腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病考试重点

腹膜炎及腹腔脓肿

病因：绝大多数为继发性。

腹膜炎病因致病菌

继发性腹膜炎最常见·空腔脏器穿孔（阑尾炎最

常见，溃疡病其次）

·外伤引起的腹壁或内脏破

裂

大肠杆菌最多见，此外还有克雷伯杆菌、变形杆

菌、粪链球菌、产气杆菌、绿脓杆菌等

原发性腹膜炎（补）·细菌直接感染腹膜导致（如

肝硬化）

溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌

病理生理

刺激胃液对腹膜的刺激极为强烈，即刻发生化学性腹膜炎

物胆液胆汁中的某些胆盐成分有较强的毒性，容易并发厌氧菌感染

血液刺激轻，间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子，使腹腔内积血不易凝固；血红蛋白干扰免疫反应，故容易继发感染

病理变化充血水

肿

大量液体渗出、纤维蛋白沉积→渗出液由清凉变成浑浊→脓性发展弥漫性化脓性腹膜炎；因肠管或大网膜包裹自行吸收/脓肿

弥漫腹

膜炎

麻痹性肠梗阻＋电解质紊乱

继发性腹膜炎的常见病因临床表现

症状腹痛

●继发性腹膜炎的最主要症状——持续性全腹痛，原发部位明显

●化学性腹膜炎所致之腹痛最为剧烈；腹腔出血所致之腹痛最轻

消化

道

均有恶心和呕吐，开始反射性，后因感染中毒继发麻痹肠梗阻趋于频繁

体征全身高热、脉搏加快

腹部

腹部压痛、腹肌紧张（化学性腹膜炎为板样强直）、反跳痛，腹胀是病情加重的一个重要标志（补）

肠淤

张

腹部四个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到肠鸣音，腹膜炎的重要体征

肛诊盆腔脏器有原发病灶时，指诊有压痛

辅助检查

WBC升高，常＞14×109/L以上。危重者白细胞计数可不升高，N比例在0.85以上，可含有中毒颗粒。

穿刺液性质（补）

腹腔穿刺物对应疾病

草绿色透明腹水结核

含食物残渣饱食后穿孔

黄/浑/胆汁/无臭胃十二指肠穿孔

稀薄、脓性，略有臭味急性阑尾炎穿孔

不凝血腹腔内出血

血性、胰淀粉酶含量高急性重症胰腺炎血性、臭味重绞窄性肠梗阻

治疗原则

一般治疗静脉输

液

纠正水、电解质及酸碱失衡，有休克先抗休克抗生素感染重－头孢＋甲硝唑

其它禁食、禁水，胃肠减压

手术适应证

原发病灶诊断不明或不排除腹腔内脏器坏死和穿孔、感染情况严重者；感染

性休克者

开口诊断不清者－右侧经腹直肌小切口

操作

A.开腹后尽量吸尽渗出液，最好不广泛探查（潜台词是？），原发灶争取去

除

B.局限性腹膜炎不宜冲洗

C.弥漫性腹膜炎大量等渗盐水冲洗

D.感染不严重＋原发灶处理满意－无需放引流管

术后取半卧位＋胃肠减压

腹腔脓肿

本质：脓液在腹腔内积聚，形成脓肿

●腹部术后＋呼吸问题＋发热＝膈下

●腹部术后＋直肠问题＋发热＝盆腔

膈下脓肿盆腔脓肿

病因平卧时最低，脓腔积聚腹腔最低位，脓液积聚

临床特点①全身症状重

②可刺激膈下产生胸膜炎（X线显示胸膜反

应，患侧膈肌升高）

③常有直肠或膀胱刺激症状

④腹部检查多阴性

⑤直肠指检：肛管括约肌松弛，可触及向

直肠腔内隆起、触痛或波动性的肿物

治疗①经皮穿刺置管引流术（主要方法）适用：靠

近体壁/局限性单房脓肿（80%可治愈）

②切开引流术

①非手术：脓肿小可用抗生素，坐浴灌肠

等

②肛门引流或后穹窿穿刺引流

结核性腹膜炎

1.病因结核性腹膜炎均继发于身体其他部位的结核病灶（肠结核蔓延或者肺结核血行途径）。

2.临床表现

全身症状结核毒血症常见，主要是发热与盗汗

腹痛早期不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时在全腹

腹部触诊腹壁柔韧感

腹水腹水以少量至中量多见

腹部肿块多见于粘连型（并发肠梗阻）或干酪型（并发肠瘘），常位于脐周

3.治疗原则无并发症的结核性腹膜炎属于内科治疗范畴，予抗结核药物是基本治疗方法。

适应

证

慢性不全性肠梗阻出现急性肠梗阻或非手术治疗数日无缓解

术式原则根据粘连程度制定

局部粘连

切除粘连成团肠管＋端端吻合，若无法整块切除则侧侧吻

合解除梗阻

坏死灶清除干酪样组织

病情危重或局部切除困难暂行梗阻近端肠管的插管造瘘

包裹型结核性腹膜炎合并

肠梗阻

吸净包裹性积液，周围粘连分开，必要切除肠段

肠瘘待局限后，再切除病变肠段或瘘管

原发性腹膜肿瘤

腹膜假黏液瘤（低度恶性）

临床表现症

状

易出现腹痛、恶心、呕吐等症状，后期则常有腹胀、便秘、食欲缺乏、消瘦、腹部肿块、腹水等症状

体

征

腹部膨隆，腹壁扪诊有柔面感或如硬橡皮感，来自卵巢者附件或子宫直肠陷凹内有肿物

腹

穿

抽出黏性胶样物

CT 了解黏液性物质的分布

处理原

则

切除原发病灶，尽可能清除腹腔内的假性黏液瘤及取出黏液状物

其

它

若遗留肿瘤组织，可放置化疗管（氟尿嘧啶），也可腹腔内抗癌药物治疗

腹膜间皮细胞瘤

1.临床表现

良性纤维状型：常表现为局限的、生长缓慢的肿瘤，发生于盆腔腹膜机会较多，一般早期无症状，长大后可产生压迫症状。

恶性者：多呈弥散性肿瘤，腹壁往往比较紧张，有的可以出现血性腹水，确诊需要靠病理组织学检查。

2.治疗