尿毒症患者皮肤瘙痒PPT参考幻灯片

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尿毒症瘙痒的临床处理
基础治疗
充分血液透析， 使 spKTV 达1.2-1.4
采用生物相容性好的透析膜
高通量血液透析、血液滤过、血液灌流
降低透析液钙、镁离子浓度
低温透析等
控制钙磷水平、治疗继发性甲旁亢
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尿毒症瘙痒的临床处理
局部治疗：
忌用碱性肥皂，可采用婴儿沐浴露，避免皮肤刺激
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瘙痒的发病机制
➢ 引起皮肤瘙痒的化学介质： 组胺、 5-羟色胺、缓激肽、
P物质、前列腺素E1、白三烯、 阿片样肽等
➢ 痒的受体：为位于表皮与真 皮交界处的游离无髓神经纤 维，呈网络状分布。
➢ 可能与疼痛通过共同的C类感 觉神经纤维传导；
➢ 脊髓后角细胞的感觉神经元
，对侧脊髓丘脑束，对侧丘 脑，大脑皮层产生痒觉；
Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 3495–3505
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尿毒症瘙痒的发病机制
内环境紊乱
➢ 氮质代谢产物：对皮肤的刺激、使皮脂腺及汗腺萎缩
，皮肤角化层水份减少，使皮肤出现不同程度的干燥
、脱屑而引起瘙痒。
➢ 血浆组胺水平增高；
➢ 电解质紊乱：活检发现尿毒症瘙痒患者皮肤钙、磷、
镁含量增高，而紫外线照射后，不仅可以缓解瘙痒，
且皮肤磷含量明显下降。
物理治疗
中波紫外线疗法，波长280-315nm，每周全身照射3次。
桑拿浴：通过刺激汗腺分泌汗液对抑制瘙痒有一定作
用。
针灸治疗
睡前温水洗浴
中药洗浴 如艾叶水
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药物治疗
加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的γ-氨基丁酸类似物。能抑制突
触后膜电压依赖性钙通道，从而抑制损伤神经的异常放电，达 到止痛止痒作用。每次透析后给予100-300mg，能显著减轻瘙痒 程度，但应注意其神经毒性，如眩晕、嗜睡、昏睡，应从100mg 低剂量开始使用。是目前唯一有循证医学依据的治疗尿毒症瘙 痒症的药物。
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可以明显减轻患者的瘙痒症状。
血中阿片样物质增加
阿片样物质是一类中枢神经系统的神经递质，与皮肤瘙
痒的感觉传导密切相关。
周围神经病变
合并皮肤瘙痒的尿毒症患者，约63.8%存在周围神经
病变，如深、浅感觉障碍、不宁腿综合征、肌力减退等
症状。
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尿毒症瘙痒的发病机制
血液透析
➢ 过敏因素：肝素、软化管路的增塑剂、消毒
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皮肤的生理功能
➢提供人体与外界环境的保护屏障； ➢感觉功能：痛、温、触、压觉
感受外界环境的刺激，做出逃避等防御反应 ➢调节体温功能：
通过毛细血管血管扩张，增加散热 通过汗腺分泌汗液，蒸发散热 ➢代谢功能：胆固醇在皮肤代谢产生维生素D ➢免疫功能：皮肤中含有丰富的淋巴细胞，朗汉 氏细胞，血管内皮细胞，肥大细胞，巨噬细胞 ，成纤维细胞等。
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尿毒症患者常见的皮肤病变
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流行病学
➢ 欧美日等发达国家36%-50%透析患者存在中到重度皮肤瘙痒
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皮肤润滑剂（不含香水及其他 添加剂）可以提高角质
层的水合作用
月见草油 （富含 γ- 亚麻酸等必需脂肪酸）、鱼油、橄
榄油、红 花油
外用0.025%辣椒素软膏。辣椒辣素通过消耗C型感觉神
经末梢的P物质蓄积来缓解瘙痒。
0.03%他克莫司软膏：抑制IL-2的产生，治疗难治性
皮肤瘙痒。
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Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 3495–3505
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皮肤的结构与功能
➢ 皮肤是人体最大的器官 总重量约占体重的16%，面积在成人约1.5—2平方米。
➢ 由表皮、真皮及皮下组织、皮肤附属器 、神经、血管 、淋巴管等构成。
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尿毒症瘙痒的临床后果
是死亡率增加的独立危险因素
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尿毒症瘙痒症
uremic pruritus
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背景
维持性血液透析患者大多存在不同程度的 皮肤问题，发生率接近100%，主要表现为 皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及 色素沉着。可以影响患者的生活质量，导 致患者焦虑、抑郁和睡眠障碍，是患者主 观舒适度降低的重要原因。不仅严重影响 患者生活质量，而且会直接导致死亡率增 加。
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尿毒症瘙痒的临床后果
反复搔抓导致皮肤病变：结节性痒疹，苔藓样病变、继发感染
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尿毒症瘙痒的临床处理
原因分析
➢透析是否充分，尿素清除指标spKTV ＜ 1.2
➢有无高钙、高磷血症 ➢有无高PTH血症 ➢是否存在过敏因素， 血清IGE水平 ➢是否存在其他瘙痒性皮肤疾病
➢ 继发性甲状旁亢：可致高钙血症、刺激皮肤肥大细胞
释放组胺。
➢ β2微球蛋白潴留，可导致周围神经病变。
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尿毒症瘙痒的发病机制
免疫炎症假说
尿毒症瘙痒患者血清中的C反应蛋白、IL-6、辅助T淋
巴细胞等炎症指标较无瘙痒者增加，提示存在炎症状态
。有研究应用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制剂治疗，
剂如环氧乙烷、胶布、络合碘等可刺激透析
患者皮肤肥大细胞增殖，释放组胺，诱发皮
肤瘙痒。
➢ 透析膜可以活化补体，使补体激活产物C3a、
C4a、C5a增多,激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞
释放组胺
➢ 透析用水不纯，导致尿毒症患者微炎症状态
➢ 透析液中的钙、镁离子
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尿毒症瘙痒的临床后果
影响睡眠，导致患者焦虑、抑郁