高血压患者非心脏手术围手术期的风险评估及治疗

高血压患者非心脏手术围手术期的风险评估及治疗
高血压是全世界，也是我国最常见的心血管病之一。

资料显示仅我国高血压患者就高达1.6亿人[1]。

我国城市居民患病率达5.5%，接近糖尿病，脑血管病和缺血性心脏病患病率的总和。

我国一组”十五”攻关资料显示，收缩压在140～159mmHg，160～179mmHg和≥180mmHg的高血压患者，冠心病事件发生率分别为血压正常者的4倍，10倍和25倍[2]。

新近统计显示越54%的脑卒中和47%的缺血性心脏病发生于血压水平有关。

但我国高血压患者的治晓率，治疗率和控制率不及发达国家1/3。

对高血压患者非心脏手术围手术期心血管疾病的评估和治疗是心脏内科医生日常临床工作。

医师术前了解外科疾病性质，同时应当进行基线心脏评估使患者获得最佳治疗。

下面根据大量循证医学证据来探讨高血压非心脏手术围手术期心脏事件风险评估及治疗策略。

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1非心脏手术围手术期常见的心血管事件及发生机制：
高血压患者非心脏手术围手术期常见的心血管不良事件包括心律失常，心力衰竭，急性心肌梗死（AMI），血压改变，和ST-T改变。

心律失常指各种形式的心律失常如窦缓（心率30mmHg。

围手术期患者的焦虑，疼痛，麻醉，气管内插管，过量补液（增加心脏前负荷），术后拔管及心理行为紧张，均可激活交感神经系使血压升高，冠状动脉储备功能减退，从而诱发心血管并发症[3]。

2高血压患者非心脏手术围手术期心脏事件的风险评估
高血压围手术期风险评估对发现高血压患者并进行恰当治疗提供独特的机会。

对于正在接受治疗的高血压患者术前医生要全面了解患者的病史尤其是平时血压控制情况和了解目前所服药物，剂量和既往对降压药物的不耐受情况。

物理检查应当包括寻找靶器官损害和相关心血管疾病的证据。

眼底检查可以为高血压的严重性和病程提供有用资料。

物理检查和简单的实验室检查如胸部X线，心电图，动态血压检测，心脏超声及血液化验等可以帮助明确高血压严重程度及排除莫些罕见但是重要的高血压病因。

如果嗜铬细胞瘤可能性大，应推迟手术直至排除该病。

明显的腹部血管杂音可能是肾动脉狭窄。

股动脉搏动迟于桡动脉提示主动脉缩窄，而未使用利尿剂情况下出现低钾血症提示可能存在醛固酮增多症。

如果初步评估确定高血压属轻度或中度，而且没有相关代谢或心血管异常，则没有证据表明推迟手术会带来益处[4]。

大量研究[5，9]显示，1级或2级高血压（收缩压<180mmHg且舒张压<110mmHg）不是围手术期心血管并发症的独立危险因素。

但治疗高血压可减少非手术情况下卒中和CAD所致的死亡。

作为一个得到普遍应用和公认的与CAD 相关的变量，高血压成为潜在CAD的一个标志[10]。

此外，许多研究者证实，
术前血压升高的患者术中血压可以过度波动，同时ECG可见相关的心肌缺血表现[11]。

这一状况经治疗而得到改善。

术中心肌缺血与术后心脏发病率相关，因此术前控制血压有助于减少围手术期缺血的发生。

虽然既往未确诊或未经治疗的高血压患者初始血压记录显示血压增高与麻醉状态下血压不稳定有关，但是确诊高血压的严重程度取决于此后非应激环境下血压记录的结果。

对于3级高血压（收缩压≥180mmHg并且舒张压≥110mmHg），需要权衡推迟手术使降压药物效果达到最佳益处与推迟手术带来的风险。

Weksler等研究了989例住院准备行非心脏手术的高血压患者，这些患者长期接受降压治疗，舒张压波动在110～130mmHg，既往无心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛，肾功能衰竭，左心室肥厚，冠状动脉血管重建，主动脉缩窄，术前无心律失常或卒中病史。

对照组推迟手术并住院控制血压。

但两组患者的术后并发症无明显统计学差异，提示这一无明显心血管合并症的亚组患者虽然手术日血压升高但是仍可施行手术。

术前存在高血压的患者似乎比正常血压患者术中更易发生低血压，在有些患者这种现象可能与血容量减少有关。

与术中高血压相比，术中低血压更多发生围手术期心脏和肾脏并发症。

3高血压患者非心脏手术围手术期的治疗
高血压患者术前应进行相应的抗高血压治疗。

围手术期常用的心血管药物干预包括血管扩张剂，利尿剂，β-受体阻滞剂，强心剂，钙离子拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和a受体阻滞剂等。

关于术前是否停用抗高血压药物的問题一直以来有争论，由于抗高血压药物对麻醉会产生不同的影响，术前必须了解治疗措施及效果，如常用的利尿药可导致低钾血症及低血容量，术前应予纠正。

可乐定可降低吸入麻醉药的最低有效肺泡浓度，降低心率，抑制应激反应及体位性低血压。

但停用后可见反跳现象。

ACEI术前应用，常引起麻醉诱导后低血压，这种现象可能与血容量减少有关。

因为低血压更多发生围手术期心脏和肾脏并发症，应引起注意。

β-受体阻滞剂用于术前控制高血压可能具有吸引力，因为？-受体阻滞剂可有效控制血压的剧烈波动，减少围手术期缺血发作次数和持续时间，可减少术后心房颤动的发生。

小心避免突然停用可引起心率和血压反跳[12]。

根据以上循证医学证据结合各种药物的临床作用，在围手术期高血压患者治疗建议以下治疗策略：①高血压1级或2级患者要了解目前所服药物及血压控制情况和既往对降压药物的不耐受情况。

积极抗高血压治疗有助于减少围手术期心血管不良事件的发生。

不必推迟手术。

围手术期应继续使用降压药物。

②既往未确诊或未经治疗的高血压患者围手术期全面检查并进行恰当治疗提供了独特的机会。

③对于高血压3级或高血压危象患者积极控制血压。

可用快速起效的静脉制剂通常可在数小时内控制住血压如可乐定，硝普钠，硝酸甘油等。

这种患者推迟手术使降压药物效果达到最佳益处可能对患者带来更多益处。

④对嗜铬细胞瘤可能性患者应推迟手术直至排除该病。

⑤利尿剂作为一线抗高血压药物其降压效果已认可。

但围手术期高血压患者而言血容量保证直接影响心脏事件的发生。

故建议手术当日停用。

术后2～3d之后保证血容量可以恢复服用。

⑥术中高血压相比，低血压更多发生围手术期心脏和肾脏并发症。

术前服用ACEI和血管紧张素受体拮抗剂的患者更易发生低血压，建议手术当日清晨停用。

术后只有在患者血容量正常后考虑重新使用。

⑦围手术期应用？-受体阻滞剂可有效控制血压的
剧烈波动，对于那些患有CAD或存在CAD风险而必须接受非心脏手术的患者，住院期间应用β-受体阻滞剂可控制心率，预防各种心律失常，降低死亡率和心血管并发症的发生率。

应特别小心避免突然停用可引起心率和血压反跳。

总之，高血压患者围手术期应该做好术前风险评估，选用最佳治疗方案。

权衡手术或推迟手术控制血压对患者带来的利益。

不能过度困惑高血压风险，也不能低估术前控制血压和药物干预。

最终让患者获得最佳治疗。

参考文献：
[1]中華人民共和国卫生部﹒中国居民营养与健康状况﹒2004
[2]国家”十五”攻关”冠心病，脑卒中综合危险度评估计干预方案的研究”课题组﹒国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究[J].中华心血管病杂志，2003，31：893-901﹒
[3]周荣斌，王士雯，陈光辉，等﹒老年非心脏手术术中心血管并发症的临床研究[J].中国危重病医学杂志，2000，20（1）：10﹒
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[11]Charlson ME，MacKenzie CR，Gold JP，et al.Preoperative characteristics predicting intraoperative hypotension and hypertension among hypertensives and diabetics undergoing noncardiac surgery[J].Ann Surg，1990，212：66-81.
[12]Stone JG，Foex P，Sear JW，et al.Myocardial ischemia in untreated hypertensive patients：effect of a single small oral dose of a beta-adrenergic agent[J].Anesthesiology，1988，68：495-500.。