糖尿病急症课件

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【酮症酸中毒治疗】
❖ 小剂量胰岛素疗法： 主要目的是消酮，0.1 U/公斤体重/小时，可对酮体生
成产生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血钾 成人通常用4～6U/小时，一般不超过8U/小时 使血糖以每小时4.0～6.0mmol/l的速度下降 ❖ 血糖低于13.9mmol/l(250mg/dl)时，可按胰岛素:葡 萄糖＝1 : 3～6给药 静脉给药者停止输液后应及时皮下给药
急诊科科内讲课
糖尿病急症诊治
孙宏
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【糖尿病急症】
❖ 糖尿病酮症酸中毒 ❖ 高血糖高渗状态 ❖ 糖尿病乳酸性酸中毒 ❖ 糖尿病低血糖
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【糖尿病急症】
❖ 糖尿病酮症酸中毒 ❖ 高血糖高渗状态 ❖ 糖尿病乳酸性酸中毒 ❖ 糖尿病低血糖
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【糖尿病酮症酸中毒】
❖糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA） 是糖尿病的急性严重并发症中最常见的一种；
❖ 其他应激：外伤、麻醉、手术、急性心肌梗死、急 性脑血管意外、妊娠、分娩、精神刺激等
❖ 拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激 素、胰高血糖素、皮质醇增多症。
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【诱因和发病机理】
❖高血糖 胰岛素分泌下降+ 机体对胰岛素反应性降 低 ，升糖激素分泌增多
❖ 酮症 乙酰乙酸+β羟丁酸 +丙酮 ❖ 酸中毒：产酸增多＋肾脏失碱＋脱水 休克 排酸障
❖ 死亡率高：达50％
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【实验室检查】
❖严重高血糖：多〉33.3mmol/l(600mg/dl ) ❖ 氮质血症：BUN明显升高，BUN/Cr可高于30（按
mg/dl计算） ❖高血渗：总渗透压〉350 mmol／l 总渗透压＝2
（钾＋钠）＋血糖＋BUN（正常290～310 mmol ／l） ❖有效渗透压〉320 mmol／l 有效渗透压＝2（钾＋ 钠）＋ 血糖（正常280～300 mmol／l） ❖ DKA不明显：但可有酮症及轻、中度的酸中毒
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【酮症酸中毒治疗】
❖ 补液：对重者十分重要
成人一般失水3～6升，原则上前4小时应补足失水量的1/3～ 1/2，以纠正细胞外脱水及高渗问题以后则主要纠正细胞内 脱水并恢复正常的细胞代谢及功能
❖ 用液：
开始多用生理盐水
葡萄糖为消酮所必须，开始血糖不高或治疗后血糖降至 13.9mmol/l后，应使用5％的葡萄糖或糖盐水
❖ 糖尿病症状加重：三多一少加重
❖ 胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐、腹痛（脱水及 低血钾所致胃肠扩张和麻痹性肠梗阻）
❖ 呼吸改变：酸中毒所致，pH〈7.2时呼吸深快；pH 〈7.0时呼吸中枢受抑可有酮臭
❖ 脱水与休克症状：脱水5％可有脱水症状（尿量减 少、皮肤干燥、眼球下陷），〉15％时可有循环 衰竭（心率快、脉细弱、血压体温下降）
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【治疗特点】
❖ 提高认识和警惕，勿误诊为脑卒中
❖ 胰岛素用量较小
❖ 补液宜更积极，100ml/kg，多需开两条通路，并口 服补液，不宜使用糖盐水
❖ 其他：同DKA，注意避免脑水肿及心衰，可较积极 地使用甘露醇和肝素
❖ 输液选择：血糖高于33.3mmol/l、血钠高于 145mmol/l、血渗透压高于350 mmol／l、血压不 低时可用半渗（0.45％ NaCl或2.5％ GS）或低渗
碍→酸中毒 ❖ 脱水：渗透性利尿及排酸＋呼吸深快＋消化道失水
→脱水 ❖ 电解质紊乱：渗透性利尿＋摄入减少及呕吐＋细胞
内水分外移＋血脂增多→血液浓缩及电解质紊乱
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【临床表现】
❖ 轻度：单纯酮症 ❖ 中度：有轻、中度酸中毒 ❖ 重度：有昏迷，或虽无昏迷但血碳酸氢根低于
10mmol/l
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【临床表现】
❖ 血酸碱度：血HCO3-及pH值下降 轻度〈20〈7.35 中度〈15〈7.20 重度〈10 〈7.05
❖ 阴离子间隙明显升高 ❖ 钾＋ 钠－ 氯－ HCO3(mmol/l)（正常12～16 mmol/l）
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【实验室检查】
❖ 其他 ❖ 血常规：粒细胞及中性增高 ❖ 尿常规：可有泌尿系感染表现 ❖ 胸透：寻找诱发或继发疾病 ❖ 心电图：寻找诱因，了解血钾。
❖ 纠正电解质紊乱：
❖ 主要是补钾：有人主张补磷
❖ 方法：血钾低或正常者见尿补钾，血钾高或无尿者第二、 三瓶液补24小时补氯化钾3～6 克可辅以口服10％枸橼酸钾
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【酮症酸中毒治疗】
❖ 纠正酸中毒： ❖ 重度者方需补碱，补碱过于积极可加重颅内酸中
毒、组织缺氧、低血钾。 常用5％碳酸氢钠100～200毫升（2～4mg/kg体重） ❖ 注意：不宜使用乳酸钠；不应与胰岛素使用同一通
路；不宜过于积极 ❖ 辅助治疗：包括吸氧、下胃管、导尿抗心衰、降颅
内压等
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【糖尿病急症】
❖ 糖尿病酮症酸中毒 ❖ 高血糖高渗状态 ❖ 糖尿病乳酸性酸中毒 ❖ 糖尿病低血糖
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【高血糖高渗状态】
❖临床特点 病史：多中年以上，尤其是老年，半数 无糖尿病史
❖ 临床表现：脱水严重（可达10～15％），神志及 局灶性中枢神经功能障碍常见，常伴肾功能不全
❖ 以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质 紊乱等为主要生化改变的临床综合征；
❖ 多见于Ⅰ型糖尿病病人（T1DM）。
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【诱因和发病机理】
❖ 1．诱因
❖ 急性感染：呼吸道、泌尿道
❖ 治疗不当：中断胰岛素治疗、剂量不足、抗药、降 糖灵过量
❖ 饮食失调及胃肠道疾病尤其伴有严重呕吐、腹泻、 高热时，常导致严重失水和进食不足而DKA。
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【急救处理原则】
❖1．补液 纠正失水，改善体液循环和机体的应激 状态，是治疗糖尿病酮症酸中毒的首要措施。
❖ 2．胰补钾、补钠、补 碱。
❖ 4．去除诱因、防止并发症
❖ （1）防治感染。
❖ （2）注意脑水肿。
❖ （3）预防心力衰竭。
❖ （4）防治急性肾功能衰竭。
❖ 神志改变：个体差异大，早期有头痛、头晕、萎靡， 继而烦躁、嗜睡、昏迷（乙酰乙酸过多、脑缺氧、 脱水、血浆渗透压升高、循环衰竭所致）
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【实验室检查】
❖ 血糖：多高于16.7mmol/l（300mg/dl），如高于 27.8mmol/l（500mg/dl）则说明有肾功能不全
❖ 血电解质及BUN：钠、氯常低，钾可正常、偏低、也可偏 高，但总体钾、钠、氯均减少，BUN多升高，持续不降者 预后不佳