社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎合并镰刀菌感染一例

㊃病例报告㊃

社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎合并镰刀菌感染一例

张㊀建１㊀杨梦琪２㊀翟京宇１

ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４⁃６９０２．２０１９．０５．０２９

作者单位：８３００５４乌鲁木齐，新疆医科大学附属中医医院呼吸

与危重症医学科ＲＩＣＵ１

㊁

中西医结合专业

２

通信作者：张㊀建，Ｅｍａｉｌ：２８１４７１４１９２＠ｑｑ．ｃｏｍ

ʌ关键词ɔ㊀肺炎，社区获得性；㊀金黄色葡萄球菌；㊀镰刀菌中图法分类号：Ｒ５６３

文献标识码：Ｂ

㊀㊀金黄色葡萄球菌（ＭｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎＳｅｎｓｉｔｉｖｅＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓＡｕｒｅｕｓ，ＭＳＳＡ）所致社区获得性肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ⁃ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＣＡＰ）通常起病急，来势凶猛，病情进展快，具有趋向于危重化的临床特征㊂而镰刀菌是条件致病菌，是一种土壤中常见的腐生菌，可引起侵袭性或局限性的感染㊂近

２０年来免疫抑制患者如恶性血液病㊁骨髓移植㊁实体器官移植㊁化疗㊁严重的烧伤等由镰刀菌引起的侵袭性和播散性感染逐渐增多

［１⁃２］

㊂而非免疫抑制患者，国内外尚未见镰刀菌

侵袭性或者播散性感染的报道，仅有数例外伤后创面或者皮肤㊁黏膜的局限性镰刀菌感染报道［３⁃４］㊂本文报道１例ＣＡＰ病例，患者为非免疫抑制患者，在侵袭性ＭＳＳＡ肺部感染的

基础上同时合并侵袭性镰刀菌感染，现报道如下㊂

病例资料

患者男，５７岁，因 咳嗽㊁咳痰㊁胸闷㊁胸痛２周，加重伴发热４ｄ，于２０１８年５月９日收入，２周前患者无明显诱因出现咳嗽，少量白粘痰，自服头孢类抗生素㊁感冒颗粒，症状未改善，逐渐出现胸闷，双侧胁肋部针刺样疼痛，深吸气时明显㊂咳嗽㊁胸痛逐渐加重，于入院前４ｄ发热，最高体温达

３９．０ħ，入院时神志清，精神差，Ｔ：３９．０ħ，Ｐ：１９０次／ｍｉｎ，Ｒ：４４次／ｍｉｎ，ＢＰ：１００／７２ｍｍＨｇ，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，腹软无压痛，双下肢无浮肿㊂全身皮肤无皮疹及破溃㊂胸部ＣＴ示双肺多发斑片状密度增高影，呈团簇状分布，见图１，心电图：异位心律，心房扑动（２︰１下传）㊂血气分析：（吸氧浓度２９．００％，体温３９．０ħ）ｐＨ７．４９，ＰａＣＯ２２６．４０ｍｍＨｇ，ＰａＯ２６１．４０ｍｍＨｇ，ＢＥ－２．２０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＳａＯ２９２．６０％，ＨＣＯ３－２３．２０ｍｍｏｌ／Ｌ㊂全血细胞分析＋ＣＲＰ：白细胞６．４９ˑ１０９／Ｌ，红细胞４．５６ˑ１０１２／Ｌ，血红蛋白１５４．００ｇ／Ｌ，血小板计数８０．００ˑ１０９／Ｌ，淋巴细胞百分比１１．１４％，中性粒细胞百分比８４．２４％，嗜酸细胞百分比０．０４％，单核细胞百分比４．５４％，Ｃ⁃反应蛋白２６０．２０ｍｇ／Ｌ㊂降钙素原（ＰＣＴ）７６．５３ｎｇ／ｍｌ，次日复查ＰＣＴ＞１００ｎｇ／ｍｌ㊂ＮＴ⁃ｐｒｏＢＮＰ３５４３．００ｐｇ／ｍｌ㊂糖化血红蛋白５．５％㊂血生化：天门冬氨酸氨基转移酶９７．２０ＩＵ／Ｌ，丙氨酸氨基转移酶４１．６０ＩＵ／Ｌ，总胆红素２４．６０μｍｏｌ／Ｌ，非结合胆红素１０．９０μｍｏｌ／Ｌ，胆碱酯酶３８７０．００ＩＵ／Ｌ，尿素氮８．２ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐９６．６μｍｏｌ／Ｌ，肌酸激酶４２９２．５０ＩＵ／Ｌ，肌酸激酶同工酶１７．１４ＩＵ／Ｌ，乳酸脱氢酶１１９４．００ＩＵ／Ｌ，葡萄糖

６．３３ｍｍｏｌ／ｌ，尿素氮８．２０ｍｍｏｌ／ｌ，肌酐９６．６０μｍｏｌ／Ｌ，总蛋白５３．７０ｇ／Ｌ，白蛋白２７．８０ｇ／Ｌ，乳酸３．００ｍｍｏｌ／Ｌ，碱性磷酸酶３９．００ＩＵ／Ｌ，钾３．４３ｍｍｏｌ／Ｌ，钠１２７．５０ｍｍｏｌ／Ｌ，氯９６．００ｍｍｏｌ／Ｌ，钙１．９８ｍｍｏｌ／Ｌ，无机磷０．６０ｍｍｏｌ／Ｌ㊂凝血测定：ＰＴ１５．２ｓ，ＡＰＴＴ４３．８ｓ，ＦＩＢ５．５７ｇ／Ｌ，ＤＤ２．９μｇ／ｍｌ；腹部Ｂ超：慢性胆囊炎，肝胰脾双肾未见明显异常㊂心脏彩超：主动硬化，室壁运动正常㊂

依据２０１６年中国ＣＡＰ诊断与治疗指南及重症ＣＡＰ诊断标准：此患者社区发病；起病急；咳嗽㊁咳痰㊁胸闷伴发热；肺部啰音；白细胞不高但中性粒细胞百分比增高㊁Ｃ⁃反应蛋白明显增高㊁ＰＣＴ显著增高；肺部ＣＴ双肺对称非均一浸润病灶呈实变趋势，多发斑片状密度增高影；呼吸频率大于

３０次／ｍｉｎ㊁血尿素氮大于７．１４ｍｍｏｌ／Ｌ㊁氧合指数小于２５０㊁多肺叶浸润；依据ｓｅｐｓｉｓ３．０脓毒症诊断标准：此患者氧合指数小于３００（２分）；血小板计数小于１００（２分）；胆红素大于２０（１分）初步诊断为重症社区获得性肺炎，脓毒症㊂再次追问病史患者诉此次起病前１周有拔牙史，治疗予补液㊁氧疗㊁呼吸支持㊁经验性抗感染予亚胺培南西司他丁钠１．０ｇＱ８ｈ㊁盐酸莫西沙星０．４ｇＱｄ以覆盖革兰氏染色阴性菌㊁厌氧菌及敏感阳性菌，经治疗后患者自觉精神好转，ＰＣＴ较前明显下降（６．３５ｎｇ／ｍｌ），但仍有发热，体温３８ ３９ħ，治疗５ｄ后复查肺ＣＴ示双下肺病变较前有吸收，但双上肺病变进展，病灶出现空腔影，见图２㊂考虑初始治疗虽有效，但发热未退并且肺部病变进展，此时痰培养及２套血培养（需氧）㊁（厌氧）均回报：ＭＳＳＡ㊂故明确诊断为ＭＳＳＡ脓毒症㊁ＭＳＳＡＣＡＰ，予目标性抗感染治疗，调整为肺组织浓度较高的利奈唑胺６００ｍｇＱ１２ｈ联合哌拉西林他唑巴坦４．５ｇＱ６ｈ，观察患者体温下降到３８ħ左右㊁呼吸道及全身症状好转，又出现颈背部红色斑疹㊁皮肤干燥㊁瘙痒明显㊂此次调整治疗后６ｄ复查肺部ＣＴ提示肺部病灶进一步进展，见图３，为明确病原菌及进一步诊断及治疗，行电子支气管镜检查示：支气管黏膜炎性改变㊂肺泡灌洗液曲霉菌半乳甘露聚糖（ＧＭ）试验阳性，同时痰真菌培养回报提示：茄病镰刀菌，见图４㊂１⁃３β⁃Ｄ葡聚糖（Ｇ试验）：＜１０ｐｇ／ｍｌ㊂血清曲霉菌半乳甘露聚糖（ＧＭ试验）：＜０．２５μｇ／ｍｌ㊂（０ ０．６５阴性，０．６５ ０．８５灰区，＞０．８５阳性）ＴＢ⁃ＩＧＲＡ１６．５ｐｇ／ｍｌ，参考区间（０ １４）㊂提示合并真菌感染，调整治疗为注射用伏立康唑０．４Ｑ１２ｈ负荷剂量；０．２ｇＱ１２ｈ维持㊁两性霉素Ｂ２５ｍｇＱｄ，疗程７ｄ，在治疗第５天