
对人重视每一件小事，透过小
事件仍占较高比例
执行医嘱不严格 表现在 盲目的执行错误的医嘱， 违反口头医嘱的规定， 错抄漏抄医嘱
体表现在用药查对不严， 只喊床号，不喊姓名，致 使给患者输错液体或发错
口服药
看药品包装，不看药名，查药名 看字头不看字尾，对药品剂量查 对不严，对用法查对不严，对浓 度查对不
用药错误护理不良事件培训学习教育PPT
用药错误防范措施
加强用药环节控制，保证用药安全
严格执行双向核对制度，包括双向核对患者姓名，核对手腕带信息，用药前引导清醒患者自述姓名 及其他确认信息，输液卡、加药单、药品的准备与配置均需双人核对、签名。
用药错误防范措施
人性化管理
护士处在药物治疗的最后一个环节，在药物治疗中使其承担了医嘱、配药环节中的操作和监督责任，因此发生 用药错误后护士会产生很大的压力，管理者应重视用药错误给护士情绪上带来的消极影响。
重症监护室
重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可 能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪 护、无法主动参与药物安全核查相关。此外，拥挤和 嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。研究结果 显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发 生率分别为42.7%、32%。
病例讨论与分析
2.与环境相关的因素
案例三分析
原因：
摆放长期液体与核对长期液体为同一人，没有经过第二人查对。
事件发生后：
1、立即通知护士长、主任、主管医生，提起预警。 2、立即查看长期液体输注顺序，证实复方氯化钠注射液已经 输入，系两瓶液体瓶签贴错。3、立即更换葡萄糖氯化钠注射 液给患者输入。 4、两组液体分开放置，避免放置错误。 5、修改流程，避免同一人摆放及核对长期液体。
病例讨论与分析
③护理人员数量
Kourosh等研究发现病人与护士的比例高、护士工作 量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重 要 因 素 ， 导 致 的 给 药 错 误 发 生 率 分 别 为 57.3%、 51.1%、40.4%，由 于 护 理 人 力 资 源 的 短 缺 ， 护 士 为 了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、 走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、 患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患 者的基本信息了解不足。
护理不良事件分享会培训课件PPT
带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素。
责任心不强 01
技术水平低 03
02 不遵守规章制度
04 违反操作规程
➢ 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上， 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
➢ 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患 者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
案例4：发生在实习生身上的事。
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水 挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄 庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应 是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答： “今天临时加的”并自己在输液卡上加上了 这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名 不对，来询问，发现接错液体。
案例2：药物剂量查对失误。
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院 治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拨针时才记起出问题， 立即采取补救措施，到北京同仁医院去 治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误。
护理不良 事件的分享
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
案例1：药名查对错误。
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升 一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静 脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停 止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。 产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
引发护理不良事件的四个基本要素。
责任心不强 01
技术水平低 03
02 不遵守规章制度
04 违反操作规程
➢ 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上， 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
➢ 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患 者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
案例4：发生在实习生身上的事。
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水 挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄 庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应 是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答： “今天临时加的”并自己在输液卡上加上了 这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名 不对，来询问，发现接错液体。
案例2：药物剂量查对失误。
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院 治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拨针时才记起出问题， 立即采取补救措施，到北京同仁医院去 治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误。
护理不良 事件的分享
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
案例1：药名查对错误。
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升 一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静 脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停 止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。 产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
2024版年度护理不良事件与隐患缺陷培训PPT课件
01目的02背景提高护理人员的安全意识和风险防范能力，减少不良事件的发生，保障患者安全。
近年来，护理不良事件频发，严重影响了患者的安全和医疗质量。
因此，加强护理人员的培训和教育，提高护理质量和安全水平，已成为当前医疗工作的重要任务之一。
培训目的和背景护理不良事件的定义和分类明确护理不良事件的概念和范围，介绍常见的不良事件类型及其危害。
阐述护理隐患缺陷的概念、特点和识别方法，介绍评估隐患缺陷的严重性和可能性的方法。
针对常见的不良事件和隐患缺陷，提出相应的防范措施和应对策略，包括加强护理人员的培训和教育、完善护理制度和流程、加强患者安全管理等。
通过实际案例分析，让护理人员深入了解不良事件和隐患缺陷的危害和防范措施，同时进行实践操作，提高护理人员的应对能力和风险防范意识。
护理隐患缺陷的识别与评估护理不良事件与隐患缺陷的防范措施案例分析与实践操作课程内容与结构护理不良事件定义及分类定义护理不良事件是指在护理工作中，由于各种原因导致的患者伤害、并发症或不良后果的事件。
分类根据事件的严重程度和影响范围，护理不良事件可分为警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隐患事件四类。
包括药物剂量、使用方法、给药途径等方面的错误。
用药错误由于环境、设施或患者自身因素导致的跌倒或坠床事件。
跌倒/坠床由于长期卧床、营养不良等原因导致的皮肤压疮。
压疮各种管道如导尿管、胃管、引流管等因固定不当或患者活动导致的滑脱。
管道滑脱常见护理不良事件举例影响因素与后果分析影响因素包括人员因素（如护士技能水平、责任心等）、管理因素（如制度不完善、培训不足等）、环境因素（如医院设施、患者配合度等）。
后果分析护理不良事件可能导致患者伤害、延长住院时间、增加医疗费用等不良后果，同时也会影响医院声誉和护理工作质量。
因此，对护理不良事件进行及时的分析和整改，是保障患者安全和提升护理质量的重要措施。
0102指在护理工作中存在的可能导致不良事件发生的潜在问题或不足之处。
医院对护理不良事件上报培训PPT
• 恶语相向 • 说话随便 • 无效交流 • 承诺绝对
人民医院
重视病历记载－避免“证据死结”
医护记录不一致 时间记录不准确
造假 病历修改不规范
数据不准确
人民医院
小 结
不良事件报告系统的建立和管理 是以共同学习避免错误为出发点。 通过对不良事件的讨论分析， 找出系统中的问题，并加以改进, 建立正面且不断进步的安全文化， 确保病人安全。
杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。
人民医院
报告形式
口头报告：发生不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、 总值班、护理部口头报告事件情况。
书面报告：当事人书面填写《枝江市人民医院护理不良事件》上
报护理部。
网络报告：登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电 子表格，以网络形式报告。
5.取消PPT自动播放 您可通过【放映】-->【放映设置】-->【手动/自动】调整。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
04
案列分析
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住
院时间
G级：不良事件造成患者永久性伤害
H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命
•Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅰ：不良事件发生导致患者死亡
人民医院
护理不良事件鱼骨图
03
护理不良事件报告
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人民医院
重视病历记载－避免“证据死结”
医护记录不一致 时间记录不准确
造假 病历修改不规范
数据不准确
人民医院
小 结
不良事件报告系统的建立和管理 是以共同学习避免错误为出发点。 通过对不良事件的讨论分析， 找出系统中的问题，并加以改进, 建立正面且不断进步的安全文化， 确保病人安全。
杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。
人民医院
报告形式
口头报告：发生不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、 总值班、护理部口头报告事件情况。
书面报告：当事人书面填写《枝江市人民医院护理不良事件》上
报护理部。
网络报告：登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电 子表格，以网络形式报告。
5.取消PPT自动播放 您可通过【放映】-->【放映设置】-->【手动/自动】调整。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
04
案列分析
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F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住
院时间
G级：不良事件造成患者永久性伤害
H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命
•Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅰ：不良事件发生导致患者死亡
人民医院
护理不良事件鱼骨图
03
护理不良事件报告
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
护理不良事件培训 ppt课件
不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划
中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为 护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的 内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理 负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不 良事件来进行表述。
不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌 倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管 路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
ppt课件 12
护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 上报病房护士长 5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。 根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程
序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。
上报护理部 密切观察病情变化
ppt课件
2
3
4
5
7
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺
6
7、个人自律性差
7
8、医嘱错误
9、设备设施缺陷 10、其他原因
ppt课件
8
9
10
8
引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
护理不良事件的相关防范措施
提高护理人员的业务素质和技术水平：
1、主动学习与工作有关的法律法规
2、 严格执行护理人员执业规章制度及技术操作
规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成
中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为 护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的 内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理 负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不 良事件来进行表述。
不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌 倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管 路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
ppt课件 12
护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 上报病房护士长 5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。 根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程
序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。
上报护理部 密切观察病情变化
ppt课件
2
3
4
5
7
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺
6
7、个人自律性差
7
8、医嘱错误
9、设备设施缺陷 10、其他原因
ppt课件
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9
10
8
引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
护理不良事件的相关防范措施
提高护理人员的业务素质和技术水平：
1、主动学习与工作有关的法律法规
2、 严格执行护理人员执业规章制度及技术操作
规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成
不良事件分级培训护理课件
引入现代教学技术，如 模拟训练、在线学习等，
提高培训效果和效率。
培训效果的跟踪与反馈
跟踪调查
对参加培训的学员进行长期跟 踪调查，了解他们在工作中对 不良事件分级的运用效果和表现。
反馈收集
定期收集学员对培训效果的反 馈意见，以便及时发现问题和 不足，并采取改进措施。
数据分析
对收集到的数据进行分析，以 便了解培训效果的优劣和改进 方向。
不良事件分培 理件
• 不良事件概述 • 不良事件分级标准 • 不良事件处理流程 • 护理人员在不良事件中的作用 • 不良事件案例分析 • 培训效果评估与持续改进
不良事件概述
01
不良事件的定 义
01
02
03
定义
不良事件是指在医疗护理 过程中发生的意外事件， 可能导致患者伤害或死亡。
分类
不良事件可分为医疗过错、 护理过错、医疗事故、护 理事故等。
原因
不良事件的发生可能与医 疗护理操作、设备故障、 管理不当等多种因素有关。
不良事件的发生率与影响
发生率
不良事件在医疗护理领域中时有发生，其发生率因医院、科室、病种等因素而 异。
影响
不良事件可能对患者的身心健康造成不同程度的损害，甚至导致死亡。同时， 不良事件也会对医院声誉、医疗质量、患者满意度等方面产生负面影响。
教育与培训
针对不同级别的不良事件，开展针对 性的教育与培训，提高医护人员的风 险意识和应对能力。
根据不良事件分级，合理分配医疗资 源，确保对严重不良事件的及时处理。
不良事件理流程
03
报告与记录
及时报告
一旦发现不良事件，应立即向相 关部门报告，并记录事件发生的
时间、地点、涉及人员等信息。
护理不良事件培训PPT课件
建立跨部门协作机制
与医疗、药学、管理等部门建立协作 机制，共同解决护理不良事件相关问 题。
总结经验教训并改进措施
深入分析原因
对护理不良事件进行深入 分析，找出根本原因，为 改进措施提供依据。
制定改进措施
根据分析结果，制定针对 性的改进措施，提高护理 质量。
持续改进与监督
对改进措施进行持续跟踪 和监督，确保改进效果， 降低类似事件的再次发生 。
详细描述
定期组织护理技能培训和考核评价，使护理人员能够熟练掌握各项护理技能和操作规程。同时，对考 核评价结果进行分析和总结，及时发现和纠正存在的问题，不断提高护理人员的专业水平和工作质量 。
04
护理不良事件应对策略
及时报告与处理流程
01
02
03
建立及时报告制度
鼓励护士及时上报护理不 良事件，建立有效的报告 渠道。
后果
包括患者投诉、纠纷、医疗事故等，给医院和护士带来不良影响和经济损失。 同时，也可能影响医院的声誉和形象。
03
护理不良事件防范措施
提高安全意识与责任心
总结词
加强安全意识教育，提高护理人员的责任心
详细描述
通过定期组织学习安全制度、护理不良事件案例分析等方式，强化护理人员对安 全意识的认识，提高其对工作的责任心，使其能够自觉遵守各项规定，减少不良 事件的发生。
注意事项
强调演示过程中的关键点，如 ：如何避免失误、如何确保患
者安全等。
现场互动与讨论环节
活动一
现场模拟演练
活动三
专家点评与指导
活动二
小组讨论与分享
互动
鼓励参与者提问、发表意见，进行经验分享 。
06
总结回顾与展望未来发展 趋势
护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件
护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内余药液浪费。
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策
护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例（一）
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗？
患者 李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院 诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好， 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示：左下肢静脉栓塞
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
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效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
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六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
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收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
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7、个人自律性差
7
8、医嘱错误
8
9、设备设施缺陷
9
10、其他原因
10
引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对 制度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
3、工作经验不足
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
1、Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴
应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医 疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》
2、 Ⅲ级、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强 制报告系统的补充，其特点：
➢ 自愿性 ➢ 保密性 ➢ 非处罚性 ➢ 公开性
七、不良事件报告与处理流程
发 评估 生 不 逐级上报 良 事 件
不良事件报告
危急值报告 压疮
滑倒 坠床
三、发生护理不良事件的影响
增加病人痛苦
延长病人住院 时间
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
四、护理不良事件发生的原因
1、评估不足
1
2、沟通不良
2
3、疾病因素
3
4、管理不当
4
5、违规操作
5
四、护理不良事件发生的原因
6、培训不到位及个人能力欠缺 6
四、不良事件发生的原因
引发护理不良事件的四个基本要素
责任心不强
不遵守规章制度
护理不良事件
技术水平低
违反操作规程
原因分析
1 查对制度不严 2 不严格执行医嘱
3 药品管理混乱
4 不严格执行护理规章制度和护理 技术操作规程、护理分级制度
5 不严于职守，责任心不强，缺乏经验
6 护士消极倦怠，与医生、患者 缺乏交流
• 中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在 《患者安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报 系统。
患者安全—世界性重要议题
1999年美国相关调查表明
其他人员
药师
13%
11%
其他人员（其中 30%-50%事故 中，有2%由护
护士 38%
医生 38%
士引起）。
医疗差错、事故发生率
药师 医生 护士 其他人员
护理不良事件主动报告的作用
• 1、实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不 良事件发生，提高病人满意度。
• 2、不良事件管理增强了护士风险防范意识，增强 了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。
• 3、应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现 日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进， 加强了病区的自查与互查，有效规范护理工作行 为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。
记录
讨论分析 填写不良事件报告
持续改进
事实经过、原因及后果等。
1、严重不良事件发生后1~3日内、一般 不良事件发生7日内组织全科人员进行 分析讨论，查明原因，提出处理意见及 防范措施。 2、填写“护理不良事件报告表”上报 护理部。
1、科室组织质控人员每月检查整改后 的效果，及时调整完善各项制度。 2、护理部每月对上报的不良事件组织 分析讨论，提出整改与防范措施，记录 存档。
护理不良事件主动报告的作用
• 4、护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良 事件主动报告有相当大的关系，应提高护士的文 化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和 知识的培训。
• 5、作为一种科学的管理模式，其目的再有建立健 康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错 误，而不是处罚当事护士和当时科室，从而建立 有效、通畅、无障碍、非惩罚的不良事件报告系 统。
采取补救措施
发生的原因、过程及结果等。
1、报告形式：口头、书面、网络。 2、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经 过、原因、后果、报告人等。 3、报告时间：严重的不良事件，立即报告护士长、 科主任，同时向护理部及相关部门报告，一般不良 事件24小时内报护理部。
1、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减 少或消除不良后果。 2、妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。 3、安抚患者，维持科室秩序，必要时报告保卫科 控制事态发展。
护理不良事件的分类（50项）
➢ 用药错误：错用药、多用药、漏用药。 ➢ 输液问题：化疗药外渗、输液反应、输血反应。 ➢ 预防不足：跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失。 ➢ 医嘱错误：执行错误或遗漏。
➢ 其他：医疗器械或设备、院内感染，产妇产后纱 布遗留阴道内，病历丢失，门诊、保卫、工务人 员等相关事件
跌倒
一、护理不良事件 的定义
及分类
护理不良事件是指在护理过程中发生 的对患者不安全的、增加痛苦和负担 的事件；护士不希望发生的、未预计 到的事件；可能引发纠纷，造成事故 的事件。包括给药错误、治疗不及时 、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床 、药物外渗、管道滑脱、标本错误、 手术患者部位错误、手术器械遗留在 体内等。
★五、护理不良事件报告制度
• 1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即 报告护士长，24-48小时内填报《护理不良 事件报告表》上报护理部。
• 2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事 人立即报告护士长、科主任或总值班，同时 上报护理部，由护理部核实结果后上报分管 院领导，护士长于6小时内填报《护理不良 事件报告表》上报护理部。
护理不良事件
胸外肛肠科： 郝良君
主要内容
1 护理不良事件的定义及分类
2
护理不良事件的分级
3
护理不良事件的影响
4 护理不良事件发生的相关原因
5 护理不良事件报告制度及流程
6
护理不良事件防范措施
7
小结
背景
• 2002年8月国家卫生部颁发了《重大医疗过失行为 和医疗事故报告制度的规定》。
• 卫生部2008年《医院管理年活动指南》中明确要 求各卫生机构积极上报不良事件。
护理不良事件的相关防范措施
• 1、主动学习与工作有关的法律法规 • 2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作
规程 • 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 • 4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 • 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 • 6、难度大、风险高的操作由资深护士完成
•
报告形式
口头报告：发生严重不良事件时，知情
1 人员立即向护士长、科主任、总值班、
护理部口头报告事件情况。
2
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
书面报告：知情人员书面填写《护理不良
事件报告表》上报护理部。
3
网络报告：知情人员登陆医院内网，填写 完成《护理不良事件报告表》电子表格，
以电子邮件形式报告。
六、医疗（护理）不良事件报告的原则