第二节 老年微小病变性肾病-王思扬
用经典思辨紫癜性肾炎杨洪娟
感谢大家！ 敬请指正！
病案分享1
脱敏清热、解毒利湿、凉血消瘀
实证：脱敏清热通络汤
银柴胡10g 生地15g 防风9g 五味子8g 银花15g 蝉蜕6g 丹皮9g 赤芍9g 白茅根15g 乌梅10g
外因——热、风、湿、毒 内因——虚、瘀 体质
01
病因
02
外因
•《外科正宗·葡萄疫》云:“葡萄疫,其患多生于小儿,感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面。”提出四时不正之气即外感六淫为本病的病因之一。 •《彤园医书》曰:“因感受疫疠之气,郁于皮肤凝结而成。大小青紫斑点,状若葡萄,发于头身腿胫居多,甚则毒邪攻胃,牙龈腐烂。”提示疫疠之气亦是本病病因。
过敏性紫癜所引起的肾脏损害称为过敏性紫癜性肾炎 （ Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN ）。
国际儿童肾脏病研究组制定了过敏性紫癜的肾脏组织病理分型： Ⅰ型：肾小球轻微病变； Ⅱ型：系膜增生； Ⅲ型：系膜局灶（Ⅲa）或弥漫（Ⅲb）增生，但50%以下的肾小球形成新月体，或节段血栓形成、襻坏死或硬化； Ⅳ型：系膜病变同Ⅲ型，但50%至75%的肾小球新月体形成； Ⅴ型：75%以上肾小球新月体形成； Ⅵ型：假膜增生型（pseudomembranoproliferative pattern）。
•《证治汇补》:“热则伤血，血热不散，里实表虚，出于皮肤而为斑也。” •《素问遗篇·刺法论》曰: “正气存内，邪不可干。” • 小儿素体“阳常不足，阴常有余。”
内因
“虚”
“瘀”
•《灵枢·百病始生篇》记载：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血……肠胃之络伤则血溢于肠外。” •《血证论》曰：“凡物有根者，逢时必发，失血何根，瘀滞即成根也，故反复发者，其中多伏瘀血。”
肾病患者:饮食、运动调理不可缺
肾病患者：饮食、运动调理不可缺
边薇
【期刊名称】《中老年保健》
【年(卷),期】2022()3
【摘要】每年3月的“世界肾脏日”,肾内科的医护人员都要做一些预防肾脏疾病的科普活动。
“世界肾脏日”的主题每年都在更新,基本上都是针对肾病患者或者肾病高危人群,受益的对象比较局限。
但“人人享有肾脏健康”这个主题,是让每一个人都要了解肾脏以及如何维护肾脏健康。
可能有人会说:“这太夸张了吧。
我一直身体健康,吃嘛嘛香,这个肾脏日与我有什么关系?”下面我们就来谈谈“肾脏疾病与每个人有关”这个话题。
【总页数】4页(P20-23)
【关键词】肾脏疾病;肾病患者;肾内科;科普活动;高危人群;医护人员;世界肾脏日【作者】边薇
【作者单位】温州医学院附属诸暨医院
【正文语种】中文
【中图分类】R69
【相关文献】
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尿白蛋白、免疫球蛋白G及β2微球蛋白对老年糖尿病肾病的诊断价值
尿白蛋白、免疫球蛋白G及β2微球蛋白对老年糖尿病肾病的诊断价值吴祥云;王崇胜;许银海【期刊名称】《糖尿病新世界》【年(卷),期】2024(27)3【摘要】目的分析在老年糖尿病患者诊断中尿白蛋白、免疫球蛋白G及β2微球蛋白临床检验的诊断价值。
方法选取2021年1月—2023年6月南靖县医院收治的单纯性老年糖尿病患者45例为单纯性老年糖尿病组,老年糖尿病肾病患者25例为老年糖尿病肾病组,并选取同期健康体检者70例为对照组,3组患者均接受尿白蛋白、免疫球蛋白G及β2微球蛋白临床检验,对检验结果进行比较,分析尿白蛋白、免疫球蛋白G及β2微球蛋白单项及联合检验方式对老年糖尿病肾病诊断的特异性、灵敏性及准确性。
结果单纯性老年糖尿病组和老年糖尿病肾病组尿白蛋白、免疫球蛋白G、β2微球蛋白水平均高于对照组,单纯糖尿病组上述指标水平均低于糖尿病肾病组,差异有统计学意义(P均<0.05);3种方式联合检验的敏感度为92.00%,高于β2微球蛋白的60.00%,差异有统计学意义(P<0.05)。
结论将尿蛋白、免疫球蛋白G、β2微球蛋白运用到老年糖尿病诊断中可以有效判断患者是否存在糖尿病,具有较高准确性和敏感性,有利于提高糖尿病肾病诊断检出率,并评估患者病情严重程度,可作为重要辅助诊断指标。
【总页数】4页(P164-167)【作者】吴祥云;王崇胜;许银海【作者单位】南靖县医院检验科【正文语种】中文【中图分类】R59【相关文献】1.尿白蛋白/尿肌酐与α1微球蛋白及C反应蛋白对早期糖尿病肾病的诊断价值2.血正五聚蛋白3、尿α1微球蛋白与免疫球蛋白G对糖尿病肾病早期诊断的价值3.尿微量白蛋白免疫球蛋白G和α1微球蛋白在儿童过敏性紫癜早期肾损伤中的诊断价值4.尿三叶因子3联合尿微量白蛋白、α1微球蛋白、转铁蛋白对糖尿病肾病的诊断价值5.血、尿β-2-微球蛋白、尿白蛋白、尿转铁蛋白对早期糖尿病肾病的诊断价值因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
iga肾病是什么？如何治疗？
iga肾病是什么？如何治疗？发布时间：2022-10-31T07:20:31.735Z 来源：《医师在线》2022年6月12期作者：施晨[导读]iga肾病是什么？如何治疗？施晨（四川省攀枝花攀钢集团总医院；四川攀枝花617000）IgA肾病，在临床发生的原发性肾小球肾病中是比较常见的类型之一，在我国慢性肾脏病患者中也占据较大比例。
当前，由于肾活检在临床中尚没有形成普及，我国IgA肾病的发病率占原发性肾小球肾炎的大约40%。
过去，普遍认为IgA肾病患者经过科学合理的治疗后能够获得较好的预后。
现已明确IgA肾病属于进展性疾病，IgA肾病患者中每十年约有20%会演变为慢性肾功能衰竭。
时至今日，IgA肾病也是我国慢性维持性血液透析患者中排名第一的原发病。
所以，对于IgA肾病患者来说，需要尽快的进行诊断和正确治疗，最大程度延缓患者肾功能减弱，降低发生尿毒症的风险。
然而目前，还有许多人并不了解IgA肾病，对于IgA肾病还存在着较多疑惑。
下面将为大家解读IgA肾病是什么？该如何治疗？1.什么是IgA肾病？IgA肾病也是一种肾小球肾病，主要指的是沉积在肾小球基底膜的物质以血清IgA免疫复合物为主。
IgA肾病常常导致肾小球源性血尿，也是引起终末期肾脏病的一个重要原因。
导致IgA肾病发生的原因多种多样，包括感染、遗传易感性等因素均有可能引发IgA肾病。
2.IgA肾病有什么症状IgA肾病通常在中青年人群中比较常见，男性的发病率也往往高于女性。
IgA肾病发病后临床症状较多，其中血尿、蛋白尿、肾功能不全以及高血压均是比较普遍的症状。
具体有以下几种，第一是肉眼可见的血尿，IgA肾病患者中大约40%至50%存在一过性或者反复发作的肉眼血尿，同时往往伴随上呼吸道感染，也就是平常所说的感冒后就会引起复发。
第二种是蛋白尿，IgA肾病患者除了常见的血尿症状外，蛋白尿也是另一种常见的症状，症状比较严重的患者会发生大量蛋白尿，或者出现肾病综合征。
慢性肾脏疾病教案
慢性肾脏疾病教案1. 课程目标通过本课程的研究，使学员了解慢性肾脏疾病的定义、病因、临床表现、诊断和治疗，提高学员对慢性肾脏疾病的认识和防治能力。
2. 教学内容2.1 慢性肾脏疾病的定义慢性肾脏疾病是指持续性的肾脏功能损害，表现为肾小球滤过率（GFR）降低或肾功能不全。
2.2 慢性肾脏疾病的病因慢性肾脏疾病的病因包括原发性肾脏病（如慢性肾小球肾炎、多囊肾）、继发性肾脏病（如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症）以及其他因素（如药物、毒素、遗传因素等）。
2.3 临床表现慢性肾脏疾病的临床表现包括：- 泌尿系统症状：如蛋白尿、血尿、水肿、高血压等。
- 全身症状：如贫血、疲劳、食欲不振、恶心、呕吐等。
- 心血管系统症状：如左心室肥厚、心力衰竭等。
2.4 诊断慢性肾脏疾病的诊断主要包括：- 病史询问：了解患者的基础疾病、药物使用史、家族史等。
- 体格检查：观察患者的水肿、高血压等临床表现。
- 实验室检查：包括血常规、尿常规、肾功能、电解质、血脂等。
- 影像学检查：如B超、CT等，了解肾脏大小、形态等。
- 肾脏活检：对于疑似原发性肾脏病的患者，可行肾脏活检以明确诊断。
2.5 治疗慢性肾脏疾病的治疗主要包括：- 控制血压：使用ACEI/ARB类药物，降低蛋白尿，延缓肾功能恶化。
- 控制血糖：对于糖尿病肾病患者，控制血糖水平，延缓肾功能恶化。
- 纠正贫血：给予促红细胞生成素（EPO）治疗，提高血红蛋白水平。
- 血脂管理：调整饮食结构，使用他汀类药物等，控制血脂水平。
- 慢性肾衰竭的治疗：包括透析和肾脏移植。
3. 教学方法采用讲授、案例分析、小组讨论等方式进行教学。
4. 教学评估通过课堂提问、小组讨论、课后作业等方式评估学员的研究效果。
5. 教学资源- 教材：慢性肾脏疾病相关书籍。
- 课件：慢性肾脏疾病的相关知识点。
- 案例：慢性肾脏疾病的临床案例。
- 网络资源：相关学术网站、论坛等。
6. 教学时间共计4个学时，其中2个学时用于讲授慢性肾脏疾病的基本概念、病因、临床表现和诊断，2个学时用于讨论慢性肾脏疾病的治疗和预防。
慢性肾炎应从少阳枢机论治
* 本课题为上海市“杏林新星”培养计划项目（ No． ZY3 － ＲCPY － 2 － 2042） ； 上海市宝山区卫生青年医学人才培养计划项目（ No． bswsyq － 2014 － A04） ； 上海市卫计委中医药科研基金青年项目（ No． 2014LQ017A）
① 上海市宝山区医院肾病科 （ 上海 201999） ③ 上海市中医药研究院中医肾病研究所 （ 上海 201203）
很多医家从祛风利咽解毒等角度治疗急慢性肾炎，使用一 些清少阳和咽喉的药物，对减少蛋白尿、血尿和改善水肿等临 床症状有显著的疗效［4 ～ 7］。何立群主任则创有“四蚕汤”，对调 节机体免疫，减少蛋白尿有良好的临床效果［8，9］，同时他在临床 常用金银花、连翘、牛蒡子、玄参、黄芩等清利咽喉，配合熟地、 杜仲、牛膝等补肾托邪，多能避免病情反复，防止慢性肾炎因外 感而进一步加重。
2 肾炎病患表现为少阳病的比例较高
临床上我们观察到慢性肾炎患者常有咽干咽痛、口苦、头 晕、纳差等症状，与少阳病非常吻合，且外感后往往有尿蛋白增
加等表现［10］，采用小柴胡汤加减治疗后疗效也较满意，往往可 有效改善肾脏炎症状态，减少蛋白尿［11］。另有文献报道，国内 及日本许多医家运用小柴胡汤加减或和解少阳法治疗本病也 取得了很好效果［12，13］。为探索慢性肾炎患者中少阳病的患病 情况及其可能相关因素。我们于 2007 年曾采用流行病学现场 调查的方法，收集了上海曙光及岳阳医院 500 例慢性肾炎患者 的人口学、中医证候学及实验室检查资料，统计发现 500 例慢 性肾炎患者少阳病患病率为 19． 8% ，患者有无近期外感均可患 病，外感后患病率更高； 其患病率与肾功能状况、病程及年龄未 见明显相关性，女性及脾肾气虚型患者更易患病； 从而证实了 少阳病在慢性肾炎患者中的十分常见［14］。
肾轻微衰竭该如何应对
肾轻微衰竭该如何应对
王钢
【期刊名称】《家庭医药：就医选药》
【年(卷),期】2011()4
【摘要】我今年65岁。
2006年查出右肾萎缩，切除。
此后几年时间，肾功能基本可以。
而近2年肾功能下降明显，肌酐指数偏高。
服医院开的阿魏酸哌嗪片，因过敏停药。
【总页数】1页(P34-34)
【关键词】肾萎缩;肾功能下降;衰竭;阿魏酸哌嗪;肌酐指数
【作者】王钢
【作者单位】南京博大肾科医院
【正文语种】中文
【中图分类】R692.04
【相关文献】
1.超声背向散射积分对肾组织轻微病变的诊断价值 [J], 谭静;唐红;杨立川
2.下丘脑室旁核氧化应激反应对心力衰竭时肾交感神经活动的影响 [J], 郭周威;宿宇坤;马英;雷敬辉;秦达念;王淑秋;康玉明
3.轻微病变样继发性肾淀粉样变性1例报告并文献复习 [J], 刘殿阁;丁弘;陈涵枝
4.糖尿病轻微肾损害如何治疗？ [J],
5.1例严重肺及下肢血管栓塞并轻微肾损害的髓过氧化物酶阳性的抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎:病例报告 [J], 廖中华;冯俊涛;唐家乐;罗丽颖;李晓照
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慢性肾病的诊断与治疗(2024版)
慢性肾病的诊断与治疗（2024版）1. 引言慢性肾病（Chronic Kidney Disease, CKD）是指持续的肾脏功能损害，已成为全球范围内严重的公共卫生问题。
根据2024年全球肾脏病流行病学调查，我国慢性肾病发病率呈逐年上升趋势，给社会及家庭带来了沉重的经济负担。
为此，提高对慢性肾病的认识，加强早期诊断、治疗及管理显得尤为重要。
本文档旨在提供关于慢性肾病的诊断与治疗的最新指南，以助于临床医生、药师及相关专业人士更好地了解和应对这一挑战。
2. 慢性肾病的诊断2.1 病史询问详细询问病史对于诊断慢性肾病至关重要，应包括：- 肾脏病史：如蛋白尿、血尿、水肿、高血压等；- 全身性疾病史：如糖尿病、高血压、 autoimmune disease 等；- 药物及毒物暴露史：如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药等；- 家族史：如家族性肾病综合征等。
2.2 体格检查体格检查时应注意：- 血压：高血压是慢性肾病的重要危险因素；- 腹部：有无肿块、触痛等；- 下肢：水肿、静脉曲张等。
2.3 实验室检查慢性肾病的实验室检查主要包括：- 尿液检查：蛋白尿、血尿、白细胞、红细胞等；- 血液检查：血肌酐、血尿素氮、电解质、贫血指标等；- 肾脏生物标志物：如肾小球滤过率(eGFR)、肾小球损伤标志物等。
2.4 影像学检查影像学检查有助于了解肾脏大小、形态及尿路情况，主要包括：- 超声检查：常规首选，可评估肾脏大小、结构及血流情况；- 计算机断层扫描（CT）：对肾结石、肾肿瘤等具有较高诊断价值；- 核磁共振成像（MRI）：对肾脏结构及功能具有较高分辨率。
3. 慢性肾病的治疗3.1 药物治疗慢性肾病的药物治疗主要包括：- 降压药物：ACEI、ARB、钙通道阻滞剂等；- 降脂药物：他汀类、贝特类等；- 贫血治疗药物：重组人促红细胞生成素、铁剂等；- 骨代谢调节药物：钙剂、维生素D及其衍生物等；- 肾脏保护药物：ACEI、ARB、碳酸氢钠等。
老年肾与老年肾病ppt课件
多量的水，对水的保存能力差，容易与出现脱水 排除其他老年病合并的可能因素
病例
男、60岁， 1998年1月，外院检查发现： Scr 1.7mg/dl（150umol/dl），BUN值不详 尿常规检查多次，尿蛋白及RAC均阴性 B超： 右肾：9.1×4.3×4.2㎝³ 左肾：10.2×4.5×4.5㎝³，双肾弥漫性变无浮肿、无高血压、
基化终末化产物的积聚，胰岛素抵抗，牙周 的疾病，关节炎和其他老年常见的慢性疾病 肾间质可见非特异的炎症改变，如单核细胞 的灶性浸润等 衰老过程能构成炎症性的指标水平增加，如 肿瘤坏死因子，C-反应蛋白，IL-6，纤溶酶原 激活物抑制剂1，这些都是老年具有炎症性过
关于抑制炎症
是否应用一些对炎症有抑制作用的药物能有益于改 善肾功能，有探讨价值
合并其它病太多见
如心肾综合征、肾心综合征、心脑 肾综合征等
临床大夫往往只抓一头，或漏诊、 误诊或过分处理，或将所有问题都 推在肾脏问题
造成病人的损失
老年肾的基础 细胞老化的基础 生理基础 组织基础
“某年龄段肾功能的正常水平”
不明确 老年肾功能的评估，不能仅以GFR 影响Scr因素，在老年人很多 需结合多方面来评估，如肾小管功能，肾脏形态学
1999年复查B超肾脏，所见同前 肾血流图：双肾血流灌注与排泄功能差，GFR；右
肾.87ml/min，左肾9.6ml/min。（GFR=17.5ml/min） 2011年10月，保持Scr 5.6mg/dl（499umol/L），患者
保持劳动力
预后
99-11-24，BUN 53mg/dl，Scr 4.4mg/dl 2011年10月，保持Scr 5.6mg/dl（499umol/L） 患者保持劳动力
第二讲 老年微小病变性肾病-王思扬
第二节微小病变性肾病一、概述微小病变性肾病（minimal change disease，MCD）是临床表现为肾病综合征，光镜下肾小球结构基本正常，电镜下以足细胞足突广泛消失为主的一类肾小球疾病，因肾小管上皮细胞内可有脂质沉积，也称类脂性肾病（Lipoid nephrosis）。
好发于儿童，占80%左右。
成人微小病变性的肾病综合征发病率约为20%。
老年人所占比重略有上升，60岁后发病率又呈一小高峰。
国外资料显示老年肾病综合征中主要类型为膜性肾病（25%~54%）和微小病变性肾病（15%~20%），目前国内有资料统计为膜性肾病占老年肾病综合征的46.2%，其次则为微小病变性肾病16.2%。
二、病理肉眼可见肾脏肿胀，颜色苍白。
光镜下肾小球无明显改变，可仅有轻度的系膜增生。
由于近曲小管对脂蛋白的重吸收，近曲小管上皮细胞可有脂肪变性。
肾间质无明显异常，全身水肿较严重时可出现肾间质水肿。
免疫荧光阴性，偶见IgM及补体C3在系膜区呈微弱阳性。
肾小球内一般无电子致密物沉积，有弥漫性脏层上皮细胞足突消失，胞体肿胀，胞质内可有空泡形成，细胞表面微绒毛增多。
经肾上腺皮质激素治疗，足细胞的改变可恢复正常。
三、病因微小病变性肾病根据病因不同，可以分为原发性、家族遗传性和继发性三类。
其中继发性微小病变性肾病多与药物、感染、肿瘤、过敏等有关。
老年患者应更加注意继发性因素，如各系统肿瘤（胃肠道肿瘤、淋巴瘤、肺癌）、慢性感染、药物史（NSAIDs、干扰素、利福平）。
NSAIDs通过抑制COX来抑制花生四烯酸转变为PG和血栓素，COX-2在人体肾脏表达并对肾脏发育及肾小球正常功能起保护作用，对于COX的抑制使对肾脏有保护作用的PG减少。
由于NSAIDs具有抗炎、抗风湿、解热镇痛等作用，在老年人中特别是类风湿关节炎、骨性关节炎患者中使用较广泛，对于各种发热及疼痛的缓解应用也较普遍，因此增大了继发性肾病综合征的几率，成为老年继发性MCD的主要原因。
王小琴“气、血、水并治”学术思想在特发性膜性肾病中的应用
王小琴“气、血、水并治”学术思想在特发性膜性肾病中的应
用
王长江;邹新蓉;程虹;王小琴
【期刊名称】《中国中西医结合肾病杂志》
【年(卷),期】2024(25)1
【摘要】王小琴是国家中医药管理局中医肾病重点学科、湖北省中医院(湖北中医药大学附属医院)肾病科学科带头人,医学博士,二级教授,主任医师,博士生导师,全国首批优秀中医临床人才,第七批全国老中医学术继承人指导老师,湖北省第二届医学领军人才。
老师悬壶三十余载,学理溯源岐黄仲景,衷中参西相得益彰,立论中正平和严谨,擅以经方治疗肾病。
笔者有幸师从老师,撷取老师学术之精华,希冀与同行有所裨益。
【总页数】3页(P63-65)
【作者】王长江;邹新蓉;程虹;王小琴
【作者单位】湖北省中医院肾病科;湖北中医药大学附属医院肾病科;湖北省中医药研究院肾病研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R24
【相关文献】
1.龚廷贤治气治血论治中风学术思想浅析
2.从气、血、水论治特发性膜性肾病的临床观察
3.基于“培土制水”理论辨治特发性膜性肾病疗效观察
4.王小琴教授辨治特发性膜性肾病经验浅析
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211188105_远方应用“健脾益肾，活络泄浊”法治疗慢性肾脏病3～4期学术思想总结
名医传承中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,M a r .2023,V o l .31N o .5易被叫醒,有自主排尿意识,治疗同前,嘱家长继续配合积极治疗㊂良医不废外治,秦艳虹教授认为临床治疗小儿遗尿应当内外兼治,综合治疗,配合艾灸疗法㊁行为疗法及预防调护可起到较好的疗效㊂参考文献[1]杨霁云.小儿夜间遗尿症发病机制及诊治进展[J ].实用儿科临床杂志,2005,20(5):385-387.[2]邹贤,曾海生.338例小儿遗尿症相关因素分析[J ].现代诊断与治疗,2018,29(15):2454-2456.[3]黄帝内经素问[M ].田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005:45.[4]巢元方.诸病源候论[M ].黄作阵,点校.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997.[5]姜薪,谢静.谢静从脾肾论治小儿遗尿症经验[J ].湖南中医杂志,2019,35(11):42-43.[6]S I N HA R ,R A U T S .M a n a g e m e n to fn o c t u r n a le n u r e s i s -m y t h s a n d f a c t s [J ].W o r l d JN e p h r o l ,2016,5(4):328.[7]O H T O M OY .P a t h o p h y s i o l o g y a n d t r e a t m e n t o f e n u r e s i s :F o c u s o n s l e e p [J ].W o r l d JN e p h r o l ,2018,60(11):997-997.[8]中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组和泌尿外科学组.儿童遗尿症诊断和治疗中国专家共识[J ].中华医学杂志,2019,99(21):1615-1620.[9]王仲易,杜可,李晨,等.中医儿科临床诊疗指南㊃小儿遗尿症(修订)[J ].中医儿科杂志,2018,14(1):4-8.[10]吴少波,龚雪,杨菲,等.缩泉丸补肾缩尿的分子机制探讨[J ].云南中医中药杂志,2016,37(9):91-93.[11]黄玲,王艳宁,吴曙粤.中药麻黄药理作用研究进展[J 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)是指由各种原因引起的肾脏结构和功能障碍,且肾脏损害病史ȡ3个月㊂目前,临床上将C K D 分为1~5期,其中C K D1~2期患者的临床表现较为隐匿或多为原发病症状;从C K D3期开始,患者逐渐出现慢性肾功能衰竭症状,随着肾功能减退,出现体内代谢产物蓄积㊁酸碱失衡及离子代谢紊乱㊂C KD 归属中医慢性肾衰 范畴,中医在改善C K D 患者临床症状和生活质量方面有一定优势[1]㊂远方教授为辽宁中医药大学附属医院肾内科主任,第73中国民间疗法2023年3月第31卷第5期名医传承中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,M a r.2023,V o l.31N o.54批全国老中医药专家学术继承人,第5届辽宁省名中医,致力于C K D治疗30余年㊂远方教授根据现行C K D分期标准,将C K D1~2期作为慢性肾衰早期, C K D3期作为慢性肾衰中期,C K D4~5期作为慢性肾衰晚期㊂远方教授指出,C K D为本虚标实之病,以脾肾亏虚为本,临床上C K D3~4期患者占C K D非透析患者中的多数,C K D3~4期是延缓患者进入透析阶段的关键时期,常用肾衰方以健脾益肾㊁活络泄浊,并随症加减用药,每获良效㊂笔者有幸跟随远方教授出诊学习,现将远方教授应用 健脾益肾,活络泄浊 法治疗C K D3~4期的学术思想总结如下㊂1C K D的病因病机远方教授认为C K D为本虚标实之病,以脾肾亏虚为本㊂‘冯氏锦囊秘录“云: 肾气虚者,脾气必弱;脾气弱者,肾气必虚㊂ 肾主藏精,封藏固摄,为先天之本;脾主运化,化生气血,为后天之本,脾㊁肾相互资生㊂各脏腑皆禀受先天之气,又赖后天气血滋养㊂患者肾脏亏损则不能固摄气血津液,脾脏亏虚则气血生化乏源,运化不足,随着病情发展,进而迁延于他脏,产生痰饮㊁瘀血㊁湿热㊁浊毒等病理产物;本病中晚期多出现乏力㊁腰酸㊁尿中泡沫多㊁夜尿频㊁食欲不振等多系统损伤表现,故临床治疗应抓住主要病机,分清虚实,固本祛标,调和脏腑㊂C K D的病位主要在肾㊁脾,与先㊁后天关系密切㊂一则C K D患者多见水肿㊁蛋白尿等症状,关于水肿,‘素问㊃至真要大论“中有 诸湿肿满,皆属于脾 之说;关于蛋白尿,C K D迁延日久多致脾虚,‘杂病源流犀烛“云 试观江湖河海,唯有不载于土上 亦可知肾之蛰藏,必籍土封之力 ㊂二则C K D多病程迁延,患者常见恶心㊁食欲不佳等症状,大便或干或溏,盖因脾失运化,精微不得输布,清浊不分㊂此外,C K D易引起肾性贫血,肾脏亏虚日久,迁及脾脏,脾脏亏虚,脾伤则气血精微不得运化,导致肾髓失充,久则髓竭血枯㊂C K D易使氮质等代谢产物潴留㊁酸碱失衡及离子代谢紊乱,出现口气秽浊㊁水肿㊁面色暗淡㊁恶心㊁肤痒等表现,此因湿浊毒蕴三焦,影响脾的运化及肾的气化功能㊂‘临证指南医案“言: 大凡经主气,络主血,久病成瘀㊂ 本病易迁延日久,致使肾络瘀阻,导致肾小球硬化和肾脏纤维化,形成肾络癥瘕[2]㊂2常用治法2.1调理脾脏 C K D为本虚标实之病,临证时攻补两难㊂远方教授认为治疗C K D应抓住健运脾脏的治疗方法,以达标本兼顾之功㊂若患者症见面黄乏力㊁纳差㊁大便溏㊁舌苔白腻㊁脉滑等脾虚湿邪困阻证候表现,可用参苓白术散合七味白术散加减治疗㊂远方教授常根据 风可胜湿 理论,加入防风㊁羌活等风药以助湿邪消散㊂湿浊化热者,症见脘痞剧吐㊁泛恶㊁口气秽臭㊁苔黄腻,常用黄连温胆汤以清热燥湿,宣通中焦气机升降,其中黄连清化湿热,兼能止呕㊂胁肋胀满,易怒,呕吐者,可与小柴胡汤和解之法㊂若患者血红蛋白减少,乏力,易倦,头晕,亦用六君子汤加当归㊁白芍,健脾补气㊁补肾㊂脾脏失于运化,易形成水肿,小便不利,多以五皮饮合防己黄芪汤加减㊂若水肿证属脾肾阳虚,多以真武汤㊁实脾饮以对证施治㊂‘金匮要略“中有 水病及血 之说,前贤也有 血水同源 之论,久病易致瘀,此既为病水之因,也为病水之果,故远方教授常用当归芍药散加益母草㊁泽兰以血水同治㊂2.2固护肾气 C K D迁延不愈易损伤肾脏功能,导致肾衰㊂远方教授认为治疗C K D应注意固护肾气,避免肾气损伤,故以六味地黄丸为基础方㊂肾脏藏元阴,寓元阳,肾虚则气化蒸腾作用减弱,致精气下泄,出于小便而成蛋白尿㊂远方教授在肾衰方中运用黄芪㊁山药㊁菟丝子以固摄精微㊂黄芪善补五脏之气,是补益脾肾之要药,‘本草备要“言菟丝子 强阴益精,温而不燥,不助相火 ,‘本草经读“言山药 能补肾而填精,精足则阴强 ㊂C K D患者蛋白尿常久治不愈,远方教授认为此为患者久病,风邪隐伏于亏虚的肾络,亦用蝉蜕㊁青风藤㊁僵蚕以搜风通络㊂肾病日久易阴阳两虚,以肾阴虚为主者,以六味地黄丸加女贞子㊁旱莲草以滋肾阴;以肾阳虚为主者,以六味地黄丸加巴戟天㊁淫羊藿,以温肾阳㊂腰痛者,加杜仲㊁续断以补肾壮腰;夜尿频多者,加金樱子㊁芡实以补肾固涩㊂2.3活络化瘀络脉遍布全身,从大到小分成无数细支,将气血输送到人体各脏腑,与现代医学的小血管㊁微血管类似[3]㊂肾中络脉受内外之邪侵袭,使血液在肾脏中周转不畅㊂C K D患者病情缠绵难愈,久病入络,导致肾中络脉瘀阻,肾主藏精㊁主水㊁主气化等功能失常㊂活血通络类药物能改善肾脏血供,延缓肾脏纤维化进展㊂鬼箭羽是肾衰方中的常用药物,专攻血分,83中国民间疗法2023年3月第31卷第5期名医传承中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,M a r .2023,V o l .31N o .5破瘀血㊁散癥结㊂现代药理学研究表明,鬼箭羽可保护肾小管,减少细胞外基质沉积,防止肾小球硬化[4]㊂远方教授临证时善用藤类药物以通经活络,常用药物包括鸡血藤㊁青风藤㊁忍冬藤,‘本草汇言“云 凡藤蔓之属,皆可以通经入络㊂ 此外,远方教授常用僵蚕㊁水蛭㊁地龙等虫类药物,可以搜剔络中邪气,其功效非草木药物所及也㊂在临床中,远方教授亦用丹参以化瘀而不伤正,莪术以破血祛瘀,红景天以温阳通瘀,认为应将活血化瘀药物贯彻于C K D 治疗始终,且宜早用,不应等待患者出现血瘀症状后再用㊂2.4 泄浊排毒 C K D 患者脾肾亏虚,水液运化失常,日久化热或与热毒搏结,导致湿浊毒邪不从下窍而出,凌逆上冲,多见面色萎黄暗滞,口气秽臭,纳呆呕恶,嗜睡神昏,小便不利等症㊂远方教授常用泄浊排毒之法,包括通腑排浊㊁芳香祛浊㊁解毒泄浊㊁降脂化浊等法㊂(1)通腑排浊 远方教授常用生大黄或酒大黄以通腑泄浊,兼能活血化瘀㊁泄血分热毒,以患者每日排便2~3次为宜㊂大黄有 将军 之称,因其荡涤肠胃,峻下力猛,生大黄适用于脾胃功能强实之人,若患者正气亏损,脾胃功能较差,适用酒大黄㊂现代药理学研究表明,大黄可改善肠道屏障,减少肠道源性尿毒症毒素的产生和吸收,进而延缓肾间质纤维化与肾小管萎缩[5]㊂根据‘黄帝内经“中 六腑以通为用 理论,湿浊毒邪可从肠道排除㊂远方教授善用富含油脂的仁类药物以缓下大便,‘医林纂要“曰 凡用子用仁,皆有润意 ,其中火麻仁㊁柏子仁可补虚润肠,瓜蒌仁㊁苦杏仁㊁郁李仁可缓下润肠㊂(2)芳香祛浊 脾喜燥而恶湿,湿气重而脾困,故远方教授常用芳香类药物祛湿浊,常用药物包括藿香㊁佩兰㊁砂仁㊂‘神农本草经百种录“云: 香者气之正,正气盛,则自能除邪辟秽也㊂ 芳香类药物可辟秽化浊,使脾恢复运化功能而运化水湿㊂‘本草正言“云藿香 芳香能助中州清气,胜湿辟秽 ,佩兰善治脾经湿热,藿香和佩兰为临床常用对药,砂仁为醒脾调胃的要药,三药合用可健运脾胃㊁芳香祛浊,以增泄浊排毒之功㊂(3)解毒泄浊 远方教授常用六月雪㊁土茯苓以解毒泄浊㊂湿浊毒邪是C K D 的主要病理产物,土茯苓功擅解毒除湿㊁通利关节㊂‘本草正义“云: 土茯苓 祛风湿,利关节,治拘挛骨痛㊁周身风湿恶疮㊂ ‘本草纲目“言土茯苓可 健脾胃 ,故有标本兼顾之效㊂现代药理学研究表明,土茯苓可改善肾性高血压大鼠的血液黏度,延缓血管内皮损伤[6]㊂六月雪味淡㊁微辛,性凉,功擅活血化瘀㊁清热解毒㊁利湿泄浊㊂远方教授临床上六月雪常用10~20g,内可活血化瘀,外可利湿泄浊,导湿浊毒邪从小便而去㊂现代药理学研究表明,六月雪可改善肾小球基底膜损伤,增加肾脏血流量,降低血尿素氮㊁肌酐水平[7]㊂(4)降脂化浊 C K D 患者常合并血脂异常,临床研究表明,C K D 患者中血脂异常者占40%[8]㊂C K D患者脾脏亏虚,水谷不得运化,升清降浊失常,久成 脂 膏 ㊂远方教授常在肾衰方基础上加用红曲㊁荷叶㊁山楂以治疗血脂异常㊂现代药理学研究表明,红曲中的莫奈可林类化合物是其主要的降脂成分[9]㊂荷叶具有清暑化湿㊁升发清阳的功效㊂潘秋等[10]基于网络药理学方法,发现荷叶的核心成分为槲皮素和山柰酚,其可作用于中枢及外周神经元受体,协调兴奋性-抑制性平衡障碍,从而实现调脂的作用㊂山楂有化浊降脂的功效,总黄酮为其主要降脂成分[11]㊂远方教授在临床中常将红曲㊁荷叶㊁山楂合用以控制患者血脂,疗效甚好㊂3 肾衰方肾衰方由六味地黄丸加减而成,组成包括佩兰㊁牡丹皮㊁神曲㊁姜半夏㊁砂仁㊁党参㊁白术㊁黄芪㊁菟丝子㊁山茱萸㊁山药㊁藿香㊁酒大黄㊁丹参㊁车前子㊁薏苡仁㊁鬼箭羽㊁水蛭,可根据症状进行加减㊂党参㊁白术㊁黄芪㊁山药㊁菟丝子㊁山茱萸补脾益肾,藿香㊁佩兰㊁砂仁芳香化浊,丹参㊁鬼箭羽㊁水蛭活肾通络,车前子㊁薏苡仁㊁神曲清化湿浊,酒大黄通腑排浊㊂远方教授指出,当患者合并高钾血症时应谨慎用药,遣方用药时尽量避免使用茯苓㊁山药㊁牛膝㊁泽泻㊁狗脊等易致高血钾的中药[12]㊂4 验案举隅患者,男,50岁,2021年6月14日初诊㊂主诉:周身乏力4年,加重两周㊂患者4年前行肾穿刺活检,诊断为 I g A 肾病 ,近4年血肌酐缓慢增长,有高血压病病史,近两周加重,于辽宁中医药大学附属医院门诊就诊,时症见:周身乏力,腰膝酸软,小便频数,尿中有泡沫,大便稀溏,纳可,寐可,舌质暗红边有齿痕,苔厚腻,脉滑㊂查尿蛋白(++),血肌酐285μm o l /L ,尿素11.9mm o l /L ,尿酸505μm o l /L ,肾小球滤过率21.36m L /m i n ㊂西医诊断:C K D4期,I gA 肾病,高血压病㊂中医诊断:慢性肾衰,证属脾肾亏虚㊁湿浊内蕴㊁93中国民间疗法2023年3月第31卷第5期名医传承中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,M a r.2023,V o l.31N o.5瘀血阻滞㊂治法:健脾益肾,活络化湿,泄浊排毒㊂处方:肾衰方加减㊂方药:丹参10g,太子参20g,黄芪20g,麸炒白术20g,醋莪术10g,天麻10g,大黄5g (后下),姜半夏10g,菟丝子15g,蜜金樱子肉15g,山萸肉15g,陈皮10g,广藿香10g,泽兰15g,佩兰10g,夏枯草20g,青风藤10g,炒神曲15g,砂仁6g (后下)㊂14剂,每日1剂,水煎煮,分两次服用㊂2021年7月16日二诊:患者自诉服药后症状有所好转,下肢乏力,纳差,大便每日1次,夜尿2~3次,舌质淡,边有齿痕,脉滑,查血肌酐225μm o l/L㊂守前方,加土茯苓30g㊂14剂,每日1剂,煎服法同前㊂2021年8月2日三诊:患者自觉腰痛,大便不成形,舌质暗,稍有齿痕,脉滑㊂守二诊方,大黄改酒大黄,加水蛭3g㊁杜仲15g㊁鸡血藤1袋㊂7剂,每日1剂,煎服法同前㊂2021年8月13日四诊:患者自述腰痛减轻,查血肌酐215μm o l/L,肾小球滤过率30.03m L/m i n,守三诊方不变㊂14剂,每日1剂,煎服法同前㊂2021年9月10日五诊:患者病情平稳,自诉喉咙不适,查血肌酐162μm o l/L,肾小球滤过率40.29m L/m i n㊂守四诊方,加牛蒡子10g㊂21剂,每日1剂,每日1剂,煎服法同前㊂2021年10月29日六诊:患者自诉大便臭秽成形,每日1次㊂守五诊方,酒大黄加至10g㊂自后患者病情平稳,每两周于门诊调药㊂2021年12月17日查血肌酐126μm o l/L,肾小球滤过率57.03m L/m i n㊂继续门诊治疗,观察病情㊂按语:本案患者有I g A肾病史,未规律接受治疗,已发展至C K D4期㊂远方教授认为本案患者久病脾肾亏虚,迁延日久致湿浊毒蕴,肾络受阻,症状百出,当以健脾益肾㊁活络泄浊为主要治法,方药予肾衰方加减治疗㊂二诊时患者血肌酐水平下降,且舌质较初诊淡,此为湿浊之象减轻,故加用土茯苓以增解毒泄浊之力㊂三诊时患者出现腰痛,舌质偏暗,故加用水蛭㊁鸡血藤以活通肾络,加用杜仲以补肾强腰,且患者大便不成形,脾胃功能欠佳,故改用酒大黄㊂六诊时患者脾气渐复,大便成形,故增加酒大黄用量以增通腑排浊之功㊂本案中,远方教授始终致力于泄浊排毒以治其标,固护脾肾以治其本,并根据患者脾胃功能恢复程度,适时调整泄浊力度,故收效甚佳㊂5小结C K D1~2期症状不明显或仅表现为原发病症状,随着病情进展,患者身体功能逐渐下降,到C KD 3~4期时,已出现诸多并发症,易在C K D3b期发生首次住院事件㊂远方教授认为应把握住C K D3~4期的治疗,防止疾病进入肾病终末期㊂临床研究显示,采用健脾益肾㊁活络泄浊法治疗C K D3~4期,可取得显著疗效,能有效阻断和延缓患者的病情进展[13]㊂因此,在临床治疗中应把握C K D患者脾肾亏虚的基本病机,将清除湿浊毒蕴贯彻治疗始终,标本兼顾,攻补兼施㊂参考文献[1]饶向荣.慢性肾脏病3~4期中西医结合防治挑战及对策[J].中国中西医结合杂志,2021,41(4):430-432.[2]桓娜,于俊生.从肾络癥瘕学说论治慢性肾衰竭[J].黑龙江中医药,2017,46(2):76-77.[3]王筝,武宁,何珍,等.慢性肾脏病 肾络瘀阻 理论探讨及机制研究[J].世界科学技术:中医药现代化,2021,23(2): 566-570.[4]孙响波,于妮娜.鬼箭羽治疗肾脏疾病作用机制研究[J].中医学报,2016,31(7):1030-1032.[5]汪天宇,骆阳阳,鲁科达.大黄素在慢性肾脏病中的作用机制[J].浙江实用医学,2017,22(2):154-157.[6]王德军,张利棕,方明笋,等.土茯苓对肾性高血压大鼠血压的调节作用和机制[J].中国比较医学杂志,2011,21 (12):46-50.[7]孙响波,于妮娜.六月雪治疗肾脏疾病探源[J].中医药导报,2013,19(10):127-128.[8]梁旭栋,何强.血脂异常与慢性肾脏病的关系研究进展[J].浙江医学,2021,43(17):1918-1921.[9]蒋沅岐,董玉洁,周福军,等.红曲的化学成分㊁药理作用及临床应用研究进展[J].中草药,2021,52(23):7379-7388.[10]潘秋,张志清,田聪阳,等.基于网络药理学分析荷叶调脂的有效成分及药理作用[J].中华中医药杂志,2021, 36(6):3195-3200.[11]张祺嘉钰,赵佩媛,孙静,等.山楂的化学成分及药理作用研究进展[J].西北药学杂志,2021,36(3):521-523. 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KDIGO指南解读_成人微小病变肾病和特发性局灶节段性肾小球硬化治疗
KDIGO指南解读_成人微小病变肾病和特发性局灶节段性肾小球硬化治疗引言：肾小球疾病是导致肾脏功能异常的主要原因之一。
其中微小病变肾病（Minimal Change Disease， MCD）和局灶节段性肾小球硬化（Focal Segmental Glomerulosclerosis， FSGS）是成人肾病的两种常见类型。
针对这两种疾病，国际肾脏病学工作组（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）提出了相应的治疗指南，以帮助临床医生更好地管理患者病情。
本文将重点解读KDIGO指南对成人微小病变肾病和特发性局灶节段性肾小球硬化治疗的建议和相关依据。
一、微小病变肾病的治疗微小病变肾病是一种常见的原发性肾小球疾病，多见于儿童和青少年，但也可发生于成年人。
该病的特征是光镜下肾小球无明显异常，但电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合。
目前，关于成人微小病变肾病的治疗，主要有以下几个方面的指导：1. 膳食调控：患者应按照饮食指导，减少盐分和胆固醇的摄入。
适当限制蛋白质摄入，但不能导致营养不良。
2. 糖皮质激素治疗：对于成人微小病变肾病，糖皮质激素是常用的治疗方法之一。
一般建议开始时使用口服泼尼松龙，每日1 mg/kg，剂量一般不超过80 mg，并逐渐减量至最小维持剂量。
3. 选择性免疫抑制剂治疗：对于糖皮质激素难以控制的患者，KDIGO指南建议可以考虑使用选择性免疫抑制剂。
如环磷酰胺、环孢素A等。
4. ACEI或ARB类药物：ACEI或ARB类药物可用于患者伴有高血压或蛋白尿的情况，可通过降低肾小球通透性改善病情。
5. 其他治疗方法：根据患者具体情况，还可以考虑使用其他治疗方法，如阿利沙坦钾、环磷酰胺等。
二、特发性局灶节段性肾小球硬化的治疗特发性局灶节段性肾小球硬化是一种常见且复杂的肾小球疾病，其治疗较为困难。
KDIGO指南提出了以下治疗建议：1. 免疫抑制治疗：糖皮质激素加免疫抑制剂是特发性局灶节段性肾小球硬化的常用治疗方案。
肾小球轻微病变和微小病变性肾小球病的病理诊断体会
肾小球轻微病变和微小病变性肾小球病的病理诊断体会金晓明;鲍孟江
【期刊名称】《诊断病理学杂志》
【年(卷),期】2001(8)2
【总页数】2页(P105-105)
【关键词】肾小球轻微病变;微小病变性肾小球病;GML;病理诊断;MCG
【作者】金晓明;鲍孟江
【作者单位】哈尔滨医科大学病理教研室;哈尔滨医科大学第二附属医院肾内科【正文语种】中文
【中图分类】R692.6
【相关文献】
1.病变轻微的肾小球疾病的超微病理诊断 [J], 邹万忠;耿琳
2.148例肾小球轻微病变患者的临床和电镜病理探讨 [J], 李融融;李航;文煜冰;黄庆元;段琳;李艳
3.如何看待"肾小球轻微病变"的病理诊断问题 [J], 张志刚;郭慕依;杨海春;傅辰生;尚明花
4.激素抵抗型微小病变病发展为局灶节段性肾小球硬化症6例临床病理分析 [J], 王慧;姚梅宏;王明月;曾德华;李敏;曾玲;郑智勇
5.如何看待"肾小球轻微病变"的病理诊断问题 [J], 杨俐
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微小病变型肾病的发病机制研究进展
微小病变型肾病的发病机制研究进展
王志敏
【期刊名称】《国外医学：儿科学分册》
【年(卷),期】1995(022)006
【摘要】微小病变型肾病综合征的临床突出表现是大量蛋白尿，此与肾小球基底膜固有阴电荷丢失，对白蛋白的通透性增加有关，目前已证实数种体液因子具有血管通透活性，并在ＭＣＮＳ时有异常改变、可能参与了蛋白尿的发生，本文对上述因子作一个介绍。
并对生物膜电荷改变、神经内分泌异常在ＭＣＮＳ发病中的可能作用作了简单评述。
【总页数】3页(P304-306)
【作者】王志敏
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R692.02
【相关文献】
1.小儿激素耐药型肾病综合征的发病机制及临床诊治研究进展 [J], 黄琴;何庆南;
2.小儿微小病变肾病综合征免疫发病机制研究进展 [J], 贾立山;李晓忠
3.呼吸道病毒诱发的微小病变型肾病综合征发病机制的研究进展 [J], 黄循斌;何敏华;姚泽忠
4.小儿激素耐药型肾病综合征的发病机制及临床诊治研究进展 [J], 黄琴;何庆南
5.微小病变型肾病综合征发病机制的免疫研究进展 [J], 孙良忠;陈述枚
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41例老年人肾病病理与临床分析
41例老年人肾病病理与临床分析
张伟明;钱家麒
【期刊名称】《上海第二医科大学学报》
【年(卷),期】1996(016)005
【摘要】分析４１例老年人肾病肾活检的病理与临床特征。
结果显示４１例中３８例为肾小球疾病。
老年人肾小球疾病的病理分布：原发性者以局灶节段性硬化最多见；继发性者以糖尿病肾病和肾淀粉样变最常见。
肾病综合征是老年肾小球疾病的常见临床表现，其病理分布：原发性者以膜性肾病最多见；继发性者以肾淀粉样变和糖尿病肾病为主。
此外，结合肾病理改变对老年人肾病临床特征作了分析。
【总页数】3页(P343-345)
【作者】张伟明;钱家麒
【作者单位】上海第二医科大学附属仁济医院肾脏科;上海第二医科大学附属仁济医院肾脏科
【正文语种】中文
【中图分类】R692.02
【相关文献】
1.老年人原发性IgA肾病临床病理及预后分析 [J], 刘林林;王娟;朱林波;郑建楠;姚丽;王力宁
2.老年人原发性肾病综合征临床病理探讨 [J], 张铿
3.老年人终末期肾病血液透析临床分析 [J], 荀康
4.老年人终末期肾病血液透析的临床分析 [J], 沈宁阳
5.老年人终末期肾病血液透析的临床分析 [J], 李蕾
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老年尿酸性肾病的治疗
老年尿酸性肾病的治疗
董莺
【期刊名称】《心理医生（下半月版）》
【年(卷),期】2012(000)008
【摘要】随着我国的社会经济不断发展，人民生活水平在不断的提高，老年尿酸性肾病的发病率在不断的升高。
现代医学研究认为长期的高血尿酸对人体组织器官的不断刺激是导致老年尿酸性肾病的主要病理学基础，当前关于老年尿酸性肾病治疗的研究也有一定的报道，本文将对其进行分析和阐述。
【总页数】1页(P402-402)
【作者】董莺
【作者单位】湖北襄阳市护士学校 441052
【正文语种】中文
【中图分类】R277.5
【相关文献】
1.老年尿酸性肾病的诊断与治疗
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慢性肾炎如何辨治
慢性肾炎如何辨治
冯世纶
【期刊名称】《中国医药学报》
【年(卷),期】2004(19)6
【总页数】2页(P357-358)
【关键词】慢性肾炎;辨证论治;中医药疗法;柴胡桂枝干姜汤;当归芍药散
【作者】冯世纶
【作者单位】中日友好医院
【正文语种】中文
【中图分类】R277.523
【相关文献】
1.慢性肾炎临证辨治撷要 [J], 邹燕勤;易岚
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第二节微小病变性肾病一、概述微小病变性肾病（minimal change disease，MCD）是临床表现为肾病综合征，光镜下肾小球结构基本正常，电镜下以足细胞足突广泛消失为主的一类肾小球疾病，因肾小管上皮细胞内可有脂质沉积，也称类脂性肾病（Lipoid nephrosis）。
好发于儿童，占80%左右。
成人微小病变性的肾病综合征发病率约为20%。
老年人所占比重略有上升，60岁后发病率又呈一小高峰。
国外资料显示老年肾病综合征中主要类型为膜性肾病（25%~54%）和微小病变性肾病（15%~20%），目前国内有资料统计为膜性肾病占老年肾病综合征的46.2%，其次则为微小病变性肾病16.2%。
二、病理肉眼可见肾脏肿胀，颜色苍白。
光镜下肾小球无明显改变，可仅有轻度的系膜增生。
由于近曲小管对脂蛋白的重吸收，近曲小管上皮细胞可有脂肪变性。
肾间质无明显异常，全身水肿较严重时可出现肾间质水肿。
免疫荧光阴性，偶见IgM及补体C3在系膜区呈微弱阳性。
肾小球内一般无电子致密物沉积，有弥漫性脏层上皮细胞足突消失，胞体肿胀，胞质内可有空泡形成，细胞表面微绒毛增多。
经肾上腺皮质激素治疗，足细胞的改变可恢复正常。
三、病因微小病变性肾病根据病因不同，可以分为原发性、家族遗传性和继发性三类。
其中继发性微小病变性肾病多与药物、感染、肿瘤、过敏等有关。
老年患者应更加注意继发性因素，如各系统肿瘤（胃肠道肿瘤、淋巴瘤、肺癌）、慢性感染、药物史（NSAIDs、干扰素、利福平）。
NSAIDs通过抑制COX来抑制花生四烯酸转变为PG和血栓素，COX-2在人体肾脏表达并对肾脏发育及肾小球正常功能起保护作用，对于COX的抑制使对肾脏有保护作用的PG减少。
由于NSAIDs具有抗炎、抗风湿、解热镇痛等作用，在老年人中特别是类风湿关节炎、骨性关节炎患者中使用较广泛，对于各种发热及疼痛的缓解应用也较普遍，因此增大了继发性肾病综合征的几率，成为老年继发性MCD的主要原因。
四、发病机制目前对本病的发生机制和病变的具体形成过程尚不明确，可能的环节包括：①T细胞免疫反应异常、免疫球蛋白产生异常以及免疫反应过程中产生某些致病因子可导致患病；②全身致病因素及部分患者血液中IL-2升高导致肾小球基膜负电荷减少，电荷屏障功能降低，足突融合，形成蛋白尿。
广泛足突消失融合可能参与形成蛋白尿，但目前关系仍不明确。
五、临床表现主要表现为肾病综合征（尿蛋白>3.5g/d，血浆白蛋白低于30g/L，水肿，高脂血症）。
水肿较明显，是早期表现。
蛋白尿主要为选择性，也可出现非选择性蛋白尿。
血尿不突出，有明显血尿者应注意肾静脉血栓或其他导致血尿的疾病。
老年MCD患者高血压较其他年龄段多见，这可能与年龄本身因素有关。
大多数患者肾功能正常，但少数年龄较大者可由于有效血容量不足或其他不明原因出现急性肾衰竭，此类患者多同时伴有尿蛋白量大，严重低蛋白血症，严重肾间质水肿可引起特发性急性肾衰竭。
大多数患者肾功能可恢复但所需时间较长。
其他MCD并发症包括感染、电解质紊乱、血栓栓塞、营养不良和内分泌功能紊乱。
老年人由于抵抗力降低且激素及细胞毒类药物的应用增加了感染几率。
由于高脂血症及某些蛋白丢失等原因使患者易发生栓塞或血栓，年龄也是血性并发症的危险因素之一。
六、诊断及鉴别诊断本病好发于儿童且激素疗效较好，因此可不通过肾活检，直接通过肾病综合征及足量激素治疗缓解作出诊断。
但老年患者因肾脏衰老及其他系统疾病原因可能使肾病综合征表现不突出，存在非单纯性的肾病综合征及激素依赖或激素抵抗，故在治疗前应考虑到多种继发因素，详细询问病史并进行肾活检，同时结合临床资料以明确诊断。
传统观念认为肾活检导致老年患者出血或其他并发症，但近期发现老年患者肾活检成功率较高，并发症出现率低且往往并不严重，考虑到老年人治疗时出现副作用风险较大，故有必要进行肾活检指导治疗。
通过肾活检明确微小病变性肾病的诊断从而使患者及时应用激素治疗。
注意与以下疾病进行鉴别:1.系膜增生性肾小球肾炎：非IgA型系膜增生性肾小球肾炎与微小病变性肾病临床表现相似。
光镜下表现为系膜与基膜增生，存在免疫复合物沉积，电镜下系膜区有电子致密物沉积。
2.局灶性节段性肾小球硬化：由于该病局灶节段性的特点，病理切片时可能会因取到未病变肾小球而误诊，注意结合临床鉴别，必要时重复肾活检。
3.IgA肾病：典型症状易与微小病变性肾病区别，但小部分临床表现为肾病综合征的患者病理检查光镜下可无明显改变，电镜下也可有广泛足突消失。
4.膜性肾病：免疫荧光可见IgG沉积，电镜下存在电子致密物沉积，鉴别较易。
七、治疗与预后1.一般治疗：休息为主，保持适度活动防止静脉血栓形成。
老年人应注意补足各类营养素，低盐低脂低蛋白饮食，由于老人常糖耐量减低故宜多摄入膳食纤维。
2.对症治疗：利尿消肿，抗凝，抗感染，防治急性肾衰竭等并发症。
老人由于肾血流量、肾小球滤过率及肾小管功能下降，在应用利尿剂时应适当，以免引起低钾血症、低钠血症及心律失常等副作用。
老年继发性MCD的主要原因为使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），所以若患者有服用NSAIDs病史，可先嘱其停用NSAIDs数周，当肾病综合征仍不缓解时，可应用糖皮质激素治疗。
由于NSAIDs抑制前列腺素的合成，因此可能会影响到噻嗪类或袢利尿剂的疗效。
3.糖皮质激素：大部分患者使用激素可使症状缓解，但易复发。
缓解后应注意维持缓解，防止复发。
儿童患者对于激素效果较好，但随着患者年龄增加，疗效呈下降趋势。
成人治疗起始以泼尼松1mg/(kg·d)(一般不超过60mg/d)或甲泼尼龙0.8mg/( kg·d)。
大部分患者8周可缓解，少部分患者可延长至12~16周，完全缓解2周后开始减量，约每两周减原剂量5%~10%。
总疗程约8-12月。
老年微小病变单用激素即可完全或部分缓解，这一点与成人或儿童相似，老年微小病变对糖皮质激素有较良好的反应性，但激素起效时间延迟。
80%-90%对激素治疗有效，并且与年轻患者相比复发率较少，并且复发后对再次治疗依然敏感[3]。
香港学者报道，中国老年人微小病变性肾病对激素的治疗反应与青年组相似，治疗8周可以接近90%，且复发率较低，因而重复治疗的几率低于青年组治疗所需的药物剂量也较少，因此激素治疗相关的副作用并不多[i]。
4.细胞毒类免疫抑制剂：激素依赖型、激素抵抗型或多次复发时可考虑联合应用此类药物，常用有：①环磷酰胺0.5~0.75g/m2体表面积，每月一次静脉注射治疗，总剂量一般不超过9~12g；②环孢素（cyclosporin，CsA）3~5mg/(kg•d)，每日分两次服用。
监测其血药浓度处于100~200ng/ml之间；③吗替麦考酚酯、他克莫司等其他免疫抑制剂。
MCD单用CsA完全缓解率可为80%，但对于激素抵抗者仅为14%且停药后复发率高达75%。
CsA也存在高血压和肾间质纤维化等副作用。
针对CsA这种特点治疗MCD 时适用于激素依赖、激素抵抗和不能耐受激素副作用者，剂量应控制在5mg/(kg•d)以内，用药后如SCr比基础值升高超过30%宜立即停药，使用4~5个月无效也应停用，治疗有效者半年后应开始逐渐减量直至最小维持剂量。
约80%患者对激素或细胞毒类药物敏感，通过治疗可以达到部分或完全缓解。
部分病情可反复，但对再次治疗仍敏感。
给予激素治疗后，复发的患者应用环磷酰胺治疗时完全缓解率也可达到94.74%。
对于已确诊的患者，尽管复发者和激素依赖者的治疗有时是很困难的，但激素、环磷酰胺和CsA对消除蛋白尿，延缓肾功能不全有帮助。
有作者提出MCD激素治疗中，随着年龄增长，完全缓解率递减，且显效比较慢。
年龄愈大复发愈少，年龄>60岁者复发罕见。
环磷酰胺对于常复发的激素依赖的患者治疗也是有效的。
日本有学者通过临床研究也发现与其他年龄相比，老年MCD患者的完全缓解时间较长而复发率较低，同时也发现完全缓解时间越长的患者肾小球滤过率较低并在开始激素治疗前肾活检发现间质纤维化的发病率较高，且发生急性肾损伤的风险也较高。
老年人微小病变治疗时应注意使用糖皮质激素或细胞毒类免疫抑制剂而引起的副作用。
因脏器衰老等各方面原因老年MCD患者出现副作用的几率较青少年明显增高，美国哥伦比亚大学曾有报告显示60%老年患者在接受免疫抑制治疗后产生并发症，而青年患者仅为25%。
大剂量的糖皮质激素的作用下极易出现高血糖、骨质疏松，严重时可出现股骨头坏死和病理性骨折；可使老年人高血压的发生几率增加，且舒张期高血压较中青年多见。
因此老年MCD患者在进行治疗时用药物需谨慎，避免滥用药物，疗程不宜过长，注意观察患者临床表现并及时监测各项指标，一旦出现症状及时处理。
其他治疗：临床还需同时注意对老年肾病综合征患者的降压降脂治疗。
对于无禁忌症的老年患者，可依情况给予ACEI或ARB以减少蛋白尿，保护肾功能。
老年人由于常伴动脉硬化，血管弹性变差，故应注意高血压的个体化治疗原则。
中医中药治疗：有资料认为配合六味地黄丸使用能显著降低、减轻激素的不良反应。
成药六味地黄丸对于改善老年人肾浓缩功能以及肾小管重吸收功能有帮助。
且通过临床观察对照发现雷公藤多苷联用强的松虽对于老年患者有效率与大剂量激素相比虽无明显差异，但可明显减轻或避免长期口服激素带来的副作用，也有助于激素依赖患者的减量。
预后与转归：若MCD反复发作或长期大量蛋白尿未控制，MCD可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，或者转变为局灶节段性肾小球硬化。
目前针对老年MCD的研究开展的并不多，对老年肾病综合征不同病理类型的研究应逐步加强，以便更早明确诊断，采取及时治疗，制定适合的治疗方案，从而提高老年MCD患者的治愈率，保护肾功能等。
参考文献⑴王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社.2008,1024-1026.⑵纪玉莲,李幼姬,郑槛波,黄文聪.老年人微小病变性肾病综合征的临床特征和长期随访[J].中华肾脏病杂志,1997, 13(3): 147-149.⑶Kunis SP,Teng S N.Treatment of glomerulonephritis in the elderly.Seminars Nephrol,2000,20:256⑷陈香美，孙雪峰.老年肾脏病的治疗[J].中国实用内科杂志，2003,23(5):263-265⑸TSE KC,LAM MF,YIP PS,et a1.Idopathic minimal change nephritic syndrome in older adults:Steriod responsiveness and pattern of relapses[J].Nephrol DialTransplant,2003,18:1316-l320．⑹施桂英.非甾体抗炎药的肾毒性[J].药物不良反应杂志，2004,(4)⑺谌贻璞.合理的个体化应用糖皮质激素治疗肾病[J].临床肾脏病杂志,2010,10(1)：4-6⑻廖湘平,王利民,陈香文,等.肾囊内注射甲基强的松龙与常规激素治疗原发性肾病综合征的疗效比较[J].医学临床研究,2009,26(1):13-14⑼Mori D,Shinzawa M,Clinical characteristics of adult-onset minimal change nephritic syndrome in our hospital[J].Nihon Jinzo Gakkai Shi,2012,54(7):1023-1030⑽Cameron JS.Nephrotic Syndrome in the elderly[J].Seminars Nephrol,1996,16:319-329.⑾Choudhury D,Levi M.Aging and kidney disease[J].In Barry Brenner:The kidney.8th ed.2007:681-701⑿Meyrier A.Treatment of idiopathic nephrosis by immunophillin modulation.Nephrol Dial Transplant,2..3,18(Suppl 6):vi79-86i Tse KC, Lam MF, Yip PS ,et al. Idopathic minimal chang nephritic syndrome in older adults: Steroid responsiveness and pattern of relapses Nephrol DialTransplant 2003,18: 1316–132。