创建二级甲等医院材料准备 PPT课件

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53.放射科安全管理制度 54 .放射科安全管理措施 55 .医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施 56 .放射科废物处理规定 57 .放射科安全管理小组（专人负责） 58 .建立科室质量控制小组 59 .制定科室质量安全管理工作教育培训计划 60 .制定科室医疗质量安全指标
创建二级甲等医院材料准备
《分析细则》 评审办公室主任——栾颖
Biblioteka Baidu 《细则分两部分》
建制和执行
• 1.建制：制定各项制度、职责、方案、预案、规定、流程、计划等等 • 要求：更新、修订、结合、连续、（54页：制度定期修订及时更新） • ①连续性：０６~０７年二甲评审资料要保存，看医院的连续管理和 持续改进。 • ②制度更新修订：根据近年卫生部、省卫生厅、市卫生局相关文件和 通知，新制定的制度、流程、预案、规定、职责等，要以“修订版” 形式制定。注明“修订日期”“审核人、修订人” • ③结合：所有制定的材料，要结合医院或科室实际制定。 • ④制定方案或预案有依据：凡是“预案”“方案”等在制定的时候， 一定要找出依据：卫生部。。。辽宁省卫生厅。。。沈阳市卫生 局～～号文件或通知。。。结合我院实际，制定本方案或预案。 • ⑤凡制定预案：应急预案在右上角标志“▲” • ⑥PDCA循环：P-计划、D-实施、C-检查、A-改进和处理。认真看细 则，都是围绕这循环。C标准:大部分是建制、B标准大部分是记录和 分析、检查(执行）、A标准大部分是持续改进和提高（成效）。 • ⑦大家在做年度计划时，把2013年的一起制定。
（放射线科评审资料）记录（执行部分）
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1有必备的抢救药品和器材 2写专人负责的应急管理组织演练记录 3有专人管理应急药品器材记录（保证质量） 4有抢救过程记录和讨论记录 5有专职人员负责的《放射诊疗设备及相关设备校正维护》记录 6写图像质量评价记录 7写图像质量评价持续改进记录 8写每月对诊断报告质量检查记录 9写每月对诊断报告总结（分析存在问题、落实质量管理，并有持续改进） 10.写疑难病例分析与读片会议记录（放射线科主任主持，有临床医生参加）
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36.登记室工作制度 37.体检工作制度 38.放射事故应急处理预案 ３９.放射诊疗管理规定 40. CT室工作制度 41 .CT[到操作管理制度 42 .CT室质量管理制度
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43.CT室质量控制标准 44 .CT室疑难病例讨论制度 45 .CT室影像资料保存、使用制度 46 .CT室影像报告分级审核及签字制度 47 .CT室错误诊断报告的更正及签字制度 48 .CT室集体阅片制度 49 .重点病例随访与反馈制度 50 .放射线科疑难病例诊断符合率管理制度 51. 放射线科疑难病例随访及追踪制度 52 .放射科资料存档、使用流程制度
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7.放射线科工作计划（2010年、2011年、2012年、2013年） 8.放射线科工作总结（2010年、2011年。。。） 9.放射线科培训计划（2010年、2011年、2012年、2013年） 10.放射线科工作人员花名册
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25.急诊检查制度 26.有创检查、碘剂造影签字制度 27.特殊人群X线检查知情同意签字制度 28.放射线科查对制度 29.医学影像（X线、DR、CT）网络管理制度 30.设备管理制度 31.设备维修保养制度 32.放射线防护操作使用制度 33.X线摄影室管理制度 34.透视检查工作制度 35.手术病例随访制度
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11.紧急意外抢救预案 12.紧急意外抢救流程 13.放射线科工作制度 14.放射经科防护规章制度 15.放射线科防护安全管理制度 16.同位素放射卫生防护安全制度 17.放射经科质量管理制度 18.放射经科投照质控制度及标准
19.放射线科疑难病例误诊、漏诊讨论制度 20.医学影像（X线、DR.CT）资料（数据）保存、使用及专人管理制度 21.诊断报告的更正签字制度 22.医疗安全工作制度 23.病人安全管理制度 24.阅片及报告制度
建制时的注意事项
• ①原来的资料保存，不要破坏，影响医院 管理连续性。 • ②禁止将原来的资料抽出来改动。 • ③重点看现在的细则，详细分析，先做目 录，理清程序后，一项一项地完成。 • ④C标准：大部分是“建制”、B标准和A 标准大部分是执行，所以，C标准要详细分 析，不要漏掉一句话、一个字。
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2.执行
• 执行部分包括：各种记录（考核记录、培训记录、分析记录、会 议记录、监督检查记录、反馈记录）、运行病历、归档病志、门 诊病历、各种报告、公示、操作等等。
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举例：放射线科评审资料
目录（建制部分） 1.明确服务项目、时限规定并公示 2.科室带头人简介 3.放射线科概况 4.科室人员梯队结构 5.设专业组，梯队结构合理 6.放射线科三年发展规划
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75.医疗事故防范制度 76.放射线科医疗差错事故报告、检查、处置规范和流程 77 .设备校正及维护制度（落实到人） 78 .影像资料存档保管制度 79 .放射科图像质量评价方案 80 .成立科室图像质量评价小组（责任、分工） 81 .放射科诊断报告书写规范 82 .放射科诊断报告审核制度（包括审核医师名单） 83 .放射科诊断报告流程 84.放射线科“危急值”项目 85.放射线科“危急值”报告制度 86.放射线科“危急值”报告流程87. 87 放射线根据临床需要更新“危急值”管理制度、工作流程 88．放射线科“危急值”更新项目表 82 .各级各类人员职责。。。。。。 83 .各项操作规范。。。。。。
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61 .医疗安全不良事件报告制度 62 .放射科安全事件应急预案（要有编制依据） 63 .放射科辐射损伤处置流程 64 .辐射损伤处置规范
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65.放射安全事件综合演练计划 66 .放射科质量与安全管理小组（责任、分工） 67 .放射科质量与安全管理工作方案 68 .放射科医疗质量小组工作制度 69 .制定质量与安全指标 70. 放射线科安全管理措施 71 .医疗质量管理制度 72 .医疗质量监督、检查、评价方案 73 .放射科医疗安全（不良）事件报告制度 74 .放射线科医疗差错事故防范措施