尺骨冠突骨折的分型及治疗

尺骨冠突的解剖特点
尺骨冠突与尺骨鹰嘴构成尺骨半月切迹, 与肱骨滑车构成紧密匹配的屈戌关节。

尺骨冠突不仅是肱尺关节的主要组成部分, 而且也是肘关节内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点, 起阻止肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用, 是维持肘关节稳定的主要结构。

同时, 尺骨冠突内侧缘高度1/2 处是尺侧副韧带前束的附着部, 当冠突骨折时, 常合并该韧带损伤，尺侧副韧带前束是肘关节尺侧副韧带的主要结构, 在对抗肘外翻应力方面起主要作用, 如该韧带损伤, 将导致肘关节外翻不稳定。

对冠突软组织附着研究表明:Ⅰ型骨折区为冠突尖部, 并无关节囊附着;Ⅱ型骨折区为肘关节前方关节囊附着点;Ⅲ型骨折区为肘关节内侧副韧带前束及肱肌的附着点。

四柱理论：
将肘关节结构性稳定系统称为肘关节的稳定环, 并将其分为内、外、前、后四个柱。

内侧柱由肱骨内侧髁、冠突和尺侧副韧带组成, 外侧柱由肱骨外侧髁、桡骨头、外侧副韧带复合体组成, 前柱由冠突、前关节囊和肱肌组成, 后柱由尺骨鹰嘴、后关节囊和肱三头肌组成。

其中任何一柱的损伤都将导致肘关节的不稳定。

由此可见, 冠突既是前柱的主要组成部分, 又是内侧柱的主要组成部分, 冠突是前柱和内侧柱的重要组成部分, 当其损伤时, 将致肘关节前方和内侧不稳定。

因此, 在治疗尺骨冠突骨折时, 恢复或重建冠突的高度和形状, 以及
修补或重建尺侧副韧带前束, 显得非常重要，对维持肘关节的稳定起至关重要的作用。

O'Driscoll认为, 维持肱尺关节的稳定须具备三个条件: 完整的关节面、完整的内侧副韧带前束和桡侧副韧带复合体。

因此, 对冠突骨折的治疗应首先恢复骨性解剖结构, 其次应重视内侧副韧带的修复或重建, 以期获得一个有利于肘关节功能恢复的解剖学基础。

尺骨冠突骨折的损伤机制
肘关节主要为屈伸运动, 肘关节后脱位较其他方向脱位多见。

尺骨冠突骨折多在跌倒时伸肘、前臂旋后位手掌撑地, 外力沿前臂传导至肘部, 使尺骨被推向后方, 冠突撞击肱骨远端所致, 常合并尺侧副韧带撕裂。

尺骨冠突骨折和尺侧副韧带撕裂如处理不当或不及时, 极易引起习惯性脱位
=根据损伤机制分：
1 伸直型：跌倒时肘关节处于伸直位，位了维持关节的稳定，前方肱肌强力收缩，造成尺骨冠状突骨折，骨折多靠尖部且以外侧撕脱位主，骨块相对较小，可进入关节腔。

2 屈曲型：屈肘位跌倒手掌着地，力量上传，使冠状突撞击肱骨滑车引起骨折。

若力量作用于肘后，可使肱骨滑车撞击冠状突引起骨折。

骨块较大，常合并肘脱位或鹰嘴骨折。

采用肘前入路时, 注意适当向远侧游离穿过旋前圆肌深浅头的正中神经, 防止术中过度牵拉,
产生神经症状或损伤正中神经支配前臂屈肌及旋前圆肌的分支。

采用肘内侧入路时, 因尺神经横过内侧副韧带前束于尺的止点处, 故注意先游离尺神经并向前牵开。

内固定方法的选择:
骨折块较大、较完整者, 可选用螺钉或可吸收螺钉固定; 但不主张单钉固定。

骨折块较小者, 可选用克氏针加张力带及钢丝固定。

粉碎不严重的骨折, 可先将小的骨折块钻孔, 并用可吸收线贯穿固定, 之后以克氏针加张力带及钢丝固定。

对内固定不牢固病例, 术后可使用铰链石膏、支具或外固定架固定。

对于严重粉碎性骨折无法固定者, 可行骨片切除, 尺骨冠突重建。

Esser及Bopp 等利用桡骨头骨折块、Moritomo 利用尺骨鹰嘴重建尺骨冠突均取得满意疗效。

关节活动度根据Morrey 等[6]制定的肘关节功能评定标准(即疼痛30 分, 运动37 分, 正常生活12 分, 力量15分, 关节稳定程度6 分; 95~100 分为优, 80~94 分为良, 50~79 分为可, < 50 分为差) , 对肘关节功能进行评价。

肘关节功能恢复评定标准：优：肘关节屈伸受限10°以内，肘内翻5°以内；良：肘关节屈伸受限10°～20°，肘内翻6°～10°；尚可：肘关节屈伸受限21°～30° ,肘内翻受限11°～15°；差：肘关节屈伸受限＞30°，肘内翻＞15°
X线及临床评估，包括：患肢疼痛程度、肘关节活动范围、肘关节稳定性、肌力及患者最终满意度。

疼痛依次分为无、轻、中、重；肘关节活动范围分为优(>120°)、良(90°－120°)、中(60°－89°)、差(<60°)；
肘关节稳定性指在肘伸直位时与健侧对比，测量肘关节的内外翻角度，分为优(与健侧相同)、良(较健侧的内外翻活动度加大，<5°)、差(较健侧的内外翻活动度加大，>5°)；
肌力分为优(5级)、良(4级)、可(3级)、差(<3级)；满意度以患儿对治疗结果的主观判定为依据。

临床评估结果以百分制表示，包括：肘关节活动范围40分，疼痛30分，肌力20分，肘关节稳定性10分
尺骨冠状突骨折手术步骤实体照片
尺骨冠突骨折分型
根据尺骨冠突骨折线的位置、尺侧副韧带是否损伤、冠突受损程度及对肘关节稳定性的影响将尺骨冠突骨折分为四型
Ⅰ型：尺骨冠突尖部不超过冠突高度1/2 骨折为Ⅰ型(冠突高度指尺骨冠突尖到滑车切迹最低点的垂直距离) ,
如全部为单纯性尺骨冠突尖部骨折,对肘关节稳定性无影响。

Ⅱ型：尺骨冠突高度1/2 处骨折为Ⅱ型, 由于肘关节尺侧副韧带前束的止点位于冠突高度1/2 处的内侧缘[2], 故此型骨折常合并该韧带前束的损伤;
查体可见肘外翻应力试验均为阳性, 提示合并尺侧副韧带损伤，
Ⅲ型：尺骨冠突基底部骨折为Ⅲ型, 常伴肱尺关节半脱位或后脱位, 偶伴尺侧副韧带前束损伤;
肘关节伸屈活动时出现半脱位或后脱位
Ⅳ型：尺骨冠突严重粉碎性骨折伴肘关节不稳定, 需行冠突和尺侧副韧带前束重建为Ⅳ型。

Regan等将尺骨冠突骨折分为三型,
冠突骨折块< 10%冠突高度为Ⅰ型,认为无需切开复位内固定; < 50%冠突高度为Ⅱ型, 复位的肘关节有再次脱位的潜在危险; >50%冠突高度为Ⅲ型, 需行切开复位内固定以利肘关节前后稳定, 早期活动。

尺骨冠突骨折的诊断与治疗
临床上早期正确诊断和治疗尺骨冠突骨折伴(不伴)尺侧副韧带损伤非常重要。

患者跌倒时伸肘位手掌撑地, 肘关节疼痛、肿胀伴活动受限或肘关节伸直过程中有不稳定感, 关节间隙内侧压痛, 应考虑尺骨冠突骨折伴尺侧副韧带损伤。

常规肘关节正侧位X线片可了解骨折脱位情况, 但因侧位X线片冠突与桡骨头重叠,故对冠突骨折易漏诊。

经加摄肘关节斜位X 线片得到确诊。

因此, 我们认为对怀疑有冠突骨折的患者, 除摄肘关节正侧位X线片外, 应常规加摄斜位X线片。

对怀疑伴有尺侧副韧带损伤的患者, 应做肘外翻应力试验, 并与健侧比较, 一般均能确诊。

若试验仍不能确诊应进一步做关节造影、关节镜或MR 检查。

尺骨冠突骨折的治疗原则
Ⅰ型：研究表明, 当尺骨冠突骨折不超过冠突高度1/2时,伸屈肘关节不会出现肱尺关节半脱位或脱位, 对肘关节稳定性无影响。

因此, Ⅰ型冠突骨折, 只要骨折块无明显移位, 未突入关节间隙, 就可采用石膏外固定肘关节于功能位进行治疗, 否则宜行手术摘除碎骨片。

Ⅱ型：大体解剖发现, 尺侧副韧带前束止于尺骨冠突前内侧, 故当尺骨冠突骨折达到冠突高度1/2时, 必定损伤前束。

因此, Ⅱ型冠突骨折在治疗骨折的同时, 应注意尺侧副韧带的修复或重建。

Ⅱ型骨折: 对于无移位或轻度移位的稳定性骨折, 长臂石膏管型固定患肢于屈肘100°~110°位,同时前臂旋前, 3 周后行肘关节功能练习。

对于骨折块远端相连而近端向肘前移位的稳定性冠突骨折,可将肘关节固定于伸直位, 利用紧张的肱肌将骨折块复位。

此种复位方法只有当骨折块与远端完整的骨膜相连时才可使用，对于明显移位的Ⅱ型骨折, 尤其是伴肘关节不稳的ⅡB型骨折, 建议尽可能手术治疗
Ⅲ型：Ⅲ型冠突骨折, 由于影响肱尺关节稳定性, 均应手术治疗,同时探查尺侧副韧带损伤情况, 避免遗漏对尺侧副韧带损伤的治疗。

Ⅳ型：Ⅳ型冠突骨折, 由于冠突严重粉碎难以行复位内固定治疗, 故应取自体骨重建, 重建后的冠突高度至少达到原冠突高度1/2 以上, 并重建尺侧副韧带以稳定肘关节, 防止发生肘
关节内侧不稳定。

1、肘前侧入路。

适于粉碎性或非粉碎性的Ⅱ、Ⅲ型骨折, 尤其适于粉碎性骨折的固定。

前侧入路可更清楚显露骨折, 直视下复位、固定骨折。

3、肘内侧入路。

适于骨折块较大、较完整的非粉碎性骨折及Ⅳ型骨折。

对于骨折块过大的Ⅲ型骨折, 因神经血管原因及骨折线偏向尺骨背侧, 建议使用肘内侧入路。

单纯行冠突骨片摘除时,也可采用肘内侧入路。

3、肘外侧入路。

适于尺骨冠突骨折合并桡骨头或桡骨颈骨折, 需行内固定或桡骨头切除及冠突骨片摘除者。

肘外侧入路不适于单纯冠突骨折复位内固定。