高血压糖尿病慢病规范化管理PPT幻灯片
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(慢病管理)高血压的饮食与运动PPT幻灯片课件
世界卫生组织规定：
每人每日摄盐量在6克以下
放盐小窍门：比平时少放1/3
11
少吃盐对高血压的益处
• 对于已经发生高血压的患者，单纯限盐即可能使血压恢 复正常
• 对中、重度高血压患者，限盐不仅可提高降压药物的疗 效，还可使降压药物的剂量减少， 从而大大的减少降压 药物的副作用和药品费用。
• 不管是从预防高血压的角度，还是治疗高血压患者，限 盐都是有益的
• 高血压病人运动后千万不要马上洗热水澡。应先休息片刻，再选择 温水淋浴的方法，时间要短，在5～10分钟内完成。
29
高血压病人运动方式
• 高血压病人运动方式有：快走、跑步、骑自行车、游泳、 滑雪、爬山；太极拳、练习气功、散步，做体操、慢跑、 打乒乓球及羽毛球等。
30
健康问与答
对高血压患者有益的蔬菜有哪些呢？
这个比例是正常人肥胖的8倍。
• 纪律二： 低盐。 每天少吃一克盐，平均血压可降低1-2个毫米汞柱。
• 纪律三：增加钾盐。 多吃蔬菜、水果、瘦肉，可增加钾盐的摄入。
• 纪律四：戒酒。 尤其是白酒。男子每天不能超过30毫升酒精， 女子不能超过15毫升。
• 纪律五：戒烟
如果是轻度高血压，单纯用这些非药物疗法就可以
花卷
一两
二、午餐
米饭 一两、
拍黄瓜半斤、
清蒸鱼一两、
海带汤一两、
苹果、香蕉半斤
三、晚餐
玉米粥或豆粥 一两
窝窝头
一两
白菜炖豆腐 半斤
8
高血压患者的饮食应注意
1. 限制盐的摄入。 饮食应以清淡为宜，少吃咸食，吃盐过多，会使血管硬 化和血压升高，每天吃盐应以5克以下为宜。
2. 少吃甜食。 甜食含糖量高，可在体内转化成脂肪，容易促进 动脉硬 化。
每人每日摄盐量在6克以下
放盐小窍门：比平时少放1/3
11
少吃盐对高血压的益处
• 对于已经发生高血压的患者，单纯限盐即可能使血压恢 复正常
• 对中、重度高血压患者，限盐不仅可提高降压药物的疗 效，还可使降压药物的剂量减少， 从而大大的减少降压 药物的副作用和药品费用。
• 不管是从预防高血压的角度，还是治疗高血压患者，限 盐都是有益的
• 高血压病人运动后千万不要马上洗热水澡。应先休息片刻，再选择 温水淋浴的方法，时间要短，在5～10分钟内完成。
29
高血压病人运动方式
• 高血压病人运动方式有：快走、跑步、骑自行车、游泳、 滑雪、爬山；太极拳、练习气功、散步，做体操、慢跑、 打乒乓球及羽毛球等。
30
健康问与答
对高血压患者有益的蔬菜有哪些呢？
这个比例是正常人肥胖的8倍。
• 纪律二： 低盐。 每天少吃一克盐，平均血压可降低1-2个毫米汞柱。
• 纪律三：增加钾盐。 多吃蔬菜、水果、瘦肉，可增加钾盐的摄入。
• 纪律四：戒酒。 尤其是白酒。男子每天不能超过30毫升酒精， 女子不能超过15毫升。
• 纪律五：戒烟
如果是轻度高血压，单纯用这些非药物疗法就可以
花卷
一两
二、午餐
米饭 一两、
拍黄瓜半斤、
清蒸鱼一两、
海带汤一两、
苹果、香蕉半斤
三、晚餐
玉米粥或豆粥 一两
窝窝头
一两
白菜炖豆腐 半斤
8
高血压患者的饮食应注意
1. 限制盐的摄入。 饮食应以清淡为宜，少吃咸食，吃盐过多，会使血管硬 化和血压升高，每天吃盐应以5克以下为宜。
2. 少吃甜食。 甜食含糖量高，可在体内转化成脂肪，容易促进 动脉硬 化。
第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范(1)_PPT幻灯片
评估事项、内容与评分 可自理
（1）进餐：使用餐具将饭 独立完成 菜送入口、咀嚼、吞咽等活 动
评分
（2）梳洗：梳头、洗脸、 刷牙、剃须洗澡等活动
0 独立完成
轻度依赖 —
程度等级 中度依赖
需要协助，如切 碎、搅拌食物等
0
3
能独立地洗头、 梳头、洗脸、 刷牙、剃须等； 洗澡需要协助
在协助下和适当 的时间内，能完 成部分梳洗活动
辅助检查信息
血常规 血色素 白血球 血小板 尿常规 蛋白 糖 酮体 血生化 肝肾功能 糖脂代谢 心电图 B超
（二）健康评估
（三）健康指导工作内容
1、慢病管理病种 —— 高血压 糖尿病进行管理 2、体检辅助检查发现异常 —— 定期复查或转院诊疗 3、健康风险 —— 健康生活方式、跌倒伤害 心理指导 4、预约下次管理服务时间
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
1.告知健康体检 结果
2.进行健康指导
· 生活方式 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3.告知下次健康 管理服务时间
四、服 务 要 求
1、具备基本设施与条件 2、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人 3、及时记录体格检查信息 4、积极应用中医药方法进行健康指导
健康管理的基础 做好服务的第一步
（二）健康评估工作内容
问诊可获得信息
基本健康状况 —— 健康自评
生活方式
—— 锻炼 饮食 吸烟 饮酒
慢病常见症状 —— 24种症状+其他
既往病史
—— 6大类疾病+其他
目前用药
高血压糖尿病管理课件2PPT课件
助药物治疗。
针对病情复杂的患者， 可能需要联合使用多种 药物或非药物治疗方法。
根据医生建议定期进行 相关检查，以便及时调
整治疗方案。
高血压与糖尿病的管理策略
自我监测
患者应学会自我监测血压和血糖，了解自身 病情变化。
心理调适
学会调节情绪，保持乐观心态，有利于病情 控制。
健康生活方式
保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运 动、戒烟限酒等。
脏、血管、肾脏等器官的功能性或器质性改变的全身性疾病。
02 03
糖尿病
糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，长期 的高血糖会导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损 害和功能障碍。
相互关系
高血压和糖尿病常常同时存在于一个人的体内，两者都是心血管疾病的 危险因素，相互影响，互为因果。
并发症的治疗与管理
药物治疗
根据医生的建议，使用降压药、降糖药等药物治疗高血压和糖尿病及其并发症。
生活方式干预
通过合理饮食、适量运动、戒烟限酒等措施改善生活方式，降低并发症风险。
心理支持
提供心理支持，帮助患者应对疾病带来的心理压力。
康复治疗
针对不同的并发症，采取相应的康复治疗措施，如理疗、手术等。
05
高血压糖尿病管理课件2
目录
• 高血压与糖尿病的基本知识 • 高血压与糖尿病的预防与控制 • 高血压与糖尿病的治疗与管理 • 高血压与糖尿病的并发症及预防 • 高血压与糖尿病的饮食与运动管理
01
高血压与糖尿病的基本 知识
高血压与糖尿病的定义
01
高血压
高血压是指在静息状态下，动脉收缩压和/或舒张压升高，通常伴有心
高血压与糖尿病的饮食 与运动管理
针对病情复杂的患者， 可能需要联合使用多种 药物或非药物治疗方法。
根据医生建议定期进行 相关检查，以便及时调
整治疗方案。
高血压与糖尿病的管理策略
自我监测
患者应学会自我监测血压和血糖，了解自身 病情变化。
心理调适
学会调节情绪，保持乐观心态，有利于病情 控制。
健康生活方式
保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运 动、戒烟限酒等。
脏、血管、肾脏等器官的功能性或器质性改变的全身性疾病。
02 03
糖尿病
糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，长期 的高血糖会导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损 害和功能障碍。
相互关系
高血压和糖尿病常常同时存在于一个人的体内，两者都是心血管疾病的 危险因素，相互影响，互为因果。
并发症的治疗与管理
药物治疗
根据医生的建议，使用降压药、降糖药等药物治疗高血压和糖尿病及其并发症。
生活方式干预
通过合理饮食、适量运动、戒烟限酒等措施改善生活方式，降低并发症风险。
心理支持
提供心理支持，帮助患者应对疾病带来的心理压力。
康复治疗
针对不同的并发症，采取相应的康复治疗措施，如理疗、手术等。
05
高血压糖尿病管理课件2
目录
• 高血压与糖尿病的基本知识 • 高血压与糖尿病的预防与控制 • 高血压与糖尿病的治疗与管理 • 高血压与糖尿病的并发症及预防 • 高血压与糖尿病的饮食与运动管理
01
高血压与糖尿病的基本 知识
高血压与糖尿病的定义
01
高血压
高血压是指在静息状态下，动脉收缩压和/或舒张压升高，通常伴有心
高血压与糖尿病的饮食 与运动管理
高血压糖尿病老年人慢病管理课件
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症 17
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （6）评估高血压患者的危险分层。根据高血压患者的血压 分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临 床情况等高血压患者预后的影响因素，确定危险因素量化估 计预后危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危 四层。
放射物质
防护措施1无 2有
物理因素
防护措施1无 2有
化学物质
防护措施1无 2有
其他
防护措施1无 2有
□ □ □ □ □
6
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
□
口腔
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
□
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
脏
器 功
视力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
mmol/L mmol/L
中医体质辨识*
胸部X线片* B 超* 宫颈涂片* 其 他* 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质
1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常
1是 2基本是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是
体温
（填写顺序保证一个单位一致就可以）□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
℃ 脉率
次/分钟
左侧
130/80
mmHg
呼吸频率
次/分钟 血 压
右侧
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （6）评估高血压患者的危险分层。根据高血压患者的血压 分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临 床情况等高血压患者预后的影响因素，确定危险因素量化估 计预后危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危 四层。
放射物质
防护措施1无 2有
物理因素
防护措施1无 2有
化学物质
防护措施1无 2有
其他
防护措施1无 2有
□ □ □ □ □
6
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
□
口腔
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
□
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
脏
器 功
视力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
mmol/L mmol/L
中医体质辨识*
胸部X线片* B 超* 宫颈涂片* 其 他* 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质
1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常
1是 2基本是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是
体温
（填写顺序保证一个单位一致就可以）□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
℃ 脉率
次/分钟
左侧
130/80
mmHg
呼吸频率
次/分钟 血 压
右侧
高血压、糖尿病PPT课件
5
高血压患者健康管理服务规范解读
服务 对象
工作
服务
指标
新
内容
规范
服务
服务
要求
流程
6
一、服务对象
• 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血 压患者。
辖区内 常住居民 原发性
7
二、服务内容
• （一）筛查
• 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费 测量一次血压（非同日三次测量）。
收集问题：
1、新规范中“对辖区内35岁及以上常住居民···”请问是否对首次测
高血压患者规范管理率
• 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血 压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。
21
指标解读
管理人群血压控制率
• 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达 标人数/年内已管理的高血压人数×100％。
分子“血压达标”的标准：
血压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg
• （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： • 超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 • 腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖 • （3）高血压家族史（一、二级亲属）； • （4）长期膳食高盐； • （5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； • （6）年龄≥55岁。
• （4）抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。
现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药
9
血压测量注意事项
安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡， 同时排空膀胱。
第一次就诊应测量双臂血压。
快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降 约2 mmHg。
高血压患者健康管理服务规范解读
服务 对象
工作
服务
指标
新
内容
规范
服务
服务
要求
流程
6
一、服务对象
• 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血 压患者。
辖区内 常住居民 原发性
7
二、服务内容
• （一）筛查
• 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费 测量一次血压（非同日三次测量）。
收集问题：
1、新规范中“对辖区内35岁及以上常住居民···”请问是否对首次测
高血压患者规范管理率
• 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血 压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。
21
指标解读
管理人群血压控制率
• 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达 标人数/年内已管理的高血压人数×100％。
分子“血压达标”的标准：
血压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg
• （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： • 超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 • 腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖 • （3）高血压家族史（一、二级亲属）； • （4）长期膳食高盐； • （5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； • （6）年龄≥55岁。
• （4）抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。
现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药
9
血压测量注意事项
安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡， 同时排空膀胱。
第一次就诊应测量双臂血压。
快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降 约2 mmHg。
慢性病高血压、糖尿病健康管理幻灯片
的锻炼方式之一。
吸烟，包括主动吸烟和 被动吸烟
过量饮酒
创建无烟环境：主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所 吸烟，倡导“公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不 抽烟”；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规 严禁儿童和青少年接触香烟。
劝阻过量饮用酒精饮料
高脂血症、高血压、糖 健康筛查，早诊早治。 尿病
〔二〕提供标准的安康管理6
高血压、糖尿病患者的标准管理 〔5〕定期随访〔糖尿病〕 对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少
1次。
随访要按照随访效劳记录表进展并做好记录。
对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反 响难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加 重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
•慢性病高血压、糖尿病健 康管理幻灯片
• 本课件PPT仅供大家学习使用 •学习完请自行删除，谢谢！ •本课件PPT仅供大家学习使用 •学习完请自行删除，谢谢！
一、培训目的
了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病〔高血压、糖尿病等〕的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；
熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群〔一般人群、高危人群和慢病患者〕、注重运用三种手段〔安康促进、安康管理和疾病管理〕以及重点关注三个环节〔危险因素控制、早诊早治和标准化管理〕；
利用慢性病管理信息系统开展全人群慢性病管理，即安康 教育与促进、安康管理与疾病管理。
安康管理主要通过体重管理和血压管理，以控制慢性病行 为危险因素，到达平衡膳食、适量运动，并维持安康体重 和控制血压、血糖、血脂达标为预期目的。
〔一〕管理对象1
本辖区35岁及以上常住居民。〔全人群〕
通过建立居民安康档案，或在临床上已明确 诊断为原发性高血压和2型糖尿病患者。 〔患者〕
基本公共卫生慢性病高血压糖尿病及重性精神疾病ppt课件
基本公共卫生服务规范慢性病 （高血压、糖尿病）及重性精
神疾病管理项目培训
1
根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年
版）》，为了做好慢性病（高血压，2型糖尿病） 和重性精神疾病患者医疗卫生管理服务项目工作， 将慢性病（高血压、糖尿病）重性精神病管理纳 入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，由于 村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条 件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策， 指导村医疗卫生机构做好慢性病（高血压、糖尿 病）和重性精神病人群的管理防治工作，切实提 高慢性病（高血
30
重性精神疾病
31
一、重性精神疾病简述
1、诊断、评估。（略）
2、纳入管理的精神疾病：①精神分裂型精 神疾病；②分裂情感型精神疾病；③偏执 型精神障碍；④双向情感障碍型精神疾病；
二、重性精神疾病的筛查管理和目标人群
人群以15岁以上人群为估算病人对象， 估算率1%。
32
三、重性精神疾病患者的管理内容
年龄≥55岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 肥胖 缺乏体力活动
左心室肥厚 颈动脉内膜 增厚 ，斑块 肾功能受损
临床疾病
脑血管病 心脏病 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病
12
三、高血压的筛查
1、目标人群 ①18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。 ②35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民，1次/年测 量血压，实行石家庄市首次门诊测血压制度，对第一次发现 SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的人群在去除可能引起血 压升高的因素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可 初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填 制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必 要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并记录。
神疾病管理项目培训
1
根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年
版）》，为了做好慢性病（高血压，2型糖尿病） 和重性精神疾病患者医疗卫生管理服务项目工作， 将慢性病（高血压、糖尿病）重性精神病管理纳 入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，由于 村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条 件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策， 指导村医疗卫生机构做好慢性病（高血压、糖尿 病）和重性精神病人群的管理防治工作，切实提 高慢性病（高血
30
重性精神疾病
31
一、重性精神疾病简述
1、诊断、评估。（略）
2、纳入管理的精神疾病：①精神分裂型精 神疾病；②分裂情感型精神疾病；③偏执 型精神障碍；④双向情感障碍型精神疾病；
二、重性精神疾病的筛查管理和目标人群
人群以15岁以上人群为估算病人对象， 估算率1%。
32
三、重性精神疾病患者的管理内容
年龄≥55岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 肥胖 缺乏体力活动
左心室肥厚 颈动脉内膜 增厚 ，斑块 肾功能受损
临床疾病
脑血管病 心脏病 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病
12
三、高血压的筛查
1、目标人群 ①18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。 ②35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民，1次/年测 量血压，实行石家庄市首次门诊测血压制度，对第一次发现 SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的人群在去除可能引起血 压升高的因素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可 初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填 制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必 要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并记录。
高血压糖尿病患者健康管理PPT课件
高血压筛查
5.高血压高危人群每半年至少测量 1 次 血压，将血压值记录到居民健康档案中, 并进行健康指导。
8
基本公共卫生服务项目
高血压高危人群定义：
具备以下条件之一者， ①收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg； ②超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女
15
基本公共卫生服务项目
体检
高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检 查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、 空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动 能力的一般检查。
有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、 血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜 血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年 患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的
患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊
情况。
14
基本公共卫生服务项目
随访内容
7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与 患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随 访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立 即就诊。
所有随访结果记录到“高血压患者随访服务记 录表”中。
10
基本公共卫生服务项目
随访
对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次 面对面的随访。
11
评估是否存在危急症状，如出现 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压 ≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、 恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋 不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于 正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他 疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊 者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
高血压糖尿病老年人慢病管理ppt课件
一是作为领导干部一定要树立正确的 权力观 和科学 的发展 观，权 力必须 为职工 群众谋 利益， 绝不能 为个人 或少数 人谋取 私利
（三）随访表填写说明
① 随访表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健 康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。 更新患者的信息，基层医疗机构可以根据当地的情况建立随访 患者信息登记薄，以及时记录患者的信息。各区县可以在随访 表中添加随访服务对象签字一栏，以佐证随访的真实性。
一是作为领导干部一定要树立正确的 权力观 和科学 的发展 观，权 力必须 为职工 群众谋 利益， 绝不能 为个人 或少数 人谋取 私利
一是作为领导干部一定要树立正确的 权力观 和科学 的发展 观，权 力必须 为职工 群众谋 利益， 绝不能 为个人 或少数 人谋取 私利
2. 随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访 （按每季度随访1次进行考核，要求是面对面的随访，在4 次期间开展的随访可以是电话随访，但必须保证四次面对 面的随访，如果患者本季度随访时外出，但能电话联系上 本人，也要作随访记录，待其回来后再补充做面对面的随 访，完善相关的记录表）。
一是作为领导干部一定要树立正确的 权力观 和科学 的发展 观，权 力必须 为职工 群众谋 利益， 绝不能 为个人 或少数 人谋取 私利
⑧运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分 钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的 目标。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续30-60分钟即可，可 根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定， 如果患者的运动量达到每日推荐量，横线下填写当前的运动量即 可，如果运动量不足，要求填写推荐的最小频率与时间，如每周5 次，每次30-60分钟，要根据运动方式来推荐量，并且要循序渐进 。
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12
疾病负担重
13 13
高血压控制现状
中美两国人群高血压知晓率、治疗率和 控制率比较（％）
美国
中国
1976－1980 1988－1991
1991
2002
知晓率
51
73
27
30
治疗率
31
55
12
24
控制率
10
29
3
6
14
糖尿病防控现状
基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动 机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优 势互补的作用。
慢病规范化管理
湖南省疾控中心慢病防治科 李光春
1
内容提要
基本概念 健康管理服务内容 服务流程 工作要求 评估指标
2
一、基本概念
（一）为何要对高血压、糖尿病进行管理
已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题 可防、可治，预防效果优于单纯治疗
3
据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死 亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠 心病呈明显上升趋势。
靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，
肾功能受损
（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；
并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围
血管病，视
网膜病变，糖尿病）；
18 18
低危层：高血压1级、无其他危险因素者。 中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。 高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或 兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危 险因素者。 很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损 害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。
16 16
（1）高血压分级
按表1血压水平的定义和分类标准进行诊 断分级。表1 血压水平的定义和分类( )
类别
收缩压
正常血压
＜120
和
正常高值
120～139
或
高血压
≥140
或
1级高血压(轻度)
140～159
或
2级高血压(中度)
160～179
或
3级高血压(重度)
≥180
或
单纯收缩期高血压
≥140
和
舒张压 ＜80
糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿 病患者平均期望寿命损失14.4年。
15
（二）高血压、糖尿病诊断标准
1.高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下， 经过至少3次不同日全国血活压动开测始 量，均达到收缩压 ≥140和（或）舒张压≥90。 根据病因明确与否，高血压可分为原发性高 血压和继发性高血压。
6
高血压患病率持续增长
20
现患率 标化现患率
17.65
15
13.58
12.3
9.4
10
7.73 7.5
5.11
5
0 1959 1979 1991 2002
四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
7
湖南省人群高血压流行趋势
标化后,高血压患病率10年上升了73%，其中 城市上升了90.4%，农村上升了55.5%。
18
16
14
标
12
化
10
率
（
8
）
6
4
1991 2001
%
2
0 城市
农村
8
2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别 达到6.1%、3.7%和1.8%，估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受 损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比， 仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。预计到2025年，我国糖 尿病患者将会达6000余万。
9
高血压的危害
高血压导致心脑血管疾病的相对危险高 达3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病 归因于高血压，我国脑卒Байду номын сангаас发生危险的40%～ 50%归因于高血压。
10 10
糖尿病的危害
11
危害特点:一是患病率高,二是并发症发生 率高,三是心理障碍，四是沉重的社会经济代 价 。据2001年我国30个省市大医院住院的糖尿 病患者调查发现：73% 糖尿病患者患有一种以 上的并发症，其中 60% 患者合并高血压及心脑 血管病变，1/3 合并糖尿病肾病，1/3 合并眼 病。造成严重失能，使存活者的生命质量大大 降低。
4
全世界每年300万人死于糖尿病。 美国近几十年来，糖尿病死亡一直 处于死因顺位的第七位。
5
中国慢病现患情况
高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿； 估计糖尿病患者2300多万； 心梗患者200万,年新发50万； 脑卒中患者700万,年新发200万； 我国每年癌症发病200万，死亡150万。
19 19
表2 高血压危险分层
血压（）
其他危险因素和病史
1级 140～159或
90～99
2级 160～179或
100～109
Ⅰ无其他危险因素 Ⅱ1～2个危险因素 Ⅲ ≥3个危险因素或
靶器官损害或糖尿病 Ⅳ 并存临床情况
低危 中危 高危
很高危
中危 中危 高危
很高危
3级 ≥180或
≥110
高危 很高危 很高危
80～89 ≥90
90～99 l00～109
≥110 ＜90
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期 高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
17 17
（2）高血压分层
分层依据：
血压分级：1、2、3级；
危险因素：年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血
管病家族史、
肥胖、缺乏体力活动、C－反应蛋白；
很高危
20 20
2.糖尿病诊断标准
中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用 （1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血 浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（）2小时血糖值 来进行判定。 如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖 尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1可诊断为 糖尿病。 如果空腹血浆葡萄糖（）水平≥7.0，或者口服葡萄糖耐量 试验（）中2小时血糖（）水平≥11.1也可诊断为糖尿病。
22
（三）高血压、糖尿病防控重在三级预防
一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害 因素；
全国活动开始
二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官 损害； 三级预防：防止发生病芬残兰 ，促进康复。
21
2.糖尿病诊断标准
血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损 （）期。以空腹血糖水平进行判断时，空腹血浆葡萄 糖≥6.1～＜7.0为空腹血糖受损（）；以后2小时血糖 水平进行判断时，负荷后2小时血浆葡萄糖≥7.8～＜ 11.1为糖耐量受损（）。
空腹血浆葡萄糖＜6.1且糖负荷后2小时血浆葡萄糖＜ 7.8则可视为正常者。
疾病负担重
13 13
高血压控制现状
中美两国人群高血压知晓率、治疗率和 控制率比较（％）
美国
中国
1976－1980 1988－1991
1991
2002
知晓率
51
73
27
30
治疗率
31
55
12
24
控制率
10
29
3
6
14
糖尿病防控现状
基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动 机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优 势互补的作用。
慢病规范化管理
湖南省疾控中心慢病防治科 李光春
1
内容提要
基本概念 健康管理服务内容 服务流程 工作要求 评估指标
2
一、基本概念
（一）为何要对高血压、糖尿病进行管理
已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题 可防、可治，预防效果优于单纯治疗
3
据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死 亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠 心病呈明显上升趋势。
靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，
肾功能受损
（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；
并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围
血管病，视
网膜病变，糖尿病）；
18 18
低危层：高血压1级、无其他危险因素者。 中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。 高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或 兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危 险因素者。 很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损 害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。
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（1）高血压分级
按表1血压水平的定义和分类标准进行诊 断分级。表1 血压水平的定义和分类( )
类别
收缩压
正常血压
＜120
和
正常高值
120～139
或
高血压
≥140
或
1级高血压(轻度)
140～159
或
2级高血压(中度)
160～179
或
3级高血压(重度)
≥180
或
单纯收缩期高血压
≥140
和
舒张压 ＜80
糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿 病患者平均期望寿命损失14.4年。
15
（二）高血压、糖尿病诊断标准
1.高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下， 经过至少3次不同日全国血活压动开测始 量，均达到收缩压 ≥140和（或）舒张压≥90。 根据病因明确与否，高血压可分为原发性高 血压和继发性高血压。
6
高血压患病率持续增长
20
现患率 标化现患率
17.65
15
13.58
12.3
9.4
10
7.73 7.5
5.11
5
0 1959 1979 1991 2002
四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
7
湖南省人群高血压流行趋势
标化后,高血压患病率10年上升了73%，其中 城市上升了90.4%，农村上升了55.5%。
18
16
14
标
12
化
10
率
（
8
）
6
4
1991 2001
%
2
0 城市
农村
8
2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别 达到6.1%、3.7%和1.8%，估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受 损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比， 仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。预计到2025年，我国糖 尿病患者将会达6000余万。
9
高血压的危害
高血压导致心脑血管疾病的相对危险高 达3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病 归因于高血压，我国脑卒Байду номын сангаас发生危险的40%～ 50%归因于高血压。
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糖尿病的危害
11
危害特点:一是患病率高,二是并发症发生 率高,三是心理障碍，四是沉重的社会经济代 价 。据2001年我国30个省市大医院住院的糖尿 病患者调查发现：73% 糖尿病患者患有一种以 上的并发症，其中 60% 患者合并高血压及心脑 血管病变，1/3 合并糖尿病肾病，1/3 合并眼 病。造成严重失能，使存活者的生命质量大大 降低。
4
全世界每年300万人死于糖尿病。 美国近几十年来，糖尿病死亡一直 处于死因顺位的第七位。
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中国慢病现患情况
高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿； 估计糖尿病患者2300多万； 心梗患者200万,年新发50万； 脑卒中患者700万,年新发200万； 我国每年癌症发病200万，死亡150万。
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表2 高血压危险分层
血压（）
其他危险因素和病史
1级 140～159或
90～99
2级 160～179或
100～109
Ⅰ无其他危险因素 Ⅱ1～2个危险因素 Ⅲ ≥3个危险因素或
靶器官损害或糖尿病 Ⅳ 并存临床情况
低危 中危 高危
很高危
中危 中危 高危
很高危
3级 ≥180或
≥110
高危 很高危 很高危
80～89 ≥90
90～99 l00～109
≥110 ＜90
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期 高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
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（2）高血压分层
分层依据：
血压分级：1、2、3级；
危险因素：年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血
管病家族史、
肥胖、缺乏体力活动、C－反应蛋白；
很高危
20 20
2.糖尿病诊断标准
中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用 （1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血 浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（）2小时血糖值 来进行判定。 如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖 尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1可诊断为 糖尿病。 如果空腹血浆葡萄糖（）水平≥7.0，或者口服葡萄糖耐量 试验（）中2小时血糖（）水平≥11.1也可诊断为糖尿病。
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（三）高血压、糖尿病防控重在三级预防
一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害 因素；
全国活动开始
二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官 损害； 三级预防：防止发生病芬残兰 ，促进康复。
21
2.糖尿病诊断标准
血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损 （）期。以空腹血糖水平进行判断时，空腹血浆葡萄 糖≥6.1～＜7.0为空腹血糖受损（）；以后2小时血糖 水平进行判断时，负荷后2小时血浆葡萄糖≥7.8～＜ 11.1为糖耐量受损（）。
空腹血浆葡萄糖＜6.1且糖负荷后2小时血浆葡萄糖＜ 7.8则可视为正常者。