ACS患者的抗凝治疗 康铁朵

中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志, 2015, 43(5): 380-393 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志, 2012, 40(5):353-367.
主要内容
什么是ACS
ACS与抗凝治疗
常见抗凝药物
抗凝药物与溶栓治疗
抗凝药物与PCI
保守治疗与抗凝治疗
抗凝治疗中的常见问题
常见抗凝药物

相比UFH进一步减少缺血事件 固定剂量，可预计的临床效果 血小板减少症发生减少 被临床广泛使用： 价格便宜

低分子肝素

在来自百度文库管室内应用的经验和信 心不足



UFH

无法预测的抗凝血效果，需 监测ACT
使用剂量与ACT参考值需根 据是否联用GPI调整 支架内血栓发生率升高 价格昂贵
主要内容
什么是ACS
ACS与抗凝治疗
常见抗凝药物
抗凝药物与溶栓治疗
抗凝药物与PCI
保守治疗与抗凝治疗
抗凝治疗中的常见问题
ACS
不稳定型 心绞痛
急性心肌梗死
急性非ST段抬 高型心肌梗死
ACS患者：抗不抗凝结果不一样
一个汇集6项研究的分析表明： • 普通肝素（UFH）与安慰剂或未处理的对比显示降低死亡和心梗发生率为33% • 低分子肝素（LMWH）与安慰剂对比，死亡与心肌梗死风险降幅更大
• 常用制剂
– 普通肝素（根据ACT、APTT调整剂量） – 低分子肝素 – Xa抑制剂
2010-10-16
STEMI静脉溶栓抗凝策略
推荐级 证据水 别 平
至少接受48h抗凝治疗(最多8d或至血运重建 ) 静脉推注 UFH4000U ，继以 1000U ／ h 滴注，维持 APTT 1.5~2.0倍 (约 50~70s) 根据年龄、体质量、肌酐清除率 给予依诺肝素。 年龄 <75 岁的患者，静脉推注 30mg ，继以每 12h 皮下注 射1mg/kg (前2次最大剂量100mg) 年龄 >75 岁的患者仅需每 12h 皮下注射 0.75mg/kg( 前 2 次
主要内容
什么是ACS
ACS与抗凝治疗
常见抗凝药物
抗凝药物与溶栓治疗
抗凝药物与PCI
保守治疗与抗凝治疗
抗凝治疗中的常见问题
保守治疗与抗凝
ACS的病理生理的需要
—预防心肌梗死范围扩大及新的梗死发生 —预防动静脉血栓形成
NSTE-ACS保守治疗抗凝策略
推荐等 证据水 级 平
–
• 常用制剂
– 普通肝素（根据ACT、APTT调整剂量） – 低分子肝素 – 比伐卢定
STEMI直接PCI抗凝策略
推荐级 别
静脉推注 UFH(70 ～ 100U/kg) ，维持活化凝血时间 (activated clotting time , ACT ) 250～300s。 联合 使用 GPIIb/IIIa 受体 拮抗剂时，静脉推注UFH(50～
主要内容
什么是ACS
ACS与抗凝治疗
常见抗凝药物
抗凝药物与溶栓治疗
抗凝药物与PCI
保守治疗与抗凝治疗
抗凝治疗中的常见问题
ACS抗凝存在的问题
抗凝药物使用率不足 抗凝药物剂量不正确（低分子肝素为例） 交叉用药导致增加风险(不同肝素之争） 平衡缺血-出血关系
医院抗凝仍有不足
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes3
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction : Task Force on Practice Guidelines4 2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation5 2012 非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指 南6
I I I
B B B
对术前正接受磺达肝癸钠治疗者，应在术中一次性静脉推注UFH （70~85U/kg，或在联用GPIIb/IIIa受体抑制剂时根据目标ACT值 给予50~60U/kg）
PCI时比伐卢定（静脉推注0.75mg/kg，然后以1.75mg·kg-1·h-1 维持至术后最长4小时替代UFH联合GPIIb/IIIa受体抑制剂 对于已接受上游依诺肝素皮下注射的NSTE-ACS患者，PCI术中可 继续应用依诺肝素 应当考虑PCI术后停用抗凝药物，除非有其他治疗指征
ACS
ACS
ST段非持续 抬高
ST段持续 抬高
NSTE-ACS
非ST段抬高ACS
STEMI
急性ST段抬高型心肌梗死
心肌坏死生物标记物正常
心肌坏死生物标记物升高
UA
不稳定心绞痛
NSTEMI
非ST段抬高心肌梗死
Amsterdam E A, et al. JACC, 2014, 64(24): e139-e228.
6000 低于推荐剂量 过量
Patients (number)
4000
2000
0
> -100 -100 to < -30
主要内容
什么是ACS
ACS与抗凝治疗
常见抗凝药物
抗凝药物与溶栓治疗
抗凝药物与PCI
保守治疗与抗凝治疗
抗凝治疗中的常见问题
PCI与抗凝治疗
• 治疗目的(ACS+PCI特性）
有助于促进和维持冠脉再灌注 – 预防PTCA及冠脉内支架术后的血栓形成 – 预防心肌梗死范围扩大及新的梗死发生
ACS患者抗凝治疗
首都医科大学附属北京安贞医院 心内科 康铁朵
主要内容
什么是ACS
ACS与抗凝治疗
常见抗凝药物
抗凝药物与溶栓治疗
抗凝药物与PCI
抗凝治疗与 保守治疗
抗凝治疗中的常见问题
主要内容
什么是ACS
ACS与抗凝治疗
常见抗凝药物
抗凝药物与溶栓治疗
抗凝药物与PCI
I
IIa
A
B
IIa
C
Roffi M, et al. Eur Heart J, 2015: ehv320. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardio, 2014, 64(24): e139-e228. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病志, 2012, 40(5):353-367.
保守治疗与抗凝治疗
抗凝治疗中的常见问题
ACS
不稳定型 心绞痛
急性心肌梗死
急性非ST段抬 高型心肌梗死
ACS
ACS（急性冠脉综合征）是指由于冠状动脉血流突然减 少导致急性心肌缺血和（或）梗死的一系列情况。
传统观点 脂质沉积 现代认识 易损斑块
斑块扩大
管腔狭窄
斑块破裂
血栓形成
Amsterdam E A,, et al. JACC, 2014, 64(24): e139-e228. 吴士尧. 内科急危重症杂志, 2002, 8(2): 60-64.
证据水 平
I
B
70U/ kg) ，维持 ACT200～250s
静 脉 推 注 比 伐 卢 定 0.75mg/kg ， 继 而 1.75mg·kg1·h-1 静脉滴注 (合用或不合用替罗非班，并维持至
IIa
A
PCI后3～4h，以减低急性支架血栓形成的风险
出血风险高的患者 ，单独使用比伐卢定优于联合使用 UFH和GPIIb/IIIa 受体拮抗剂
推荐级 证据水 别 平
未接受任何抗凝治疗的患者应用普通肝素70~100IU/kg（联用 GPIIb/IIIa受体抑制剂时根据目标ACT值给予50~70U/kg） 开始选择依诺肝素（1mg/kg，皮下注射2次/d)。对于接受少于2 次治疗剂量或PCI术前8~12小时接受末次依诺肝素的患者，应于 PCI治疗时再次静脉给予依诺肝素0.3mg/kg
2012 中国经皮冠状动脉介入治疗指南7
抗凝治疗的基本原则
全面抗凝
STEMI患者均应进行抗凝治疗(无论何种再灌注策略) 所有NSTE-ACS患者均推荐接受抗凝治疗(无明确禁 忌症时)
尽早足量
抗凝治疗应尽早进行 抗凝药物的给药剂量应足够
术后应用
STEMI：2-8天 NSTEMI：根据血栓情况
I I
A C
I
A
最大剂量75mg)
如 CrCl<30ml ／ min ， 则 不 论 年 龄 ， 每 24h 皮 下 注 射 1mg/kg
静脉推注磺达肝癸钠2.5mg，之后每天皮下注射 2.5mg
（如果 CrCl< 30ml/min，则不用磺达肝癸钠）
I
B
中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志, 2015, 43(5): 380-393 O'Gara PT, et al. J Am Coll Cardio, 2013, 61(4): e78-e140 Steg PG, et al. Eur Heart J, 2012: ehs215.
出血风险增高的NSTE-ACS患者
磺达肝癸钠优于依诺肝素和UFH I B
抗凝治疗应维持至出院
准备24h内行血运重建的NSTE-ACS患者 建议低分子肝素抗凝
I
A
IIa
A
Roffi M, et al. Eur Heart J, 2015: ehv320.
Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardio, 2014, 64(24): e139-e228. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志, 2012, 40(5):353-367.
血运重建
抗凝治疗
长期管理
1.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志, 2015, 43(5): 380-393. 2. Roffi M, et al. Eur Heart J, 2015: ehv320. 3. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardio, 2014, 64(24): e139-e228. 4. O'Gara PT, et al. J Am Coll Cardio, 2013, 61(4): e78-e140. 5. Steg PG, et al. Eur Heart J, 2012: ehs215. 6.中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志, 2012, 40(5):353-367. 7.韩雅玲. 中华危重症医学杂志 (电子版), 2012, 5(3): 169-180.
IIa
B
中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志, 2015, 43(5): 380-393 O'Gara PT, et al. J Am Coll Cardio, 2013, 61(4): e78-e140 Steg PG, et al. Eur Heart J, 2012: ehs215.
NSTE-ACS PCI抗凝治疗策略

安全：大出血风险低

比伐卢定

仅在非介入治疗使用
与UFH联用降低鞘管血栓发生 增加出血发生风险
磺达肝癸钠
主要内容
什么是ACS
ACS与抗凝治疗
常见抗凝药物
抗凝药物与溶栓治疗
抗凝药物与PCI
保守治疗与抗凝治疗
抗凝治疗中的常见问题
溶栓与抗凝治疗
• 治疗目的
- 有助于促进和维持冠脉再灌注 - 预防心肌梗死范围扩大及新的梗死发生
我国入组GRACE的三甲医院 LMWH使用率
84.7~100%
GRACE入选医院包
GRACE中LMWH使用率
56%
括许多社区医院，
说明基层医院抗凝
仍有不足
36%
2000年
2001年
2001~2003年
吕树铮. 中华心血管病杂志, 2006, 33(9): 789-792.
真实临床环境下，约48%的NSTEMI患者 接受LMWH的剂量不正确
普通肝素
依诺肝素
Bassand J P, et al. Eur Heart J, 2007, 28(13): 1598-1660.
抗凝治疗作为ACS的基础治疗之一已成共识
ACS治疗方式
抗缺血治疗
抗血小板 治疗
2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南1
2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation2