诊断原则
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第五章 神经系统疾病的诊断原则 The Diagnostic Principles of the Neurological Diseases
神经病学(第 5 版)
本章重点
1. 神经系统疾病诊断的特色, 并举例说明 2. 神经系统疾病的定位诊断原则 3. 3. 根据病因分类, 神经系统疾病包括哪些疾病类
2. 确定病变空间分布 ➢ 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
②多灶性 病变分布于神经系统2个或以上部位, 病变通常不对称, 例如:
视神经脊髓炎 麻风多数周围神经受累 多发性脑梗死
神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 ➢ 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
③弥漫性 ➢ 侵犯两侧对称结构(脑\周围神经或肌肉) ➢ 代谢性&中毒性脑病 ➢ Guillain-Barré综合征
4. 临床常遇到以往无任何病史\检查未发现神经系 统症状体征的病人, 但CT或MRI检查却意外地 发现脑部病变, 如无症状性脑梗死&临床完全被 忽略的脑出血等
可见, 辅助检查对神经系统疾病诊断是完全必要的, 有些检查对特定疾病诊断具有特殊价值, 如EMG发现 胸锁乳突肌失神经电位, 可支持运动神经元病的诊断, 并可与颈椎病鉴别
神经系统疾病定位诊断准则
4. 首发症状常有定位价值 ➢ 可提示病变主要部位 ➢ 有时可指示病变性质
例如, 一高血压病人 突发后枕部剧烈头痛\眩晕&呕吐, 并有一侧肢体共济失调, 但无肢体瘫痪
小脑出血可能性大
定位诊断应注意的问题
1. 并非所有定位体征均指示存在相应的病灶
例如, 结核性脑膜炎引起显著ICP↑时出现一或两侧外 展神经麻痹, 通常是ICP↑引起假性定位体征,不具有 定位意义
来自百度文库
定位诊断应注意的问题
详细的临床资料 全面的神经系统检查 必要的辅助检查 对神经系统疾病定位诊断有重要意义
此外, 对获取的信息进行认真的综合分析, 去粗取精 \去伪存真, 只要抓住病变的关键, 就可以确定病变 部位或性质
同时, 也应注意区别病变导致的继发性损害
神经系统不同部位病变的临床特点
5. 脊髓病变
➢ 脊髓半侧损害: 半切(Brown-Sequard)综合征 ➢ 横贯性损害: 受损平面以下运动\感觉&自主神经功
1. 确定神经系统病损水平
➢ 中枢性(脑\脊髓) ➢ 周围性(周围神经) ➢ 肌肉 ➢ 系统性疾病并发症
神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 ➢ 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
①局灶性, 例如: ➢ 脑梗死 ➢ 脑肿瘤 ➢ 横贯性脊髓炎 ➢ 桡神经麻痹 ➢ 面神经麻痹
神经系统疾病定位诊断准则
➢ 壳核\尾状核病变: 肌张力减低\运动增多综合征, 如舞蹈症\手足徐动症&扭转痉挛等
神经系统不同部位病变的临床特点
3. 脑干病变
一侧病变: 交叉性运动障碍, 出现病侧脑神经瘫&对侧肢 体瘫--中脑或脑桥病变; 也可出现病侧面部&对侧肢体 交叉性感觉障碍--延髓病变如小脑后下动脉血栓形成
双侧病变: 意识障碍(脑干上行性网状激活系统受累) \四肢瘫\双侧锥体束征&脑神经受损症状
神经系统不同部位病变的临床特点
4. 小脑病变
常出现小脑性共济失调\眼球震颤\构音障碍&肌张力 减低等
蚓部病变: 躯干共济失调 半球病变: 同侧肢体共济失调 与慢性小脑病变(如变性病\肿瘤)相比, 急性小脑病变
(如血管性\炎症性)症状明显--前者可发挥代偿机制
神经系统不同部位病变的临床特点
1. 大脑半球病变
➢ 刺激性病灶可引起癫痫发作, 破坏性病灶导致神经功能 缺失症状\体征
➢ 一侧半球病变: 出现病灶对侧偏瘫(中枢性面\舌瘫&肢体 瘫), 偏身感觉障碍或偏盲等
➢ 大脑半球弥漫性损害: 意识障碍\精神症状\肢体瘫痪&感 觉障碍等
➢ 额叶病变: 强握反射\表达性失语\失写\精神症状&癫痫发 作等
神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 ➢ 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
④系统性 病变选择性损害某些功能系统或传导束 如运动神经元病\亚急性联合变性
神经系统疾病定位诊断准则
3. 定位诊断通常要遵循一元论原则
➢ 尽量用一个局限性病灶 解释患者全部临床表现 ➢ 如果不合理或无法解释 再考虑多灶性或弥散性病变可能
型
神经系统疾病: 定位&定性诊断
神经疾病诊断可概括为3个步骤
①全面占有 临床资料
采集详尽病史, 细致神经系统检查
\必要辅助检查
②定位诊断
用神经解剖学
&生理学知识, 分析临床&相关资料,
确定病变部位
③定性诊断
(病因诊断) 根据起病方式 \病程\个人史
\家族史&临床资料,
分析筛选可能病因,
确定病变性质
➢ 例如, 一患者70岁, 患严重白化症, 入院当日清晨起床 时发现右侧肢体活动不灵&说话困难, CT证实为左侧 脑室旁脑梗死 临床检查: 两眼内斜视, 双眼球均外展不全, 伴明显水 平性眼震, 但病人完全无眩晕\复视等主诉 由于病人患白化症提示医生追问, 得知眼位&眼球震 颤均为生来就有的
定位诊断应注意的问题
➢ 顶叶病变: 中枢性感觉障碍\失读&失用等 ➢ 颞叶病变: 感觉性失语\象限盲&钩回发作等 ➢ 枕叶病变: 视野缺损\皮质盲&癫痫发作伴视觉先兆等
神经系统不同部位病变的临床特点
2. 基底节病变
➢ 主要表现肌张力改变(增高或减低)\运动异常(增多或 减少)&震颤等
➢ 黑质-苍白球病变: 静止性震颤&肌张力增高\运动 减少综合征, 如Parkinson病
定位诊断应注意的问题
2. 有些神经系统疾病发病之初或 进展中出现的某些体征, 往往 不代表真正病灶水平灶
例如, 临床发现病人感觉障碍平面在胸髓水平, MRI却显示颈髓外占位性病变 是由于病变尚未压迫到颈髓的上行感觉纤维, 使感觉障碍平面未上升到病灶水平
定位诊断应注意的问题
3. 应注意患者可能存在某些先天性异常
一、定位诊断 Topical Diagnosis
一、定位诊断(Topical diagnosis)
➢ 是根据病人的症状\体征等临床资料提供的线索, 确定神经系统疾病损害部位
➢ 由于不同部位神经系统病变有各自的临床表现 特点, 而神经解剖学\生理学&病理学知识等是 定位诊断的基础
神经系统疾病定位诊断准则
神经病学(第 5 版)
本章重点
1. 神经系统疾病诊断的特色, 并举例说明 2. 神经系统疾病的定位诊断原则 3. 3. 根据病因分类, 神经系统疾病包括哪些疾病类
2. 确定病变空间分布 ➢ 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
②多灶性 病变分布于神经系统2个或以上部位, 病变通常不对称, 例如:
视神经脊髓炎 麻风多数周围神经受累 多发性脑梗死
神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 ➢ 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
③弥漫性 ➢ 侵犯两侧对称结构(脑\周围神经或肌肉) ➢ 代谢性&中毒性脑病 ➢ Guillain-Barré综合征
4. 临床常遇到以往无任何病史\检查未发现神经系 统症状体征的病人, 但CT或MRI检查却意外地 发现脑部病变, 如无症状性脑梗死&临床完全被 忽略的脑出血等
可见, 辅助检查对神经系统疾病诊断是完全必要的, 有些检查对特定疾病诊断具有特殊价值, 如EMG发现 胸锁乳突肌失神经电位, 可支持运动神经元病的诊断, 并可与颈椎病鉴别
神经系统疾病定位诊断准则
4. 首发症状常有定位价值 ➢ 可提示病变主要部位 ➢ 有时可指示病变性质
例如, 一高血压病人 突发后枕部剧烈头痛\眩晕&呕吐, 并有一侧肢体共济失调, 但无肢体瘫痪
小脑出血可能性大
定位诊断应注意的问题
1. 并非所有定位体征均指示存在相应的病灶
例如, 结核性脑膜炎引起显著ICP↑时出现一或两侧外 展神经麻痹, 通常是ICP↑引起假性定位体征,不具有 定位意义
来自百度文库
定位诊断应注意的问题
详细的临床资料 全面的神经系统检查 必要的辅助检查 对神经系统疾病定位诊断有重要意义
此外, 对获取的信息进行认真的综合分析, 去粗取精 \去伪存真, 只要抓住病变的关键, 就可以确定病变 部位或性质
同时, 也应注意区别病变导致的继发性损害
神经系统不同部位病变的临床特点
5. 脊髓病变
➢ 脊髓半侧损害: 半切(Brown-Sequard)综合征 ➢ 横贯性损害: 受损平面以下运动\感觉&自主神经功
1. 确定神经系统病损水平
➢ 中枢性(脑\脊髓) ➢ 周围性(周围神经) ➢ 肌肉 ➢ 系统性疾病并发症
神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 ➢ 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
①局灶性, 例如: ➢ 脑梗死 ➢ 脑肿瘤 ➢ 横贯性脊髓炎 ➢ 桡神经麻痹 ➢ 面神经麻痹
神经系统疾病定位诊断准则
➢ 壳核\尾状核病变: 肌张力减低\运动增多综合征, 如舞蹈症\手足徐动症&扭转痉挛等
神经系统不同部位病变的临床特点
3. 脑干病变
一侧病变: 交叉性运动障碍, 出现病侧脑神经瘫&对侧肢 体瘫--中脑或脑桥病变; 也可出现病侧面部&对侧肢体 交叉性感觉障碍--延髓病变如小脑后下动脉血栓形成
双侧病变: 意识障碍(脑干上行性网状激活系统受累) \四肢瘫\双侧锥体束征&脑神经受损症状
神经系统不同部位病变的临床特点
4. 小脑病变
常出现小脑性共济失调\眼球震颤\构音障碍&肌张力 减低等
蚓部病变: 躯干共济失调 半球病变: 同侧肢体共济失调 与慢性小脑病变(如变性病\肿瘤)相比, 急性小脑病变
(如血管性\炎症性)症状明显--前者可发挥代偿机制
神经系统不同部位病变的临床特点
1. 大脑半球病变
➢ 刺激性病灶可引起癫痫发作, 破坏性病灶导致神经功能 缺失症状\体征
➢ 一侧半球病变: 出现病灶对侧偏瘫(中枢性面\舌瘫&肢体 瘫), 偏身感觉障碍或偏盲等
➢ 大脑半球弥漫性损害: 意识障碍\精神症状\肢体瘫痪&感 觉障碍等
➢ 额叶病变: 强握反射\表达性失语\失写\精神症状&癫痫发 作等
神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 ➢ 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
④系统性 病变选择性损害某些功能系统或传导束 如运动神经元病\亚急性联合变性
神经系统疾病定位诊断准则
3. 定位诊断通常要遵循一元论原则
➢ 尽量用一个局限性病灶 解释患者全部临床表现 ➢ 如果不合理或无法解释 再考虑多灶性或弥散性病变可能
型
神经系统疾病: 定位&定性诊断
神经疾病诊断可概括为3个步骤
①全面占有 临床资料
采集详尽病史, 细致神经系统检查
\必要辅助检查
②定位诊断
用神经解剖学
&生理学知识, 分析临床&相关资料,
确定病变部位
③定性诊断
(病因诊断) 根据起病方式 \病程\个人史
\家族史&临床资料,
分析筛选可能病因,
确定病变性质
➢ 例如, 一患者70岁, 患严重白化症, 入院当日清晨起床 时发现右侧肢体活动不灵&说话困难, CT证实为左侧 脑室旁脑梗死 临床检查: 两眼内斜视, 双眼球均外展不全, 伴明显水 平性眼震, 但病人完全无眩晕\复视等主诉 由于病人患白化症提示医生追问, 得知眼位&眼球震 颤均为生来就有的
定位诊断应注意的问题
➢ 顶叶病变: 中枢性感觉障碍\失读&失用等 ➢ 颞叶病变: 感觉性失语\象限盲&钩回发作等 ➢ 枕叶病变: 视野缺损\皮质盲&癫痫发作伴视觉先兆等
神经系统不同部位病变的临床特点
2. 基底节病变
➢ 主要表现肌张力改变(增高或减低)\运动异常(增多或 减少)&震颤等
➢ 黑质-苍白球病变: 静止性震颤&肌张力增高\运动 减少综合征, 如Parkinson病
定位诊断应注意的问题
2. 有些神经系统疾病发病之初或 进展中出现的某些体征, 往往 不代表真正病灶水平灶
例如, 临床发现病人感觉障碍平面在胸髓水平, MRI却显示颈髓外占位性病变 是由于病变尚未压迫到颈髓的上行感觉纤维, 使感觉障碍平面未上升到病灶水平
定位诊断应注意的问题
3. 应注意患者可能存在某些先天性异常
一、定位诊断 Topical Diagnosis
一、定位诊断(Topical diagnosis)
➢ 是根据病人的症状\体征等临床资料提供的线索, 确定神经系统疾病损害部位
➢ 由于不同部位神经系统病变有各自的临床表现 特点, 而神经解剖学\生理学&病理学知识等是 定位诊断的基础
神经系统疾病定位诊断准则