围手术期的心脏风险
围手术期患者心血管风险评估
• ③年龄：60岁以上者再发心梗率较高，尤以65～74岁为多见， 大于70岁的冠心病病人，其围术期死亡率比非冠心病病人者 高10倍；
• ④手术时间和部位：短于1h的手术，再梗塞率为1.9%，超过 6h的手术再梗塞率为16.7%。胸内手术、大血管手术、上腹部 手术、急诊手术的再梗塞率显著增高
2. 心血管危险预测因素
高危 （1）不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死(7-30天)，不稳 定型或严重心绞痛(加拿大分级Ⅲ-Ⅳ) （2）失代偿心衰 NYHA 心功能 IV级; 新发生的心衰或心衰恶化 （3）严重心律失常 二度2型以上房室传导阻滞、明显症状室性心律失常、 室上性心律失常而室率不能控制 (静息心率>100次/分) 、有症状的心动过缓 （4）严重瓣膜病变 严重的主动脉瓣狭窄： 瓣口面积<1.0 cm2 或跨瓣压力阶差 > 40 mm Hg， 或有明显症状或明显症状的二尖瓣狭窄 ； 活动后气促、晕厥、或心衰
4.围术期抗凝/抗血小板治疗与应对策略
• XX，女，46岁，因风湿性心脏病于 2年前行二尖瓣机械瓣置换术，术 后一般活动无症状，一直服用华法林 3mg/d抗凝。 1周前发现乳腺癌， 拟行乳腺癌根治术。ECG示：心房颤动。 如何应对抗凝治疗？ 对于需长期服用抗凝药的病人，如机械瓣膜转换术后，心房颤动并卒 中高危因素等，要求长期使用华法林INR2-3较为合适。若是手术，术 前停用华法林3~5d，使用肝素替代，术前6h停用标准肝素，术后12h 恢复肝素替代，或围手术期低分子肝素替代。 XX，男，66岁，2月前因冠心病心绞痛行冠脉造影发现冠脉三支病变， 分别在左冠脉前降支近段及右冠脉中段植入药物洗脱支架各1枚。术 后一直服用阿司匹林、波立维、长效异乐定、倍他乐克等药物，一般 活动无心绞痛发作。本次入院拟行前列腺手术。 如何应对抗血小板治疗？ pci后患者，一般阿斯匹林：100mg /d. 氯吡格雷 (波立维、泰嘉)： 75mg/d， 支架置入者:6—12个月，此类若手术，服用氯吡格雷+阿司 匹林者，术前停用氯吡格雷最少5d，最好2周。
围手术期护理-术前评估及准备的要点
PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg ) ➢ MVV%预计值
➢ FEV1/FVC% FEV1 (L)
• VC (L)
低
45~50 60~70 50~75 >70 1.0~1.5 1.5~2.0
中
50~55 50~60 33~50 50~70 0.5~1.0 1.0~1.5
高
>55 <50 <33 <50 <0.5 <1.0
• 如果ALT>正常3倍以上，或AST/ALT<1， 有可 能是急性病毒性肝炎。
• 如果ALT高于正常3倍以上，延期手术和重复相关 检查。择期手术应取消。
• 急性无黄疸肝炎，手术死亡率高，除非急症，不 宜手术。
显性肝病病人围术期风险评估很难十分精确。 • 肝汁淤积性肝病病人，围术期可能发生严
重循环不稳定。 • 慢性活动性肝炎或肝炎肝硬化，围术期在
3. 应使用备皮器进行备皮，备皮器可以是一次性使用 的电动/电池备皮器，也可以是重复使用的备皮器，前 提是备皮器的可重复使用的备皮器头应消毒后才可以 在下一位病人身上使用。
实用护理杂志《术前不同时间备皮对切 口感染有无差异的临床观察》被引用47 次。
结论：术前2h 内备皮者切口感染率远低 于术前1天 备皮者。
3. Lee’s 心脏风险指数, 1999: 修改Goldman 并认为 最全面
4. ASA 分级, 1974: 较常用
5. ACC/AHA 指南, 1996, 2002, 2007, 2009
Goldman心脏风险指数（Goldman's index of cardiac risk）是由 Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手术 期心脏并发症发生风险，包括9项指标：
围手术期风险评估及治疗指导意见
漳州市中医院围手术期风险评估及治疗指导意见为加强围手术期管理，完善术前风险评估制度，保证医疗安全，经讨论形成以下指导意见，请参照执行。
一、择期手术禁忌症1、择期手术绝对禁忌症：①心梗≤6个月②具有临床症状的严重主动脉狭窄③二度Ⅱ型，三度房室传导阻滞④室早“R on T”现象⑤心衰未纠正⑥严重肺部感染⑦哮喘持续状态⑧糖尿病酮症酸中毒⑨肝性脑病，肝昏迷⑩急性呼吸功能衰竭⑪脑梗病人病情缓解2周内⑫空腹血糖＞11.1mol/L（关节置换病人空腹血糖＞7.8mol/L）2、择期手术相对禁忌症：①慢性呼吸功能衰竭②频发室性早搏③未控制的上呼吸道感染（全麻上升为绝对禁忌症）④病窦综合征⑤饱胃（全麻上升为绝对禁忌症）⑥重度贫血≤60g/dl ⑦月经期⑧未控制的高血压病，血压高于170/110mmHg ⑨空腹血糖7.8mol/L-11.1mol/L ⑩脑梗病人病情缓解4周内二、急诊手术术前检查1、血常规 2、凝血功能 3、常规心电图4、急诊生化5、其他各专科要求的相关项目三、其他情况手术病人的评估建议1、70周岁以上（含70周岁）或有高血压病、心脏病、严重呼吸系统疾病病史患者，择期手术术前常规做心脏彩超、24小时心电图、血气分析。
60-70周岁患者如有必要可参照执行。
2、男性65周岁以上（含65周岁）、女性60周岁以上（含60周岁）骨折患者择期手术术前行骨质疏松检查（待骨质疏松检查仪购买使用后执行）。
3、下肢骨折，卧床超过一周患者，术前做下肢深静脉超声检查。
4、甲亢病史患者，术前检查甲状腺功能。
5、平常血压正常，偶发恶性高血压者，术前行肾区影像学检查及请专科会诊，排除嗜铬细胞瘤。
6、颈部巨大肿瘤切除术患者，术前应行颈部影像学检查，评估肿物与气管关系。
备气切包入手术室。
7、颈部肿物致声音嘶哑等发音改变者，术前请五官科检查会诊。
四、围手术期病人治疗建议1、美国心脏病学会认为，除非有禁忌症，对高血压病、冠心病或症状性心律失常的患者在围手术期使用β受体阻滞剂可以降低手术风险。
高龄患者心脏围手术期手术风险分析
伤 发生 率 ， 吸机使 用 时 间 ，Ｃ 呼 ＩＵ停 留时 间均 高于 Ｂ组 （ ＜ ．５ ；术后 脑梗 塞 发生 率 ， Ｐ Ｏ０ ） 心律 失 常 发 生率 ， 引流 量 ， 总 血管 活性药 物使用 情况及 住 院死亡率 两组 间无显 著差异 。 结论 准确 识别 高龄 患 者 围术 期危 险 因素 ， 制定个 性化 策略 ． 短体外 循环 时间 ， 缩 积极 预 防并正确 处理 围术 期并 发症 ， 可 有效 降低 高龄患 者群体 心脏 手术 的风险 。
ｄ ｆ ｒ ｎ ｃ ｒ ｉｃ ｕ ｇ ｒ ｗ ｒ ｉｃ ｕ ｅ ｉ ｔ ｉ ｔ ｄ ． ｉ ｅ ｅ ｔ ａ ｄ ａ ｓ ｒ ｅｙ ｅ ｅ ｎ ｌ ｄ ｄ ｎ ｈ ｓ ｕ ｙ ｓ Ｔ ｅ ａｉ ｎ ｓ ｗｅ ｅ ｉｉ ｅ ｂ ａ ｅ ｎ ｏ ｗｏ ｈ ｐ ｔ ｔ ｒ ｄ ｖ ｄ ｄ ｙ ｇ ｉ ｔ ｔ ｅ
ｕ ｄ ｒ ｅ ｔ ａｄａ ｓ ｒｅｙ Ｍ ｅｈ ｄ Ｆ ｏ Ｊ ｎ ａｙ ２ ０ ｔ ｕ ｅ ２ １ ， ５ ｐ ｔ ｎｓ ｎ ｅ ｅ ｔ ｎ ｅｗ ｎ ｃ ｒｉｃ ｕ ｇ ｒ． ｔｏ ｓ ｒｍ ａ ｕ ｒ ０ ７ ｏ Ｊ ｎ ０ ２ ５ ａｉ ｔ １ ｅ ｕ ｄ ｒ ｎ ｗ
分析 两组 间病 人术 前危 险 因素 、 术策 略及 围术 期监 护 的特点 ， 比两组 间术后 并发 症及 预 后 。 手 对
结果
术 前危 险 因素 中 ， 原发 性 高血压 、 急性冠 脉综 合征 、 肾功能不 全 在 Ａ组 占比例显 著 高 于 Ｂ
组 （ ＜ ．５ ，Ｅ ｒＳ Ｏ Ｅ评分 Ａ组 （ ．６ ２２ ） 于 Ｂ组 （ ．４ ２２ ， ＜ ．５ 。术 中体外循 环 时 Ｐ ００ ） ｕｏＣ Ｒ ５５ ｍ ． 高 ６ ２１ ＋ ．１ Ｐ ００ ） 间 Ａ组 （ ０ ．１ ３ ．６ ｉ）显著 短 于 Ｂ组 （ １ ．６ ４ ．７ ｉ， ＜ ．５ ， 主 动脉 阻断 时 间 Ａ组 １２６ ￣ ８３ ｍｎ １９６ ￣ ７５ ｒｎ Ｐ ００ ） ａ （ ３５ ＿ ７０ ｍ ｎ 显著 短于 Ｂ组 （９４ － ５２ ｍｉ。 ＜ ．５ 。 后 Ａ组肺 部感 染发生 率 ， ６ ．７ ２ ．８ ｉ） ＋ ７ ．６ ３ ．９ ｎ Ｐ Ｏ０ ） 术 ＋ 急性 肾损
非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
3 术中管理
手术中应密切检测，包括动脉血压、中心静 脉压、心电图、呼吸功能、血氧饱和度测定、血 流动力学检测和心肌耗氧量检测。冠心病患者术 中心电监护出现心肌缺血表现如ST段压低者，可 予以静脉点滴硝酸脂类，或用硝酸脂类喷雾剂， 皮肤贴剂，并尽快结束手术。术中出现频发室性 早搏、短阵室性心动过速，应静推50~100mg利 多卡因后静滴维持。
3·低危（围手术期心脏事件发生率＜3％，其中心 源性死亡＜1％）
1）高龄 2）ECG示左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异
常 3）非窦性心律（房颤） 4）心脏功能差（不能上楼） 5）脑血管意外史 6）不能控制的高血压
1·2·2 体能状态评估
根据Duke活动指数和AHA运动标准估计不 同活动程度代谢能量需要，以代谢当量 （MET为单位）。心脏病患者施行非心脏手 术＜4MET则患者耐受力差，手术危险性大； ＞4METs临床危险性较小.
不同活动程度的体能状态估计
1MET 能在室内活动，生活自理，以每小时2~3英 里（一英里=1·61km）速度走1~2条街区
4MET 能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地 行走3·2~4·8km
4METs 能上一楼或走上小山坡，以每小时4英里速 度平地行走或每小时走6·4公里，能短距离跑步或 干重活（拖地板或搬家具等），能参加中等度体 育活动（打高尔夫球、保龄球、双打网球及打棒 球）
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速 型房产患者，如果心脏功能较差，可给予 静脉应用毛花苷C(西地兰)、胺碘酮等复律 或控制心室率；如果心脏功能尚好，可给 予心律平复律或控制心室率。
伴明显血流动力学改变的快速室上性 或室性心律失常者应考虑采取电复律以尽 快纠正休克等异常。
4·术中管理
围手术期心脏功能管理
普通麻醉和镇静剂的使用
在手术过程中，合理应用麻醉和镇静剂可以使患者保持平稳的心脏功能，减少手术风险。
液体管理和目标指向性输液策 略
通过精确的液体管理和目标指向性输液策略，可以维持患者的血流动力学稳 定，提高手术成功率。
合理应用血液成分和血栓预防
根据患者的具体情况，合理应用血液成分和血栓预防药物，可以降低手术相 关并发症的风险。
围手术期心脏功能管理
在围手术期，合理管理心脏功能至关重要。通过术前评估、手术准备、液体 管理等策略，可以最大程度地减少风险并增加手术成功的可能性。
术前评估和准备
在手术前，对患者的心脏功能进行全面评估，包括心电图、超声心动图等检查，以便制定个性化 的管理计划。
减少手术创伤和应激
通过精准的手术技术和机器辅助手术，可以最大程度地减少手术创伤，减轻心脏对应激的程度。
综合策略的心脏功能维护
通过综合施策，包括心肌保护、心律管理、循环支持等手段，维持并优化患 者的心脏功能。
术后并发症的预防和处理
术后，合理预防和处理可能出现的并症，包括感染、出血、心律失常等，以确保手术成功和患 者康复。
合并心脏病患者围手术期风险评估
１ 汪 学 战 ． 醉 和 手 术 风 险 数 字 化 评 估 方 法 麻 解 读 ． 床 麻 醉 学 志 ，０ ７，３ １９７— ４ ． 临 ２０ ２ ｌ ：４ ９ ９
社 区 内综 合 治 疗 原 发 性 高 血 压 疗 效 观 察
杨 丽 君
１４ ０ １００辽 宁 鞍 山市 长 大 医 院 感 染 科
一
—
结
果
图提 示 左 心 室 肥 大 、 肌 缺 血 、Ｔ—Ｔ改 心 Ｓ 变 ， 、 束支完全或 不完全传导阻滞 、 左 右 陈 旧性 心 肌 梗 死 （ ６个 月 以 上 ） 慢 性 阻 在 ， 塞 性 肺 和 气 管 病 变 及 糖 尿 病 等 ； 术 类 别 手 主 要 为 中下 腹 部 手 术 。 监测 ： 于术前 ｌ天和术 后 ３天 ， 均 采 用多功能心电监护仪连续无 创监测心率 、 收 缩 压 、 张 压 和 脉 搏 血 氧 饱 和 度 ， 用 舒 并
摘
要 目的 ： 察 在 社 区 内原 发 性 高 血 观
压 综合 治 疗 的 效 果 。方 法 ： 社 区 内选 择 在
高血 压病 例 ３２例 按 原 发 性 高 血 压 危 险 １ 度 分层 方 法 分 为 ３组 ， 取 综 合 方 法 治 采 疗 。 结论 ： 社 区 内综合 治 疗 原 发 性 高 血 在
压 ． 效较好。 疗 关 键 词 社 区 原 发 性 高血 压 ｄ ｉ １ ３ ６ ／ ．ｉ ｎ ０ ７ —６ ４ ．２ １ ． ｏ ： ０． ９ ９ ｊ ｓ ．１ ０ ｓ １ ｘ ０ ０
１ ０ ４． ３２
资 料 与 方 法 ２０ ２０ ０ ４～ ０ ９年 收 治 高 血 压 患 者 ３ ２ １ 例 ， １０例 ， １２例 ， 龄 ３ ７ 男 ７ 女 ４ 年 ０～ Ｏ岁 ， 按《 内科 学 》 发性 高 血压 危 险 度分 层 ， 原 分 为 低 、 、 ３个 危 险 组 。 低 危 险 组 中 高 １７例 ， ９ ８ 男 ５例 ， ９ 女 ２例 ， 龄 ３ —４ 年 ０ ８ 岁， 平均 ４ ５岁 ； 血 压 病 史 ０ ５—５年。 高 ． 中危险组 ７ ２例 ， ４ 男 ０例 ， ３ 女 ２例 ， 年龄 ４ ６ ５～ ８岁 ， 均 ６ 平 ０岁 ； 高血压 病史 ５～１ ０ 年 。高危 险组 ５ ３例 ， ２ 男 ９例 ， ２ 女 ４例 ， 平均年龄 ７ ２岁。高血压病史 １ Ｏ年以上。 方法 ： 危险 组 给予 非药 物治 疗 ， 低 即 健康教育和心理 治疗 ， 改善 生活方式和体 育锻炼及减 少 应激 。中危 险组进 行 上述
围手术期的心脏风险及汇总.ppt
精心整理
3
心脏风险的预测因子
高危手术 缺血心脏病史 充血性心衰病史 脑血管病史 术前应用胰岛素 术前肌酐水平大于2.0mg/dl
精心整理
4
根据预测因子计算发生 主要心脏并发症的概率
预测因子数
0 1 2 ≥3
心脏风险，％
0.4 0.9 7 11
精心整理
5
非心脏手术的心脏危险*分级
篮球或滑雪？
精心整理
10
如果病人有能力进行中度运动（4~5METs） 而无症状，则围手术期危险性相对较低。
一般情况下，术后心脏事件常发生于术前 运动激发试验异常的病人和不能耐受中度 工作负荷（如4~5METs）的病人。
精心整理
11
冠状动脉疾病的影响
无心脏病临床表现者，围手术期心肌梗死（MI）的 危险性低（约为0.15%）。 围手术期的MI死亡率显著高于与手术无关的MI的 死亡率。 MI后6个月内围手术期再梗死的危险性最高。 MI后心肌血管完全再通者，择期手术可在MI后4～ 6周进行。
心脏活性药物者，最大目标心率在40精岁心和整80理岁年龄段分别为180bpm和140bpm
8
中危 中等水平运动（4～6METs或心率为100～130bpm [70%～
85%同龄组预期值]）诱发缺血，具有1或多个下列指标： 水平或下斜型ST下移＞0.1mV 典型心绞痛 运动后缺血反应持续时间为1~3min 3或4个导联存在异常
高危（据报道心脏危险性常＞5%） 急诊大手术，特别在老年人 主动脉或其他大血管 外周血管 预期时间长的手术伴大量体液或血液丧失
中危（据报道心脏危险性一般＜5%） 颈动脉内膜切除术 头和颈 腹膜内和胸腔内 矫形外科 前列腺
围手术期急性心肌缺血和心肌梗死
术中用药
术中应用某些血管活性药 物，如肾上腺素等，可能 增加心肌缺血和心肌梗死 的风险。
术后用药
术后应用某些抗生素、止 疼药等也可能增加心肌缺 血和心肌梗死的风险。
03
围手术期急性心肌缺血 和心肌梗死的预防和管 理策略
术前评估和准备
如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用于降低血 脂水平，稳定斑块，预防心血管事件。
再灌注治疗
溶栓治疗
01
通过静脉注射溶栓药物，如链激酶、尿激酶等，溶解冠状动脉
内的血栓，恢复心肌灌注。
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
02
通过导管技术开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注。
CABG（冠状动脉搭桥手术）
03
通过取患者自身血管或人工血管，绕过冠状动脉的阻塞部位，
恢复心肌灌注。
其他治疗方式
机械通气
对于呼吸衰竭的患者，使用机械 通气辅助呼吸。
主动脉内球囊反搏
通过主动脉内球囊反搏泵辅助心 排出量，改善心肌灌注。
血液净化
对于急性肾衰竭的患者，进行血 液净化治疗，清除体内的毒素和
多余水分。
05
围手术期急性心肌缺血 和心肌梗死的预后和康 复
短期预后
短期预后主要关注患者术后恢复情况，包括心功能恢复、并发症发生率和死亡率等 指标。
围手术期急性心肌缺 血和心肌梗死
目 录
• 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的定义和重 要性
• 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的风险因素 • 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的预防和管
理策略
目 录
• 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的治疗选择 • 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的预后和康
围手术期的心血管并发症
心脏骤停
心脏骤停
由于严重心律失常、心肌缺血或心脏结构异常导致心脏突然停止跳动。
预防与治疗
围手术期应加强心电监测和生命体征监测，及时发现并处理心脏骤停的先兆症 状。同时做好心肺复苏的准备和实施工作。
03
围手术期心血管并发症的诱因与机制
手术应激反应
手术创伤和疼痛刺激导致机体产生应激反应，引发一系列生 理和代谢变化，如心率加快、血压升高、心肌耗氧量增加等 。
其他诱因
长期吸烟、酗酒等不良生活习惯可能 增加围手术期心血管并发症的风险。
术前准备不足、手术操作不当等也可 能导致心血管并发症的发生。
04
围手术期心血管并发症的预防与处理
术前评估与准备
评估心血管功能
术前准备
对患者的病史、心电图、心脏超声等 检查结果进行综合评估，了解患者的 心血管功能状况。
根据患者的具体情况，制定个性化的 术前准备方案，包括饮食调整、药物 治疗等。
心肌梗死
心肌缺血时间过长，导致 心肌细胞死亡，引起心肌 梗死。
预防与治疗
围手术期应密切监测心电 图和心肌酶谱，及时发现 并处理心肌缺血和心肌梗 死。
心律失常
心律失常
由于手术刺激、电解质紊乱、心 肌缺血等因素导致心脏电信号传 导异常，引起心律失常。
预防与治疗
围手术期应常规监测心电图，发 现心律失常及时处理。同时保持 电解质平衡，预防心肌缺血等诱 发因素。
高血压
高血压
手术应激、疼痛、焦虑等因素导致血 压升高，可能引发心脑血管意外。
预防与治疗
围手术期应密切监测血压，及时发现 并处理高血压。同时采取有效的镇痛 和镇静措施，减轻手术应激和疼痛。
心力衰竭
心力衰竭
由于心脏功能减退或长期心脏疾病导致的心脏泵血功能下降 。
围手术期的心脏风险及(一)
围手术期的心脏风险及(一)随着手术的不断发展，患者的手术成功率不断提高，但是在手术前、手术中和手术后都有不同程度的心脏风险存在。
为了降低围手术期的心脏风险，我们应该在手术前进行心脏评估，选择最适合的麻醉方式，以及在手术后加强监护等措施。
一、快速心率围手术期的快速心率是一种常见心脏风险。
过度的的心率会使心脏负担加剧，血管内膜损伤严重，从而导致心力衰竭、之心病等。
二、心肌梗死围手术期的心肌梗死是一种比较严重的心脏风险。
心肌梗死是指因冠状动脉血栓或纤维素斑块导致冠脉血流阻断，使心肌组织缺氧而导致坏死。
三、缺血性舒张功能障碍缺血性舒张功能障碍是因为心肌缺乏氧气、血液和能量而导致的心脏风险。
这种现象可能会导致心脏扩张不良、充盈不足以及左室功能下降等。
四、呼吸衰竭吸入异位物、吸入性肺炎、误吸等都是导致呼吸衰竭的原因。
对于患者来说，呼吸衰竭会降低氧气供应，破坏身体的平衡。
为了降低围手术期的心脏风险，我们应该首先关注手术前的预防和检测，及时发现患者的心血管疾病和心脏风险。
另外，选择最适合的麻醉方案可以降低整体手术风险。
操作时，严格控制血压和心率，注意手术区域的缺氧情况，以及控制吸收和排放产物的平衡。
最后，在手术后也需要加强监护，定期检查患者状态，及时判断风险和干预。
总之，围手术期的心脏风险更多的是由于手术本身和个人身体本质引起的。
定期预防控制、注意手术细节、关注患者愈后状态，是我们应对风险的有效措施。
我相信，随着科学技术的发展和医生的不断优化，围手术期的心脏风险将会得到更好地控制和治疗。
围手术期急性心肌梗死
围手术期急性心肌梗死
第25页
总结
3.术后：合理抗感染、呼吸机支持，无禁忌症， 尽早抗凝及活血，严格出入量，确保有效循环 血量，尤其对高危病人动态监测心电图、心肌 酶、心率、血压，因手术疼痛存在心肌梗死临 床表现不经典,较少出现心绞痛,诊疗主要靠心 电图与心肌酶谱动态观察,值得临床医生重视, 以做到及时诊疗和治疗。一旦心肌梗死，主动 治疗，开放肠内饮食后尽早抗血小板及稳定斑 块治疗，预防再梗死或梗死面积扩大，以及后 期冠心病二级预防用药如β受体阻滞剂/ACEI类 药品。
围手术期急性心肌梗死
第11页
二、围手术期与急性心肌梗死
流行病学
●围术期急性心肌缺血总体发生率8-37%。 ●术前近期有轻度心绞痛者围术期发生急性心脏事件百分比3-10%，心 源性死亡1-5%。 ●近期有重度、不稳定心绞痛者发生围术期急性心脏事件百分比10-15 ％，心源性死亡＞5%。 ● 6个月以上发生过心肌梗死者，围术期再梗死百分比为５％． ●3到6个月之间有过心肌梗死者，围术期再梗死百分比为16%. ●3个月内有过心肌梗死者，围术期再梗死百分比达64.1%． ●围术期首次急性心肌梗死者死亡率26.6％，而再次急性心肌梗死者死 亡率64.1%（《危重病医学》教材上为36-70%）．
围手术期急性心肌梗死
第18页
四. 围手术期急性心肌梗死预防
冠心病病人术前评定与处理
3. 以下情况都须延迟手术并作检验与深入治疗： 不稳定性心绞痛 6个月之内AMI 合并失代偿心衰 合并严重而未控制心律失常 以上情况即使得到纠正和稳定也只是适宜非高危险手术 ， 须高危险手术时应该进行冠脉再通手术（介入或CABG）
围手术期心肌梗死
围手术期急性心肌梗死
第1页
引言
围手术期心律失常的评估和处理
围手术期心律失常的处理策略
1律。
2
电生理治疗
通过电刺激恢复正常心律。
3
手术治疗
某些情况下，手术介入可能是治疗心律失常的有效方式。
抗心律失常药物的应用
1 β受体阻滞剂
减慢心率，控制心律失常的发作。
2 钠通道阻滞剂
抑制异常心脏节律，恢复正常心律。
3 钾通道阻滞剂
监测血压、心率和呼吸等生命体 征来监测心律失常。
心电图导联
使用特定的电极将心电图传感器 连接到患者的胸部和四肢。
影响围手术期心律失常的因素
手术类型
复杂的手术会增加心律失常的 风险。
患者风险
患者的基础健康状况和年龄等 因素会影响心律失常的发生。
应激反应
手术带来的身体和心理应激对 心律失常的发生有一定影响。
围手术期心律失常的评估 和处理
在围手术期，心律失常是一种常见的并发症。了解心律失常的危害、评估和 处理，对患者的安全至关重要。
心律失常的定义和分类
定义
心律失常是指心脏节律不规 则、过速或过缓。
分类
常见的心律失常包括心房颤 动、室上性心动过速和室性 心律失常。
后果
心律失常可能导致心脏功能 不稳定，进而影响手术的顺 利进行。
心律失常在围手术期的危害
1 缺氧风险
心律失常会影响心脏供血，导致组织缺氧风险增加。
2 心功能恶化
心律失常可能导致心脏功能减退，增加术后并发症的风险。
3 心血管事件
某些心律失常如心房颤动，会增加心脏栓塞和中风的风险。
围手术期心律失常的评估和监测
心电图监测
通过连续监测患者的心电图来识 别心律失常。
生命体征监测
调整心肌细胞内外的电导性，控制心律失常。
围手术期心血管疾病
健康饮食
2
均衡饮食，多摄入蔬果、坚果、鱼类等
富含营养的食物。
3
控制危险因素
合理控制血脂、血压和血糖水平，减少 心血管疾病风险。
规律运动
每天适度运动，提高心血管功能和体力 水平。
围手术期心血管疾病
围手术期心血管疾病是指患者在手术前、手术期间以及手术后发生的与心血 管系统相关的疾病。
预防措施
1 术前评估
全面评估患者的心血管状况，确定手术风险。
2 围手术期管理
密切监测血压、心率等指标，合理使用药物进行干预和调控。
3 减少手术刺激
缩短手术切口与手术时间，降低心血管负荷。
常见围手术期心血管疾病
3 药物管理
合理使用心血管药物，确 保患者在手术前达到稳定 状态。
手术期间的监测与管理
1
心电监护
2
监测患者的心电图，早发现心律失常等
异常情况。
3
血压监测
密切监测患者的血压，及时调整药物以 保持稳定。
液体管理
合理掌握液体平衡，确保循环的生命体征，及时 发现异常情况。
心肌梗死
心肌血供不足导致的严重心脏病变，常在手术 期间加重。
心力衰竭
心脏泵功能减退，患者可能出现呼吸困难、水 肿等症状。
心律失常
心脏节律异常，可能引发心绞痛、晕厥等症状。
高血压
血压持续升高，增加动脉疾病风险。
手术前的准备
1 评估患者风险
全面评估患者的心血管状 况和手术风险。
2 术前干预
针对患者的具体情况，进 行干预治疗，减少手术风 险。
康复锻炼
定期进行心血管康复锻炼，促进 康复和身体恢复。
健康饮食
科学合理的饮食搭配，减少心血 管疾病复发风险。
最新常用心脏病人术前风险评估表
一、临床多要素剖析法来评估（一）年纪要素：重生儿麻醉危险性比成人高七倍，少儿比成人高三倍70 岁以上比年青人高10 倍。
>80 岁均属高危麻醉。
（二） 1996 年 ACC/AHA提出非心脏手术的危险要素为：高度危险要素：1）不稳固冠脉综合征：近期心梗（围术期再梗率20～ 30％）；不稳安心绞痛（围术期心梗率28％）；若发生再次心梗死亡率可高达30％。
2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF<35%。
3）显然的心律失态：长空隙的窦性停搏，二度以上的房室传导阻滞；有症状的室性心率失态；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。
对高危要素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及浑身状况改良后再行择期手术。
中度危险要素：1）稳固性心绞痛2）陈腐性心梗史，或只有病理性Q波3）心衰已代偿4）需胰岛素控制的糖尿病低度危险要素：1）75 以下的老人。
2）心异样：左室肥厚；左束支阻滞；ST-T 异样。
非性律 ( 房），但心功能优异 (EF>50%).3）肺功能中度低下。
4）血管不测史。
5）还没有控制好的高血。
中、低危要素老人，非急症手，前行极的内科治可大大减少期并症，二、代当量（ Metabolic Equivalent，MET）估（体能状）通病人活状况，低氧的耐受能力，来权衡病人的心功能。
1～ 4MET: 能自己穿衣吃入，平川慢走（3～ 4 Km/h ）或稍活，甚至歇息即生心痛――属于高危病人。
4～ 7MET:能上三楼，平川走6Km/h――可耐受中等手。
7MET：能短距离跑步，短玩网球或打球――可任大手。
三、呼吸功能与麻醉危性估1 ）可耐受胸腹大手的呼吸参数：( 是 50％的三大，一小）：一大⋯ . 最大通肚量 (MVV) > 的 50％二大⋯ .. 一秒率肺活量（FEV1) > 的 50％三大⋯ .. 肺活量 (VC) >的50％一小⋯ . 残肚量 /肺量（残气率）< 50%血气⋯ .. PaO2 >70mmHg， PaCO2 <50mmHg .2)不宜行期手的参数：（需先内科治，改良呼吸功能）最大通肚量/展望值< 50％?肺活量(VC)<2L。
老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的专家共识(完整版)
老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的专家共识（完整版）
非心脏手术围术期并发症中以心血管并发症最为常见，在老年患者中尤为突出。
老年患者在非心脏手术前进行心血管风险评估至关重要。
国外指南提供了非心脏手术患者围手术期心血管风险评估及管理的推荐意见，但缺乏针对老年人群的具体意见。
本共识针对老年人群，在围手术期心血管风险评估和管理方面提出了具体问题，系统梳理了国内外相关证据，给出循证推荐意见，以期为临床工作者提供参考。
表1 老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的推荐意见汇总。
胸外科围手术期的护理风险管理
胸外科围手术期的护理风险管理引言胸外科手术是一项复杂的手术过程，可能涉及到涉及肺、心脏及其他相关器官的手术，手术风险高、难度大。
护理在围手术期中扮演着重要的角色，具体的护理措施和方法是非常关键和必要的。
正确的护理能够有效降低围手术期的风险，提高患者的治疗效果。
胸外科围手术期的护理风险胸外科手术后存在着风险和并发症，以下是常见的围手术期护理风险：呼吸功能异常风险胸外科手术切口较大，术后疼痛较为明显，患者常常不能充分清除呼吸道分泌物，导致呼吸道阻塞或腐烂性支气管炎等问题。
术后有较高的呼吸功能异常风险。
气胸术后可能因为切口位置和术前的状态等因素导致患者产生气胸等症状，严重影响呼吸功能，需要及时治疗和控制。
感染风险胸外科手术切口较大，术后感染风险较高。
特别是在住院期间，患者的免疫力会有所下降，容易引起感染，如穿刺部位感染、压疮等。
心血管功能风险胸外科手术对心血管系统影响很大，术后容易发生心脏功能障碍、低血压等并发症。
管路堵塞风险围术期全身麻醉，特别是长时间手术治疗过程中，管路堵塞是常见的一个风险，一旦发生需要及时解决，否则会严重影响患者的治疗效果。
胸外科围手术期的护理措施针对以上的护理风险，为患者提供有效的护理措施和方法。
如下是一些常见的围手术期护理措施：术前护理1.善意的沟通和心理支持。
术前对患者进行详细的交流和沟通，以便了解患者的身体状况、诉求和恐惧，正确的分析和评估风险。
另外，提供积极的心理支持，帮助患者度过日常生活。
2.术前准备工作。
包括患者的病情评估、化验结果、手术方式和方案等。
同时对患者的基本生活状况，如大小便、饮食等进行评估。
3.安全操作注意事项。
检查患者穿戴是否符合要求、是否正确“呼吸操”等术前操作措施。
术中护理1.监测患者的生命体征。
如呼吸、心率、体温、血氧等等。
2.管路和支架的管理。
使用良好管路，对难易插管过程中掌握技巧，当然要贯彻无菌操作规范。
特别对于支气管插管者，要加强口腔护理。
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中危 中等水平运动（4～6METs或心率为100～130bpm [70%～
85%同龄组预期值]）诱发缺血，具有1或多个下列指标： 水平或下斜型ST下移＞0.1mV 典型心绞痛 运动后缺血反应持续时间为1~3min 3或4个导联存在异常
低危 无缺血或高水平运动（＞7METs或心率＞130bpm [＞85%同
术前心血管功能评估
• 病人的运动能力是其能否很好耐受手术的一个 重要指标。
• 如果一个病人能够适度运动（4～5代谢当量 [METs]）而无症状，则手术的相对危险性较低。
• 在非心脏手术前进行运动激发试验对评估术前 运动功能具有重要的客观意义，对功能状态不 清楚的病人尤为重要。
通过运动试验评估心脏风险
围手术期的心脏风险
围手术期的心脏危险因素
①手术类型（胸腔和腹腔手术较肢体手术的危险性高） ②冠状动脉疾病是否存在及其严重程度，尤其是不稳
定性疾病（心力衰竭或不稳定型心绞痛） ③左心室功能状态（左心室射血分数－EF） ④年龄 ⑤重度心脏瓣膜病（尤其是主动脉瓣狭窄） ⑥严重心律失常 ⑦伴随的疾病状况，例如，慢性阻塞性肺疾病、低氧
能否以6.4km/h的速度在平地行走？
能否短距离跑步？
能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家 具？ 能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、 跳舞、网球双打、棒球或足球？
能否参与剧烈运动，如游泳、网球单打、足球、 篮球或滑雪？
• 如果病人有能力进行中度运动（4~5METs） 而无症状，则围手术期危险性相对较低。
6周进行。
冠心病支架术后的手术时机
• 支架术后抗血小板药氯吡格雷（波立维）的 应用推迟了非心脏手术的时间
• 介入治疗后立即进行手术的围手术期风险是 最高的
• 接受裸支架置入的患者应该将非心脏手术延 迟到至少术后6周
• 接受药物支架置入的患者应该将非心脏手术 延迟到术后6月
慢性心衰患者的围手术期要点
• 对于有明确CHF的病人，术前药物的治疗应尽可能 完善，但必须避免利尿剂和血管扩张剂过量所致的 脱水和低血压。
• 对于存在明确CHF的患者，术前或术中使用SwanGanz导管监测是有用的，尤其是在高危手术中，此 方法可以很好地监测静脉内液体量和指导药物治疗。
• 随机试验未显示有创血液动力学监测能减少围手术 期心脏事件的发生率。
• 适当的镇痛方式对老年人尤其重要。
心律失常的围手术期处理
• 有症状或有明显血流动力学改变的心律失常病人 应在非心脏手术前得到治疗。
• 对于服用洋地黄的病人，既使只有轻度低血钾， 在术前将其纠正也是很重要的。
• 无症状的传导系统疾病，如束支阻滞、双束支阻 滞或甚至三束支阻滞，不一定预示在非心脏手术 中会有高度或完全性心脏阻滞发生，不需进行预 防性临时起搏。
• 一般情况下，术后心脏事件常发生于术前 运动激发试验异常的病人和不能耐受中度 工作脉疾病的影响
• 无心脏病临床表现者，围手术期心肌梗死（MI）的 危险性低（约为0.15%）。
• 围手术期的MI死亡率显著高于与手术无关的MI的 死亡率。
• MI后6个月内围手术期再梗死的危险性最高。 • MI后心肌血管完全再通者，择期手术可在MI后4～
血症、糖尿病和肾功能不全 ⑧全面的功能状况
心脏风险的预测因子
• 高危手术 • 缺血心脏病史 • 充血性心衰病史 • 脑血管病史 • 术前应用胰岛素 • 术前肌酐水平大于2.0mg/dl
根据预测因子计算发生 主要心脏并发症的概率
预测因子数
0 1 2 ≥3
心脏风险，％
0.4 0.9 7 11
非心脏手术的心脏危险*分级
心脏病患者围手术期的药物治疗
• β受体阻滞剂能改善围手术期状况，应尽可能坚持长期服 用，它尤其适用于冠状动脉疾病病人。应防止此类病人在 术后出现窦性心动过速。
• 虽然钙拮抗剂和麻醉剂均有扩血管和负性肌力作用，但对 于大多数服药病人，进行麻醉是安全的。
• 虽然轻或中度高血压时通常不需要推迟手术，但重度（即 收缩压＞180mmHg和舒张压＞110mmHg）高血压者应 在术前控制血压。
高危（据报道心脏危险性常＞5%） 急诊大手术，特别在老年人 主动脉或其他大血管 外周血管 预期时间长的手术伴大量体液或血液丧失
中危（据报道心脏危险性一般＜5%） 颈动脉内膜切除术 头和颈 腹膜内和胸腔内 矫形外科 前列腺
低危△（据报道心脏危险性一般＜1%） 内窥镜 表浅手术 白内障 乳腺
*指心源死亡和非致命心肌梗塞 △一般不需要进一步术前心脏检查
龄组预期值]）才诱发缺血，表现为： 水平或下斜型ST下移＞0.1mV 典型心绞痛 1或2个导联存在异常
各种活动能量需要的估测值
1MET 4METs ＞10METs
能否照顾自己？
能否吃饭、穿衣或使用卫生间？
能否室内散步？
能否在平路上以3.2～4.8km/h的速度行走1～2 街区？ 能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？ 能否上一段楼梯或爬上小山坡？
怀疑或证实是冠心病的患者
高危 低水平运动*（＜4METs或心率＜100bpm或＜
70%同龄组预期值）即诱发缺血，具有1个或多个 以下指标：
水平或下斜型ST下移＞0.1mV 无梗死导联ST段抬高＞0.1mV 五个或更多的导联存在异常 运动后缺血反应持续时间＞3min 典型的心绞痛
﹡依据工作负荷和心率进行危险程度评估时，应考虑病人的年龄。对于未服用 心脏活性药物者，最大目标心率在40岁和80岁年龄段分别为180bpm和140bpm