英国皇家妇产科医师学会《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤处理指南2015版》要点解读

英国皇家妇产科医师学会《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤处理指南

2015版》要点解读

关键词：产伤性肛门括约肌损伤；肛门失禁；会阴侧切术；修复术产妇在阴道分娩过程中，常会出现不同程度的会阴裂伤，不仅会导致产时大出血危及生命，还会发生产伤性肛门括约肌损伤（OASIS），导致会阴部正常组织结构功能改变，出现肛门失禁等对患者生理功能和生活质量造成严重影响的并发症。OASIS的发生率增长迅速，英国报道的OASIS发生率从2000年的1.8%升至2012年的5.9%，增加了3倍[1]。鉴于OASIS对患者造成的不良后果，英国皇家妇产科医师学会（ROCG）继2001年和2007年两次发布《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的处理指南》之后，于2015年在此基础进行第3次修订。1 OASIS的分类及相关术语指南推荐：（1）使用本指南的分类方法描述OASIS。（2）如果对会阴Ⅲ度裂伤的程度不确定，应将其纳入更高级别的损伤中。解读：目前国际尿失禁协会（ICI）和RCOG均采纳Sultan于1999年提出的会阴裂伤分类新标准[2]：Ⅰ度裂伤为会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤；Ⅱ度裂伤为伴有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤；Ⅲ度裂伤为累及肛门括约肌复合体，又分为3个亚型；Ⅲa：肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度≤50%，Ⅲb：EAS裂伤厚度≥50%，Ⅲc：

EAS和肛门内括约肌（IAS）均受损；Ⅳ度裂伤：内外括约肌及肛门直肠黏膜均发生损伤。OASIS：阴道分娩后引起的会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤。IAS在维持正常排气排便中起重要作用。一项包括531例妇女的前瞻性研究发现，在发生OA?SIS的患者中，Ⅲc、Ⅳ度裂伤的患者，其排便反应，肛门测压结果及相关的生活质量都显著差于Ⅲa、Ⅲb度裂伤的患者［3］。尽可能在所有的病历中记录EAS的损伤程度（以50%为分界点）。如果不能确认损伤是否超过50%，应诊断为Ⅲb度裂伤，以免低估其损伤范围。肛门失禁：不能随意控制排气和（或）粪便，严重影响生活质量。直肠扣眼裂伤：直肠黏膜损伤但尚存有完整的肛门括约肌，按定义并不能称为会阴Ⅳ度裂伤，这种类型的裂伤称为直肠扣眼裂伤。如果未能及时识别和修复这种损伤，可能导致直肠阴道瘘。2 OASIS的预测和预防2.1OASIS的预测指南推荐：（1）临床医生应识别OASIS的危险因素。（2）存在危险因素并不意味着能准确预测OASIS发生。解读：现已证实以下为OASIS的危险因素，然而，在不同的研究中对同一危险因素风险值的报道尚有较大差异［1，4-5］：亚洲人（OR 2.27，95%CI2.14～2.41）；初产妇（RR 6.97，95%CI 5.40～8.99）；出生体重>4000 g（OR 2.27，95%CI 2.18～2.36）；肩难产（OR 1.90，95%CI 1.72～2.08）；持续性枕后位（RR 2.44，95%CI 2.07～2.89）；第二产程延长，第二产

程持续2～3 h（RR 1.47，95%CI 1.20～1.79），第二产程持续3～4 h（RR 1.79，95%CI 1.43～2.22），第二产程持续时间超过4 h（RR 2.02，95%CI1.62～2.51）；器械助产，无会阴切开的胎头吸引助产术（OR 1.89，95%CI 1.74～2.05），会阴切开后胎头吸引助产术（OR 0.57，95%CI 0.51～

0.63），无会阴切开的产钳助产术（OR 6.53，95%CI 5.57～7.64），会阴切开术下产钳助产术（OR 1.34，95%CI1.21～1.49）。一项大样本回顾性研究的结果显示，经产妇反复发生OASIS的危险度为（OR 5.51，95%CI5.18～5.86）［6］。亚洲人群、产钳助产术及出生体重>4000 g的经产妇反复发生OASIS的危险度分别为（OR 1.59，95%CI 1.48～1.71；OR 4.02，95%CI3.51～4.60；OR 2.29，95%CI 2.16～2.43）。

2.2 OASIS的预防指南推荐：（1）医生应该告知产妇，会阴切开术的保护作用有争议；器械助产时应考虑行会阴侧切术。（2）如果有指征进行会阴切开术，推荐行会阴侧切术，应确保会阴扩张时沿中线60°切开。（3）胎头着冠时保护会阴可以起到预防性作用。（4）第二产程轻微按压会阴可降低OA?SIS风险。解读：会阴切开术：常规实行会阴侧切术预防OASIS及肛门失禁的作用尚存在争议。有证据表明，器械助产时会阴侧切术则对OASIS有保护性作用。NICE（National Institute for Health and Care Ex?cellence）推荐会阴侧切时偏离中线的角度为45°～60°，该角度被证

实在降低OASIS的发生率中起重要作用［7］。然而，在胎头着冠时，即会阴完全扩张时行会阴侧切术很难达到这个角度。研究证明，产科医生和助产士均不能准确估计侧切的角度及长度，而实施会阴侧切术时要求找到安全的角度，为了确保切口角度为60°而设计的特殊剪刀被证实在侧切中可以获得正确的角度［8］。会阴保护：NICE产时保健指南发现无保护接生和手保护在预防OASIS发生上差异并无统计学意义［9］。然而，最近出现了一些成功降低了OASIS发生率的手段，包括：左手降低头部娩出的速度；右手保护会阴；当胎头着冠的时候母亲不要用力；实施会阴侧切术（针对高危人群并选择正确的切开角度）［10］。轻微按压：Cochrane综述发现在第二产程轻微按压会阴，可显著降低OASIS发生率，与另外2项研究比较发现，轻微按压会阴能显著降低Ⅲ、Ⅳ度裂伤的风险［11］。按压方法为在会阴收缩期和间隙期持续按压会阴。3 如何改善对OASIS的鉴别指南推荐：所有经阴道分娩的妇女，均有发生OASIS或直肠扣眼裂伤的风险。因此，应对产妇进行全面检查，尤其在会阴缝合前，包括直肠指检等检查，以评估其损伤的严重程度。解读：根据NICE产时保健指南［9］，在评估生殖道损伤程度前，医生应：（1）向产妇解释即将进行的操作和原因。（2）确保良好的麻醉。（3）确保良好的照明设备。（4）应采用截石位，利于暴露会阴情况。在分

娩后立即进行检查，且动作要轻柔。如果分娩后发生会阴裂伤，应进行包括直肠指检在内的更全面的评估。（5）应详实记录，最好是形象地记录，如画图。4 OASIS的修补4.1修补的原则指南推荐：（1）会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤修补术应该由经过规范培训的医师施行。（2）修补应在满意的麻醉、照明设施和设备完善的分娩室或手术室内完成。如果患者出血量过多，可给予阴道填塞，并尽快将患者转运至手术室。（3）OASIS的修补中应避免八字缝合，因为八字缝合适合止血但可能导致组织局部缺血。（4）修补后应进行直肠检查，以确保缝线没有穿透肛门直肠黏膜。如果在直肠内摸到缝合线，应拆除。4.2用于肛门直肠黏膜修补的技术指南推荐：肛门直肠黏膜裂伤可使用连续或间断缝合技术。解读：传统上对肛门直肠黏膜裂伤的修补采用间断缝合，缝线打结在肛管内。这是使用肠线以减少组织反应及感染时推荐使用的。而现在使用聚乳糖缝合材料时，因其可以通过水解作用而溶解，因此，并不要求必须进行间断缝合。无论使用什么缝合技术，肛门黏膜进行修复的时候都应避免行八字缝合，因其可能会引起局部缺血。4.3肛门内括约肌修补技术指南推荐：如果识别是肛门内括约肌损伤，最好进行单独间断或褥式缝合，缝合时避免将肛门内括约肌重叠。解读：1999年Sultan首先提出在IAS的初级修复中使用端-端缝合技术［12］。随后许多研究显示，单