腹膜透析并发胸腹瘘1例

腹膜透析并发胸腹瘘1例

作者：孙占山张平

来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第03期

[关键词] 腹膜透析；胸腹瘘

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.277 文章编号：1004-7484（2014）-03-1429-02

腹膜透析是有效的肾脏替代疗法之一，其优点为操作简便，安全有效，大部分患者可以居家进行治疗。随着腹膜透析技术的不断改进，接受腹膜透析的患者逐年增加。胸腹瘘是腹膜透析的少见并发症，一旦发生不仅影响腹膜透析患者的透析效果，严重者还会影响患者的心肺功能，甚至危及生命。但是此类并发症由于发生率低，并未引起有些医护工作者的足够重视。现将我院1例腹膜透析合并胸腹瘘患者诊疗经过总结如下：

1 临床资料

患者王某，女，47岁，因“发现血肌酐升高8个月，行腹膜透析治疗3个月，胸闷气短1周”于2012年12月14日入院。患者于2012年4月确诊“慢性肾功能不全尿毒症期”，于2012年9月6日行腹膜透析腹腔置管术。术前胸片显示：心影增大，两肺纹理粗乱。于2012年9月24日出院，开始行连续性不卧床腹膜透析（CAPD）治疗，4次/d，每次予1.5%腹透液2000mL留腹，超滤量100-200ml/d，尿量1500ml。2012年12月7日无明显诱因出现胸闷气短，平卧时加重，每日负超滤量500-800ml，尿量800ml，给予2.5%腹透液2000ml留腹4h，超滤量仍为-200ml，且患者自觉使用2.5%腹透液后胸闷气短加重。入院后体格检查：体温36.4℃，脉率100次/分，呼吸20次/分，血压190/90mmHg。贫血貌，半坐卧位，颈静脉无充盈及怒张，双侧中下肺叩诊浊音，呼吸音减弱，语音传导减弱。心界稍向左下扩大，心率100次/min，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。腹透管外口成型良好。双下肢中度凹陷性水肿。血总蛋白65.5g/L，白蛋白33.8g/L，血糖

5.58mmol/L，血肌酐1063umol/L，血红蛋白91g/L，胸部X线及B超均提示：双侧胸腔中-大量积液，右侧为著。胸水常规：淡黄色，透明度微浊，李凡他试验阴性，有核细胞数

68×106/L，中性分叶核粒细胞：35%，单核细胞：65%。胸水生化：葡萄糖16.83mmol/L，蛋白1.0g/L。胸水涂片：未找到细菌、真菌及抗酸杆菌。细菌培养、肿瘤标志物检查、脱落细胞学检查均为阴性。由于患者胸水中葡萄糖含量很高，考虑不除外“胸腹瘘”可能。给予腹透液中加入2mL美兰，灌入腹腔，平卧4h后，经胸腔穿刺，抽出淡蓝色胸水。诊断考虑：腹膜透析合并胸腹瘘。因患者经济情况受限及无进一步手术治疗愿望，故未行核素显像及照影剂CT或MRI检查明确胸腹瘘口位置。患者行胸腔穿刺引流后胸闷气短症状明显缓解，改CAPD方案为小剂量日间间歇腹膜透析治疗（夜间干腹），每日超滤量-100-0ml，尿量500ml。复查胸片：左侧肋膈角消失，右肺未见异常。患者已行左前臂动静脉内瘘术，必要时可转为血透治疗。

2 讨论

总结本例患者诊疗经过并复习相关文献资料，腹膜透析胸腹瘘发生率1-2%[1]，病理基础是患者本身存在先天或后天性的膈肌缺陷，再加上透析液注入腹腔使腹腔内压力增高，导致横膈的薄弱处破裂，从而使透析液由腹腔渗漏到胸腔，引起胸腔积液而致病。腹膜透析相关的胸腹瘘多发生在腹膜透析治疗的第1年，而数年后才发生胸水的，可能此患者胸膜腔与腹腔之间可能存在薄弱组织相隔，腹内压反复增高或腹膜炎是两个腔之间的屏障受损后胸水即随之发生。一般女性多见（原因尚未明确，可能与既往妊娠横膈被抬高有关）。此外，部分患者的膈肌并不存在解剖学缺陷，有可能是腹内高压使透析液经膈淋巴管进入胸腔引起胸水。由于横膈左侧被心脏和心包覆盖，故腹透患者的胸腔积液多发生在右侧。胸腹瘘导致胸腔积液时临床表现气促、胸闷、不能平卧，往往会被误诊为充血性心衰，病人常改为高渗透析液以增加超滤，此时反而引起腹内压更高而导致更多的腹透液进入胸腔，所以病人往往主诉用高渗透析液后呼吸困难加重，提示胸腔积液可能，特别是超滤较原来减少的患者应引起注意。体格检查时胸腔积液体征：下肺叩诊音为实音，呼吸音减弱或消失。胸部X线及超声检查发现胸腔积液多为右侧，需注意排除其他引起胸腔积液的原因如局部肺实质性病变，充血性心衰，胸膜炎等。胸水的常规及生化检查、腹透液中加入美兰、核素标记显像法[2-3]及腹腔注入造影剂（泛影葡胺）后行CT扫描[4]或钆照影剂行核磁检查[5]均可用来确诊胸腹瘘。胸腹瘘确诊后应及时治疗，一般治疗包括指导患者半卧或健侧卧位、给予吸氧等；严重的胸腔积液应首先停止CAPD，促使腹压降低及瘘口闭合，避免腹透液进一步通过膈肌进入胸腔；其次应尽快行胸腔穿刺并引流放液，以减轻患者肺组织受压情况；然后改小剂量IPD，或直接转血液透析治疗。横隔的缺损可能在停止CAPD后2个月自然修复；也可通过胸腔内局部注入自体血、滑石粉、四环素等化学物质而闭合，但此法刺激性大，病人会出现剧烈胸痛，多难耐受；亦可通过手术方法修补，从而重新过渡到正常腹膜透析，但因手术创伤大，患者多不选择。日间间歇小剂量腹膜透析治疗，限制患者活动自由，溶质清除欠充分，且患者腹膜功能如为高转运，超滤少极易出现心衰，最终可能完全转入血液透析治疗。

参考文献

[1] 袁伟杰，等.现代腹膜透析治疗学[M].1版.上海：人民卫生出版社，2011：317-318.

[2] 张卫方，韩庆烽，张燕燕，黄俊.核素显像诊断持续性不卧床腹膜透析所致腹腔渗漏.中国医学影像学杂志，2012，20（1）：50-54.

[3] 肖静，魏二虎，赵占正，刘章锁.持续性腹膜透析患者并发横膈胸膜瘘5例分析.中国误诊学杂志，2010，10（16）：4013-4013.

[4] 王琴，倪兆慧，等.腹腔CT影像学检查在腹膜透析相关非感染性腹腔并发症中诊断价值.中西医结合学报，2008，6（5）：478-481.

[5] 谢静远，张文，等.良性胸腺瘤伴微小病变肾病腹膜透析并发膈肌瘘一例.中华肾脏病杂志，2008，24（2）：149-149.