台湾医院内部多部门协作的TW- DRGs付费模式
DRG在台湾医疗支付改革中的应用
1
台湾全民健康保险自1995年3月开办后…..
• 論量计酬(1995) • 小总额制
– 牙医总额控费(1998) – 中医总额控费(2000) – 基层医疗院所总额控费(2001)
• 論质计酬(2002) • 医院总额(2002) • 卓越计划(2004) • 2006年推行DRG支付制度
• 行政管理系统 1.信息系统的辅助 2.作业流程的检讨 3.质量指针的监测 4.疾病编码的质量 5.申报资料的分析
20
深入了解健保署DRGs案件审查重点
• 入院或主手术(处置)必要性 • 诊断与处置之适当性 • 诊断与处置编码之正确性 • 住院范围相关费用之转移 • 超过上限临界值(Outlier)案件医疗费用之适
门
第2步：迫使医院实施更规
诊
范化医疗行为
第3步：资源移转
分级医疗 分级转诊 提高经济性就诊障碍
20XX年的分配会变成如何?
认识拥有４个台湾第一的 高雄医学大学
台湾第一所私立医学院 台湾第一所私立医学院创设附属医院 南台湾第一大的医学教育与医疗体系 台湾第一：政府委托经营医院数量 最多医疗体系
36
护理
病患照护
医事单位 健保制度
14
健康保险支付（控费）方式对医院运营的影响
——支付方式对医疗行为及管理的影响
高
健保基金管理难度及风险
医院管理难度及 风险
医疗行为（过度/ 不足）
低
论量计酬 （按服务项 目付费）
论病例计酬 （按单病种
付费）
按服务单元 付费
总额预付
按DRG病种 付费
论人计酬 按人头付费
论期间 依特定期间支付 减少医疗服务 有效降低医疗 服务项目减少、荷兰
分论坛一 3 张碧玉 台湾医院内部多部门协作的TW- DRGs付费模式
4.藉由個案管理師 加強介入管理
發展前景
27
(個案占率)
28
以创造盈余和绩效
摘錄自鍾飲文院長；就任演講稿20150801
business, strategy, and finance acumen
-- Susan Colantuono
营运模式，策略执行和财务成效
因為要永續經營所以要有营运模式
7
藉由绩效管理引导策略执行
• If You Can’t Measure It, You Can’t Manage It – 效能(effectiveness)/成本效益→目標的達成程度→目的 – 效率(efficiency)/生產力→投入轉換成產出的過程→手段 • 資源分配要導入創新→BCG-like Matrix Model – 1.建立营运模式 – 2.設置執行策略 – 3.進行成效評估
服務 教學 研究
高雄醫學大學附設中和紀念醫院
Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital
台湾医院内部多部门协作的TW- DRGs付费模式
行政管理中心绩效室 张碧玉主任
張碧玉
学历:
•高雄医学大学公共卫生学研究所 医管组硕士
现任：
▲高雄医学大学附设中和纪念医院行政管理中心绩效室 主任 高雄医学大学医院发展研究中心绩效组组长 中央医管顾问公司 副主任 中华民国地区医院协会 主任秘书 高屏私立地区医院协会 主任秘书
2016高医疗体系
-- 黃尚志副院長 2016
3
高医成长里程碑
1957年(60床)
1970年(300床)
1977年(400床)
1986年(1,200床)
DRGs(医保支付方式介绍)
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
精品课件
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
精品课件
单病种管理
1、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、 病理科、手术室、计算机室、物价科等
–整理相关收费模板
2、奖惩制度细则在执行的同时下发
精品课件
单病种记账单
姓名
年龄
病历号
编号
诊断名称
√
1 单眼白内障类手术
2 单 眼 白 内 障 类 手 术 +单 眼 人 工 晶 体 植 入 术 3 单 眼 白 内 障 类 手 术 +双 眼 人 工 晶 体 植 入 术 4 双眼白内障类手术 5 双 眼 白 内 障 类 手 术 +单 眼 人 工 晶 体 植 入 术 6 双 眼 白 内 障 类 手 术 +双 眼 人 工 晶 体 植 入 术
3 2 拇 外 翻 （ 单 足 软 组 织 手 术 + 单 精足 骨品手 课术 ）件
备注
科别
定额（元） 1944.00 3714.00 6431.00 3714.00 4661.00 6431.00 4791.00 4791.00 8674.00 8028.00 4828.00 5914.00 3100.00 3875.00 3875.00 4814.00 4814.00 4814.00 4814.00 5250.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4626.00 3521.00 6094.00 4626.00 5564.00
郑贵真-台湾DRGs的应用20181220(书面)
台湾DRGs的应用及經驗分享郑贵真博士山东省医师协会20181220郑贵真博士现职：.台湾病历资讯管理学会名誉理事长.卫生福利部彰化医院顾问.社团法人安泰医院顾问.广州中医药大学台湾校友会理事.台湾长期照护管理学会理事.台湾健康促进暨照护学会理事.台湾健康资讯管理学会理事郑贵真博士学历：.中正大学资讯管理研究所博士班.福建中医药大学中医学系本科生.广州中医药大学中医针灸推拿学院博士.中正大学资讯管理研究所硕士.中台科技大学护理系学士郑贵真博士⏹经历：⏹台湾病历资讯管理学会理事长（2015.4.18-2018.4.14）⏹台湾病历资讯管理学会常务理事（1998.4.18-2015.4.17）⏹嘉义吴凤科技大学长期照护系系主任（2015.10.1-2017.7.31）⏹嘉义吴凤科技大学幼儿保育系兼任助理教授（2005.9.1-2015.9.30）⏹高雄辅英科技大学健康产业管理系兼任助理教授（2018.2-2018.7）⏹嘉义圣马尔定医院健保申保组组长（1989.4.1-2014.4.10）⏹林口长庚医学中心医技部技术员（1980.11.10-1989.2.28）⏹国民健康署癌症登记种子师资（1998.7.1-2006.7.31）⏹台湾癌症登记学会常务理事&理事（2006.11.27-2015.10.30）大綱⏹台湾DRGs支付制度⏹台灣DRGs的应用支付制度疾病分类医疗资讯管理医疗品质管理⏹DRGs的实例分享台湾DRGs支付制度医疗费用管控？医疗品质管控？什么是DRGs支付制度？诊断关联群(DRG；Diagnosis Related Groups)支付制度是以住院病患的诊断、手术或处置、年龄、性别、有无合并症或并发症及出院状况等条件，分成不同的群组，同时依各群组医疗资源使用的情形，于事前订定各群组的包裹支付点数。
台湾DRGs的目的DRGs希望能利用财务诱因，引导医疗服务提供者：⏹发展临床路径⏹加强管理机制⏹提升医疗照护品质及效率中国DRGs改革目标⏹控制不合理医药费用，优化医疗服务价格结构⏹驱动成本核算发展，提高医院精细化管理⏹利用DRG支付制度优势，实现医改的其他目标⏹妥善面对非预期结果，加强政策调控与监管⏹资料来源：中國北京DRG收付費大會-国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任、中国卫生经济学会副会长⏹兼秘书长张振忠发言2017/9/14DRGs的影响⏹DRG在协订的总额并不会因此增加或减少，在财务的考量介入其影响:人球：当医疗成本大于DRG的支付，复杂病人不得收治品质：为了利润可能节省成本，如减少检查或处置，而降低医疗品质。
台湾地区检验项目医保支付政策及启示
理投保单位及保险医疗服务机构对 保险 人 理 赔 产 生 争 议 的 案 件。此 外 ,也 设 立 了 医 疗 保 险 费 用 协 定 委 员 会 以 及 精 算 小 组 ,主 要 协 商 、分 配 医疗费用及精算保险费率。
法 》规 定 ,保 险 对 象 除 受 刑 人 、失 踪 1.2 支 付 制 度
和 药 物 的 给 付 项 目 及 支 付 标 准 ,保 险 人 需 要 先 办 理 医 疗 科 技 评 估 ,并
行 政 当 局 和 被 保 险 人 三 方 承 担 。 其 微 观 管 控 上 ,逐 渐 趋 向 于 提 升 医 疗
主管机构是卫生福利部下设的健保 服务效 率 与 品 质 的 政 策 改 革 方 向
(如 论 病 计 酬 、住 院 诊 断 关 联 群 (Tw-DRGs)支 付 、论 质 计 酬 等 ), 并在平常医疗管理工作中 加 强 医 疗 费 用 审 查 ,依 据 医 疗 费 用 发 生 状 况 ,启 动 专 案 审 查 及 稽 核 等 。 [2] 2004 年 7 月 ,台 湾 地 区 引 入 了 RBRVS 制 度 (Resource—BasedRelativeValueScales,以 资 源 为 基 础 的 相 对 值 表 ),希 望 能 借 此 反 映 医 疗 服 务 成 本 投 入 量 ,构 建 公 平 支 付 体 系。相对点 数 主 要 反 映 各 项 服 务 成 本 量 ,医 疗 资 源 耗 用 愈 多 的 项 目 ,其 设 定 的 相 对 点 数 也 就 愈 高 , 而点数的合理性也会依各 界 建 议 不 定 期 协 商 调 整 。 [3]
Abstract Thepaperintroducedthesystem,paymentpolicyandpaymentmechanismofMedicarepaymentsystem inNationalHealthInsuranceSysteminTaiwan.TheMedicarepaymentpolicyoflaboratoryitemswasanalyzedfromthe aspectsofpaymentprinciple,systemstandard,paymentrange,formationmechanism,etc.Theenlightenmentincluded thesustainablelegislativesecuritysystem,scientificpaymenttoimprovetheperformanceofmedicalservices,buildinga technicalevaluationsystemtoassistdecision-making,delicacymanagementtoensurethebenefitofspecialpopulation.
第二章Tw-DRGs分类架构及原则
第二章Tw-DRGs分類架構及原則一、Tw-DRG之診斷及處置代碼，以ICD-9-CM 2001年版為基礎。
二、名詞定義(一)主診斷(Principal Diagnosis)：經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療主要原因，引起病人此次住院醫療之多重診斷，得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷，住院中產生之併發症或住院中管理不當產生之危害不得為主要診斷。
(二)開刀房手術或處置(Operating Room Procedure)：依附表9.1.2所列項目認定。
(三)合併症或併發症(Comorbidity & Complication) 之認定條件如附表9.1.4。
三、除PRE MDC 外，MDC1至MDC24之各Tw-DRG，其主診斷須為該Tw-DRG所屬MDC主診斷範圍，如附表9.1.3四、T w-DRG之編審依序，以PRE MDC優先，其次為MDC24，再次為MDC1-MDC23，惟PRE MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項，若同時符合MDC1至MDC24之Tw-DRG條件者，得以權重高者認定。
五、在同一MDC中Tw-DRG之認定順序：(一)外科系Tw-DRG1.有OR PROCEDURE，且OR PROCEDURE與主診斷相關之Tw-DRG。
2.有OR PROCEDURE，但OR PROCEDURE與主診斷不相關之Tw-DRG。
3.其他。
(二)內科系Tw-DRG。
(三)前述(一)各點及(二)中，複合條件者較其中單一或部分條件者優先；其他若出現符合二個以上Tw-DRG條件者，Tw-DRG編審結果得以權重高者申報，若其中任一項無權重者，以該個案點數除以全國平均點數，所得值大於等於其他Tw-DRG權重者，歸類於無權重之Tw-DRG，若屬二個以上無權重DRG者依附表9.1.11流程圖順序認定，核實申報費用；所得值小於其他Tw-DRG權重者，歸類於該有權重之Tw-DRG。
浅谈美国的DRG给付制度
2009年从今年九月开始，台湾的住院健保给付即将进入DRG时代。
虽然DRG只是全民健保局多种给付制度当中的一种，而且也将与其他住院医疗的现行给付制度(如医院总额支付制度)结合实施，这项新制度势必对住院医疗服务产生一定程度的冲击，对医院与病人都将有不小的影响。
台湾所使用的台湾版DRG(Tw-DRG制度)是以美国的DRG为基础，再加以本土化而来的。
我还没有机会去了解Tw-DRG的内容，不过倒是可以稍微谈谈美国DRG的由来、定价方式与影响。
DRG的基本概念—事前订定的支付制度「诊断相关群」(Diagnosis Related Groups, DRGs)支付制度是Medicare在1983年开始实施的一种事前订定的给付制度(prospective payment system, PPS)，在当时这是一种相当具有革命性的新支付方式。
所谓「事前订定」，是指费用支付者(此处是指Medicare)对于某类的住院服务，将会依照在实际服务之前就订好的金额去给付。
在这之前，Medicare是采用事后根据成本的给付方式(retrospective cost-based payment)，这种方式基本上Medicare会先依照每项医疗服务的暂付价格，乘以医院的服务量，定期支付各医院一笔暂付额。
每家医院在年度结束后，向主办Medicare 的Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)缴交一份详细的医院成本报表。
CMS会去审核各家医院所提供的成本报表是否合理，如果通过审核，CMS便会根据各医院当年度的实际成本，并考虑一定比例的利润去决定每一家医院服务的实际价格，若某家医院最终的服务价格高于其暂付价，CMS会弥补不足的金额给该医院；如果某家医院最后价格低于其暂付价，CMS再向医院追回其多付的金额。
另外，在1983年以前，Medicare也会补助或支付医院大部分硬件费用(capital payment，金额大概略少于医院的资本投资贷款利息与硬件折旧费)，以及支付给教学医院训练住院医师的费用。
TWDRG简介与病历书写
MDC 5、8、12、13、14 (循環、骨骼肌肉、妊娠生產、男性 及女性生殖)
18.00%
46.60%
10.97%
第3年 (暫定)
MDC 2、3、6、7、9、10 (眼、耳鼻喉、消化、肝膽胰臟、骨 骼肌肉、內分泌)
14.30%
60.90%
10.26%
第4年 (暫定)
MDC PRE、4、11、17、23、24呼 吸系統、腎尿道、骨髓、影響健康狀
1.主要診斷選取及ICD-9-CM編碼要正確，方能歸 到適當DRGs，及得到適當的給付。
TW-DRG簡介與病歷書寫
陳紫玲
相關資料
何謂DRGREMD 1017項DRG(3.2版)
界定在
住院 案件
C
DRG 分類系統
MDC
(Major Diagnostic Categories)
DRG1 RW1 ✓周延互斥
Relative Weight
DRG2 RW2 DRG3
器官手術
骨折性質 (開收性及閉鎖性骨折)
7 14 髖及股骨手術、足部手術'、手或腕手術
骨折性質(上下肢無顯著差 異)
8
16 下肢及肱骨手術
骨折性質+部位(肩、上肢) 2 6 主要肩肘關節手術、其他肩肘或上肢手術
安胎(切帳申報) 多胞胎(新生兒處理費另計)
9
9 自然產、剖腹產
總計
57 107
8
Tw-DRGs案件專業審查重點
現行 再分 DRG 類碼
重點項目
數數
單/雙側
7
18
水晶體手術、股及腹股溝疝氣手術 、疝氣手 術 乳房原位癌全切除術
多條血管數
5
11
多学科协作(MDT)与DRGS
缩短候诊时间 提高诊治水平 降低医疗费用
结直肠肿瘤疾病会诊中心 脑转移癌疾病会诊中心 肺癌疾病会诊中心
肠病疾病会诊中心 ……
病房单科会诊1100余次/周 院级多科会诊20余次/周
多科会诊彰显综合优势
2015年全院会诊完成情况 单科会诊55673人次 多科会诊达936人次 外院会诊430人次 急会诊1050人次 抗生素会诊178人次
*CMI（Case Mix Index）：病例组合指数，体现疾病疑难程度 * DRGs（Diagnosis-related groups）：诊断相关组群
引入MDT进行DRGs中低风险死亡病例分析
死亡病历是一本医疗的教科书，饱含着医疗活动的经验与教训 某些死亡不可避免，但低风险死亡不应接受 组成多学科专家组，对低/中低风险死亡病例逐一点评、分析 主管医师、多学科专家组、管理人员、病案室共同探讨，促进改进
多学科协作（MDT）与DRGS
提纲
一 • 多学科协作（MDT）的模式 二 • DRGs的涵义 三 • DRGs付费下的MDT 四 • 医保与DRGs和MDT
一 多学科协作（MDT）的模式
多学科协作（MDT）的模式
MDT（Multi-Disciplinary Team） 诊疗模式多学科协作：是指由多学科专家共同讨
1.3
1.2
1.16
1.1
1
0.95
0.9
0.8
0.86
0.7
2012年
费用消耗指数
1.16 0.97
0.87
2013年
时间消耗指数
1.182014年
1.21
0.96
全市均
值线
0.89
2015年
*费用消耗指数：体现同类疾病治疗费用效率，全市平均值为1，指数越小费用效率越高 *时间消耗指数：体现同类疾病治疗时间效率，全市平均值为1,指数越小时间效率越高 *CMI（Case MIX Index）:病例组合指数，反应技术难度
Tw-DRGs分类架构及原则A(简体版)
爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新
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Tw-DRGs导入背景
• 期待解决全民健保支付制度所遭遇困境
– Free- for- service Case payment ; DRGs
• 促使医疗提供者提升医疗资源使用效能，避免不必 要之投资，降低医疗成本
• 促使医疗提供者调整经营策略，改善病人照护流程 以提高质量与疗效
✓疾病编审人员
✓疾病编审人员
爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新
数据源:健保局医审组
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疾病分类编码之重要性
疾病分类编码正确性为推动DRG支付制 度之重要关键 医师充分了解，住院病患之疾病分类编 码与提供医疗服务之一致性
爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新
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参考数据
• Tw-DRGs支付制度4.0版规划说明(中央健康保险署台北 业务组)
• 编审依序以Pre-MDC为优先 • 临床处置类似及资源耗用相近 变异性小为优先实施 • 出现符合二个以上Tw-DRG条件者，编审结果可以权重
高者申报
爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新
15
Tw-DRGs支付方式(4.0版)
50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0%
0.0%
创新暂缓实施项目暂缓实施原因年申报配合事新生儿与其他源于周产期病态之新生儿新生儿依附申报申报数据不完整辅导医院确实填报医令切帐前笔资料字段多重外伤项疾病或处置码不够完整新增虚拟医令填报个案外伤严重度妊娠生产与褥期中与迫切流产相安胎日数长短不一医疗费用变异性大依现行申报规定办理神经系统之疾病疾患与中风多发性硬化症相关项缺少判断中风严数医疗费用变异性大于分类表中增列虚拟诊断码暂缓实施项目共计项爱心
DRG相关分类及支付模式
DRG相关分类及支付模式DRG（Diagnosis-Related Group）是指诊断相关分组，是一种按照医疗服务的病情诊断和治疗方式将医疗服务进行分类的方法。
DRG将医疗服务根据病人所患病情归入不同的分组，为医疗服务提供财务管理和政策支持。
在DRG系统下，每个病人的医疗服务都被归类到一个特定的DRG分组中，这样医院就可以根据病人被分配到的DRG组别来确定医疗服务的报酬。
DRG系统的实施，促使各种疾病的医疗服务发展为由疾病所决定的医疗服务包，而不再是由服务的提供者所决定的。
DRG对医疗服务的分类有利于促进医院的医疗服务标准化和提高医疗服务效率。
同时，DRG也可以帮助医院更好地控制医疗成本，提高医疗服务的质量。
在DRG系统中，各种病情按照疾病的分类标准被划分到不同的DRG组别中，每个DRG组别都对应着一种疾病或治疗方式。
医院提供的医疗服务根据病人被划分到的DRG组别来确定对医院的报酬。
在DRG系统下，医院可以根据医疗服务的实际情况来确定是否需要提供更多的医疗服务，以及如何更好地使用有限的资源提供医疗服务。
在DRG系统中，医疗服务的分类和报酬一般遵循以下分类及支付模式：1.DRG分类：DRG系统将各种病情按照疾病的分类标准进行划分，根据不同的病情和治疗方式将医疗服务分为不同的DRG组别。
每个DRG组别对应着一种特定的疾病或治疗方式，医疗服务根据病人被划分到的DRG组别来确定报酬。
2.DRG支付模式：医院提供的医疗服务根据病人被划分到的DRG组别来确定对医院的报酬。
医院提供医疗服务的报酬是根据DRG组别的平均医疗服务成本以及一定比例的拨款来确定的。
医院提供的医疗服务的质量和效率会影响医院所能获得的报酬。
3.DRG调整：DRG系统对医疗服务的分类和报酬规定了一定的调整机制，以确保医院可以公平地获得医疗服务的报酬。
DRG调整包括对医疗服务的质量、效率等方面进行评价，以确定医院是否符合DRG系统的要求，并根据医疗服务的实际情况进行调整。
Tw-DRGs介绍
(各DRG之91百分位值)
費用上限臨界點
核實申報
DRG支付定額 ＝相對權重(RW)×標準給付額(SPR) ×(1＋基本診療加成＋兒童加成+CMI加成 ＋山地離島醫院加成)
DRG支付定額+ 超過部分*0.8
= DRG支付點數
查詢路徑_1：.tw/下載檔案/全民健康保險住院診斷關聯群 /Tw-DRG分類表(967項公告)9.1-9.3（98.04.30更新） 查詢路徑_2: .tw/特約院所服務/費用申報與審核/Tw-DRGs申報 規定與審核(自9809費用月份起適用)
2
中央健康保險局台北分局
Tw-DRGs規劃依據與政策目的
3
中央健康保險局台北分局
Tw-DRGs支付之法源依據_1
健保法第47條：本保險每年度醫療給付費用總 額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範 圍，報請行政院核定。 健保法第49條：醫療費用協定委員會應於年度 開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫 療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給 付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定
中央健康保險局台北分局twdrgs中央健康保險局台北分局中央健康保險局台北分局twdrgs支付法源依據與政策目的twdrg申報點數計算範例如何配合醫院總額點值結算twdrgs導入後監測重點與配合事項部分負擔收取方式未來展望中央健康保險局台北分局twdrgs中央健康保險局台北分局twdrgs之政策目的中央健康保險局台北分局twdrgs設計原則實施前後總點數中平原則保障重症病患及減少醫院財務衝擊中央健康保險局台北分局藉由總額協商機制提供誘因年度93改善支付制度加強急重症rbrvsdrg2837094支付標準調整對醫療費用之rbrvsdrg等1704095支付標準調整對醫療費用之rbrvsdrg等0802197支付標準調整包括
【C-DRG】台湾推动DRG经验
DRGs相关定义
DRGs定义(1/10)
• DRGs诊断关联群(Diagnosis Related Groups)系一种 医保支付制度，是将医师诊断为同一类疾病、采取类 似治疗的疾病分在同一组，再依病人的年龄、性别、 有无合并症或并发症、出院状况等再细分组，并将同 分组的疾病组合依过去医界提供服务之数据为基础， 计算未来保险人应给付醫院之费用，此种支付方式又 称「包裹式给付」。
台湾推动DRGs的经验(6/11)
• 过去台湾健保给付各医疗院所之医疗费用是采用「论量计酬」 方式支付 • 论量计酬依医院提供之医疗服务项目逐项计费申报，每位医 生所开立医令不同 • 若医生开立不必要的医疗，造成医疗资源浪费，对于医疗提 供者缺乏节约资源的诱因，医保费负担是沉重的 • 实施DRGs使平均住院日数降低，护理人员照护病人数下降 • 住院的病人在急诊室等后时间变短，可尽早 到病房接受治 疗
資料來源：衛生署福利部中央健康保險署
8
Tw-DRG相对权重RW(4/10)
公式
• 各Tw-DRG RW=
代表意义：
•各DRG平均每人次住院申报点数 •全国平均每人次住院申报點數
反应各病例组合之资源耗用情形 计算基期 为反应医疗改变、医疗密集及医院型态等客观条件已 大幅改变，2017年适用之RW依前一年医疗服务点数计 算，并于次年适用。
中央健康保險署
病 例 组 合 指 标(2/10)
CMI
公式
n
(Case Mix Index)
某醫院CMI
RW Case
i i 1
i
Case
i 1
n
(所有個案RW總和) (所有個案數)
iLeabharlann 医院CMI值：反映各医院收治个案病情之复杂程度 每年依时间递延依序计算各医院全部住院案件之CMI值
DRG在台湾医疗支付改革中的应用
DRG在台湾医疗支付改革中的应用概述：随着人口老龄化和医疗技术的进步，医疗支出不断增加，成为国家财政的重要负担。
为了控制医疗费用和提高医疗质量，许多国家引入了DRG（Diagnosis-Related Groups，诊断相关分组）作为一种医疗支付方法。
本文将探讨DRG在台湾医疗支付改革中的应用情况，分析其对医疗服务的影响。
1. DRG的概念和原理DRG最初由美国医疗保险公司引入，其基本概念是将相似的病例归为同一组，并为每组病例设置一个固定的支付价格。
这种支付方式督促医院提供高效的医疗服务，同时减少了医疗服务的差异性和潜在的费用过高风险。
2. 台湾医疗支付改革的背景台湾的医疗系统长期以来以费用为导向，导致医疗资源配置不均衡和医院之间的竞争加剧。
为了改善这种情况，台湾政府于1995年启动了全民健康保险计划，同时引入了DRG作为医疗支付方式。
3. DRG在台湾的实施过程台湾的DRG实施过程经历了几个关键阶段。
首先是DRG的设计和试点阶段，政府与学界共同研究了不同病种的归类方式和支付价格，并在一些选定的医院进行了试点实施。
之后是扩大试点和全面推行阶段，政府逐渐将DRG应用范围扩大到全国范围，并通过政策引导和经济激励，促使医院主动采用DRG支付方式。
4. DRG的效果评估和影响分析DRG的应用对台湾医疗体系产生了明显的影响。
首先，DRG激励了医院优化医疗流程和提高效率，促进了医疗资源的合理配置。
其次，DRG使医疗服务的质量得到提升，通过明确的支付机制和绩效考核，医院更加注重患者的整体治疗效果和康复状况。
此外，DRG还促进了医院之间的合作与共享，通过建立多学科的团队协作和信息交流，提高了医疗服务的整体水平。
5. DRG在台湾医疗支付改革中的挑战和展望尽管DRG在台湾的应用取得了一定的成效，但仍面临一些挑战。
首先，DRG的定价和病种归类需要不断更新和调整，以适应医疗技术的不断进步和病种的多样化。
其次，患者对医疗费用的透明度和理解度不足，需要加强对患者的教育和沟通。
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病人權益 (equity)
經營效率 (cost)
让数字发现问题
KPI構面 醫療效率構面
醫療品質構面
KPI指標 1.CD區件數占率 2.申報比值 3.CMI值 4.住院天數
定義 CD區件數/總件數 支付點數/實際醫療點數 總疾病權重/住院人次 總住院人日/住院人次
每個利害關係人都有各自必須扮演的角色
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DRG支付定額+ 超過部分X0.8
D
重点在个案管理与资源利用的适当性
治療耗用的資源成本會直接影響醫院經營成效 使醫院有強烈的誘因去管控成本 費用解釋能力有限 重點在個案管理與資源利用的適當性
贏得每一個個案的利潤 可能會失去未來的利益
3个挑战
醫療品質 (quality)
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藉由绩效管理引导策略执行
• If You Can’t Measure It, You Can’t Manage It – 效能(effectiveness)/成本效益→目標的達成程度→目的 – 效率(efficiency)/生產力→投入轉換成產出的過程→手段 • 資源分配要導入創新→BCG-like Matrix Model – 1.建立营运模式 – 2.設置執行策略 – 3.進行成效評估
多部门协作下的TW- DRGs案件执行成效
平均值25% (閾值<25%)
平均值1.16 (閾值1.16)
绩效管理（回馈与评估）与医院运营之结合
建立即時性指標管理系統_3道防線
损益分析→KPI監測→PF獎勵
平均值1.19 (閾值>1.23)
平均值3.9 (閾值<3.9)
多部门协作的TW DRGs决战点
1. 臨床科科會：每月科會中報告統計分析及各區間損益分析，並進行C區、D區個案逐案討論。 2. 行政協調會議：Tw-DRGs執行小組每月不定期召開會議，檢討Tw-DRGs執行成效及疑義個案。 3. 首長會議：提案，陳報至首長會議討論決議。 4. 院務會議：公布Tw-DRGs案件執行成效、臨床路徑執行例數、KPI指標達成率。 5. 科經營晨會：檢討各科臨床路徑及KPI指標執行成效。
提供全人照護、培育優秀人才 成為民眾最信賴之醫學中心
4
提升经营管理绩效，奠定永续发展基石
强化营运管理，发展核心业务 以创造盈余和绩效
摘錄自鍾飲文院長；就任演講稿20150801
business, strategy, and finance acumen
-- Susan Colantuono
营运模式，策略执行和财务成效 因為要永續經營所以要有营运模式
2010.01.01
第一階段 25%
2014.07.01
第二階段 20%
2016.3 (暫緩實施中)
第三~五階段 55%
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结论_透过优化组合展现管理成效
經營貢獻 (損益率)
BCG-like Matrix Model
服務 教學 研究
高雄醫學大學附設中和紀念醫院
Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital
台湾医院内部多部门协作的TW- DRGs付费模式
張碧玉
学历:
•高雄医学大学公共卫生学研究所 医管组硕士
现任：
▲高雄医学大学附设中和纪念医院行政管理中心绩效室 主任
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整体策略_行云流水的效益
病人
（1）明確醫療動線 （2）減少無效等候
團隊
（1）精實作業流程 （2）促進團隊合作。
醫院
（1）維護醫療品質 （2）降低成本浪費。
建立适当的管理机制 經營貢獻 BCG-like Matrix Model
(損益率)
1.標竿學習
3.加強CEA分析
2.個案數多 優先標準化
4.重症患者會 集中在醫學中心
發展前景 (1個7 案占率)
介入管理机制并进行费用分析
急診臨床系統
急診待床→(1)留觀24 小時(2)14天內再入院
住院前管理系統
(1) 入院前的門診檢 驗檢查(2)手術及檢查
處置排程
以病人為中心 1.即早釐清是否為DRG個案 2.作業流程的標準化→臨床路徑 3.關鍵流程的即時分析→減少浪費
作業流程改善
(1)個管(2)護理(3) 醫事排檢
成效分析
(1)quality(2)equity (3)cost
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为何医院内部多部门协同合作困难度高？
流程不 對
優先順 序不同
權責不清
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整理数字，清理资料，持续改善，落实执行 _
作業流程改善
療效資料透明化
臨床路徑
即時監控機制
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精实作业流程_今办明出
1.提供預約明日出院勾選選項 2.查詢預計待出院許可名單 3.病情突發時取消其隔日的出院安排 4.AM8:00確認當日出院名單 5.AM 10:00前完成出院手續 6.AM 10:00前完成病床清理
为沟通提供数据依据→资料探勘分析原因 →PDCA→建立模组
4:30PM
8AM
8:30AM
9AM
10AM
11AM4PM
醫師
開立預約出院醫囑 (出院帶藥、診斷書、 出聯單
書記:預辦出
護理人員：先完成給藥及
護站3.理病情有變化院價時()退→藥取、消批 其隔日的出書院記：安護執理排行電出腦院作許業可作業
8
得到比較好的臨床效益 實際節省醫療成本
9
如何提升TW-DRGs管理成效
10
Tw-DRGs 支付制度
11
Tw-DRGs支付制度
費用下限臨界點
醫療費用>健保給付點數
費用上限臨界點
核實申報
定額申報
A
B
C
相對權重 x 標準給付額 x (1+基本診療 加成+兒童加成+CMI加成+山地離島醫 院加成)
出院 病人
辦理出院，病人至藥 局領藥及入出院服務 中心辦理出院手續
迎接新病患
離院/至出院準備中心( 未來)等待家屬(目前先 在“家屬會客室”等待家 屬)
簽床 中心
配床→通知入院→新病人報到
非第一刀當天住院當日手術
与关键利害关系人先沟通
1.維護醫療品質 2.控制醫療成本
運作模式
1.虧損(CD區)件數占率 2.比值 3.CMI值 4.住院天數
高雄医学大学医院发展研究中心绩效组组长 中央医管顾问公司 副主任 中华民国地区医院协会 主任秘书 高屏私立地区医院协会 主任秘书
2016高医疗体系
-- 黃尚志副院長 2016 3
高医成长里程碑
1957年(60床)1970年(300床) 1977年(400床) 1986年(1,200床)
2003年(1,668床)