肝胆系统外科感染的抗生素防治
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二 肝胆系统感染的抗菌药物治疗
选择抗生素最主要的依据
• 抗菌谱 应选择对G-肠道杆菌有较强 活性、细菌对其较少耐药的广谱抗生 素。在重度感染和复杂病例，还应考 虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌。 • 当时当地的细菌耐药情况 • 抗生素的药代动力学特点 所用药物 不但应能在血清中、而且应能在肝、 胆组织和胆汁中形成较高浓度。
预防用药的选择
• 预防用药一般选择第2、3代头孢菌素，如头孢呋辛、 头孢曲松、头孢噻肟等，也可用广谱青霉素如哌拉西 林、氨苄西林。 • 有青霉素过敏史的病人可用克林霉素。 • 应在手术开始前30分钟开始静脉滴入，保证在整个手 术过程中体内有足够的抗生素浓度(>MIC 90)。 • 绝大部分b-内酰胺类抗生素的血清半衰期不超过1.52h，因此如果手术时间超过3-4h，应追加1个剂量。 • 若使用头孢曲松(半衰期7-8h)，则无需追加剂量。
• 胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染。 胆汁无菌者(占81%)术后感染率为2%，胆 汁有菌者感染率为22%(p<0.001)。据报告， 胆汁有菌者术后发生脓毒症的机会为无菌 者的40倍。
• 从胆汁中培养出的细菌，主要是肠道 杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆 菌、肠杆菌等)，大约占60%-80%，其 次是肠球菌(约占14%)、厌氧类杆菌 (10%)和梭状芽胞杆菌(7%)。
肝胆手术预防性使用抗生素的适应证
• 急性胆道感染；
• 病情较复杂，预计胆汁有菌；
• 胆总管或肝内胆管结石；
• 合并胆管狭窄； • 高龄(>70岁)；
• 有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症。
• 择期性腹腔镜胆囊切除术是否需用抗生素 预防尚存在争议，合理的选择应当是：预 计能顺利完成的单纯胆囊切除(如胆囊隆起 性病变)，不必预防用药；预计LC操作有困 难、可能中转手术者，以及病人有感染高 危因素者，应该进行抗生素预防。
• 胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有哌拉西林、 头孢曲松、头孢哌酮、利福霉素、克林霉素、 氨苄西林等，其中头4种胆汁浓度达到血清 浓度10倍以上。 • 头孢1代、大多数头孢2代、氨基糖苷类、万 古霉素的胆汁浓度则低于其血清浓度，一般 不作为首选。 • 临床上最常用的是头孢3代和广谱青霉素。 在此基础上添加β-内酰胺酶抑制剂可以在某 种程度上扩大抗菌谱(部分覆盖绿脓杆菌和 厌氧菌)，加强抗菌力度。
• 胆道术后感染，分离到的细菌大多与术中 胆汁培养结果相一致。 • T管胆汁培养阳性率高于术中培养，而且所 增加的是来自医院环境的耐药菌株。 • 肝脏感染主要表现为肝脓肿 。胆源性肝脓 肿最常见，病原菌主要是肠道杆菌、绿脓 杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌和厌氧类 杆菌。 其它可来源与门脉及肝动脉。阿米 巴肝脓肿则脓液培养无菌生长。
在抗菌药物治疗的同时，应不失时机地进行必要的外科干预(引流)(见下图)， 而不能把希望寄托在药物治疗上。
经腹腔肝脓肿切开引流及灌洗
三 肝胆系统手术部位感染的抗生素预防
• 肝胆手术部位感染包括肝胆术后切口感染和腹腔 内感染，抗生素的预防作用十分确定。 • 胆道手术中，未用抗生素预防者，感染率为5.0%； 用抗生素预防者，感染率为1.0%； • 常规胆囊切除(OC)，两组感染发生率分别为6.8 %和1.7%； • 腹腔镜胆囊切除(LC)，两组感染发生率分别为 2.8%和0.47%。
针对肝胆系统中、重度感染的3种方案
• 用一般抗菌药物不能控制的、特别危重的肝胆 系统感染，可以考虑用碳青霉烯类(亚胺培南， 美洛培南)，必要时与氨基糖苷类联用。 • 怀疑血行性肝脓肿，应针对金黄色葡萄球菌， 选用苯唑西林、氯唑西林或头孢1代，病情严 重者可直接使用万古霉素。 • 为了兼顾可能存在的革兰阴性杆菌，最好与一 种氨基糖苷类或喹诺酮类药物联用。 • 在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌。
• 葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是 胆道感染的病原菌，但近年发现葡萄 球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁 中。
• 厌氧菌多见于曾接受过胆道手术或胆道操 作的病人，厌氧菌一旦存在，便与需氧菌 协同致病，并有病情重、并发症多的特点。 病情越复杂，混合感染的比例就越高，急 性胆管炎时混合感染最多见。
• 急性胆囊炎与急性胆管炎的病原菌相 同，都是肠道常驻菌。 • 重症胆管炎病人，40%-50%可发生菌 血症。 • 在胆源性菌血症中，大肠杆菌占一半 以上，其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓 杆菌、不动杆菌)等。
肝胆系统外科感染的抗生素防治
外科 汤 鸿
• 肝胆系统感染的细菌学 • 肝胆系统感染的抗菌药物治疗 • 肝胆系统手术部位感染的抗生素预 防
一 肝胆系统感染的细菌学
• 正常肝脏和胆汁是无菌的，但在下列情况 下，胆汁中可能有细菌： • 胆结石，尤其是胆管结石； • 胆管(胆囊管，肝内、外胆管)梗阻或狭窄； • 急慢性胆囊炎、胆管炎或曾有此类病史； • 胆道手术史，尤其是胆肠吻合、Oddi括约 肌切开或成形、放置胆道支架； • ERCP后，有时可导致菌血症； • 老年病人。
预防用药的用药持续时间
• 择期性无感染的肝胆手术后一般无需再继续给药。 • 若手术中发现已有感染，或污染严重(如分破感染 的胆囊)，术后可以继续用药24-48h，甚至更长。 • 预防用药最易犯的错误是时机不当(术前术中不用， 手术结束后再用)和疗程过长(3-5d甚至直到拆线)， 应当避免。
二 肝胆系统感染的抗菌药物治疗
选择抗生素最主要的依据
• 抗菌谱 应选择对G-肠道杆菌有较强 活性、细菌对其较少耐药的广谱抗生 素。在重度感染和复杂病例，还应考 虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌。 • 当时当地的细菌耐药情况 • 抗生素的药代动力学特点 所用药物 不但应能在血清中、而且应能在肝、 胆组织和胆汁中形成较高浓度。
预防用药的选择
• 预防用药一般选择第2、3代头孢菌素，如头孢呋辛、 头孢曲松、头孢噻肟等，也可用广谱青霉素如哌拉西 林、氨苄西林。 • 有青霉素过敏史的病人可用克林霉素。 • 应在手术开始前30分钟开始静脉滴入，保证在整个手 术过程中体内有足够的抗生素浓度(>MIC 90)。 • 绝大部分b-内酰胺类抗生素的血清半衰期不超过1.52h，因此如果手术时间超过3-4h，应追加1个剂量。 • 若使用头孢曲松(半衰期7-8h)，则无需追加剂量。
• 胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染。 胆汁无菌者(占81%)术后感染率为2%，胆 汁有菌者感染率为22%(p<0.001)。据报告， 胆汁有菌者术后发生脓毒症的机会为无菌 者的40倍。
• 从胆汁中培养出的细菌，主要是肠道 杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆 菌、肠杆菌等)，大约占60%-80%，其 次是肠球菌(约占14%)、厌氧类杆菌 (10%)和梭状芽胞杆菌(7%)。
肝胆手术预防性使用抗生素的适应证
• 急性胆道感染；
• 病情较复杂，预计胆汁有菌；
• 胆总管或肝内胆管结石；
• 合并胆管狭窄； • 高龄(>70岁)；
• 有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症。
• 择期性腹腔镜胆囊切除术是否需用抗生素 预防尚存在争议，合理的选择应当是：预 计能顺利完成的单纯胆囊切除(如胆囊隆起 性病变)，不必预防用药；预计LC操作有困 难、可能中转手术者，以及病人有感染高 危因素者，应该进行抗生素预防。
• 胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有哌拉西林、 头孢曲松、头孢哌酮、利福霉素、克林霉素、 氨苄西林等，其中头4种胆汁浓度达到血清 浓度10倍以上。 • 头孢1代、大多数头孢2代、氨基糖苷类、万 古霉素的胆汁浓度则低于其血清浓度，一般 不作为首选。 • 临床上最常用的是头孢3代和广谱青霉素。 在此基础上添加β-内酰胺酶抑制剂可以在某 种程度上扩大抗菌谱(部分覆盖绿脓杆菌和 厌氧菌)，加强抗菌力度。
• 胆道术后感染，分离到的细菌大多与术中 胆汁培养结果相一致。 • T管胆汁培养阳性率高于术中培养，而且所 增加的是来自医院环境的耐药菌株。 • 肝脏感染主要表现为肝脓肿 。胆源性肝脓 肿最常见，病原菌主要是肠道杆菌、绿脓 杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌和厌氧类 杆菌。 其它可来源与门脉及肝动脉。阿米 巴肝脓肿则脓液培养无菌生长。
在抗菌药物治疗的同时，应不失时机地进行必要的外科干预(引流)(见下图)， 而不能把希望寄托在药物治疗上。
经腹腔肝脓肿切开引流及灌洗
三 肝胆系统手术部位感染的抗生素预防
• 肝胆手术部位感染包括肝胆术后切口感染和腹腔 内感染，抗生素的预防作用十分确定。 • 胆道手术中，未用抗生素预防者，感染率为5.0%； 用抗生素预防者，感染率为1.0%； • 常规胆囊切除(OC)，两组感染发生率分别为6.8 %和1.7%； • 腹腔镜胆囊切除(LC)，两组感染发生率分别为 2.8%和0.47%。
针对肝胆系统中、重度感染的3种方案
• 用一般抗菌药物不能控制的、特别危重的肝胆 系统感染，可以考虑用碳青霉烯类(亚胺培南， 美洛培南)，必要时与氨基糖苷类联用。 • 怀疑血行性肝脓肿，应针对金黄色葡萄球菌， 选用苯唑西林、氯唑西林或头孢1代，病情严 重者可直接使用万古霉素。 • 为了兼顾可能存在的革兰阴性杆菌，最好与一 种氨基糖苷类或喹诺酮类药物联用。 • 在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌。
• 葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是 胆道感染的病原菌，但近年发现葡萄 球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁 中。
• 厌氧菌多见于曾接受过胆道手术或胆道操 作的病人，厌氧菌一旦存在，便与需氧菌 协同致病，并有病情重、并发症多的特点。 病情越复杂，混合感染的比例就越高，急 性胆管炎时混合感染最多见。
• 急性胆囊炎与急性胆管炎的病原菌相 同，都是肠道常驻菌。 • 重症胆管炎病人，40%-50%可发生菌 血症。 • 在胆源性菌血症中，大肠杆菌占一半 以上，其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓 杆菌、不动杆菌)等。
肝胆系统外科感染的抗生素防治
外科 汤 鸿
• 肝胆系统感染的细菌学 • 肝胆系统感染的抗菌药物治疗 • 肝胆系统手术部位感染的抗生素预 防
一 肝胆系统感染的细菌学
• 正常肝脏和胆汁是无菌的，但在下列情况 下，胆汁中可能有细菌： • 胆结石，尤其是胆管结石； • 胆管(胆囊管，肝内、外胆管)梗阻或狭窄； • 急慢性胆囊炎、胆管炎或曾有此类病史； • 胆道手术史，尤其是胆肠吻合、Oddi括约 肌切开或成形、放置胆道支架； • ERCP后，有时可导致菌血症； • 老年病人。
预防用药的用药持续时间
• 择期性无感染的肝胆手术后一般无需再继续给药。 • 若手术中发现已有感染，或污染严重(如分破感染 的胆囊)，术后可以继续用药24-48h，甚至更长。 • 预防用药最易犯的错误是时机不当(术前术中不用， 手术结束后再用)和疗程过长(3-5d甚至直到拆线)， 应当避免。